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Parto 7 Gestione del travaglio di parto

Parto 7 Gestione del travaglio di parto. Ammissione delle pazienti in travaglio: Anamnesi. Patologie pre-esistenti alla gravidanza; Patologie relative alla gravidanza o comunque insorte nel corso della gravidanza; Allergia a farmaci;

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Parto 7 Gestione del travaglio di parto

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Presentation Transcript

  1. Parto 7Gestione del travaglio di parto

  2. Ammissione delle pazienti in travaglio:Anamnesi • Patologie pre-esistenti alla gravidanza; • Patologie relative alla gravidanza o comunque insorte nel corso della gravidanza; • Allergia a farmaci; • Presenza di fattori di rischio per la trasmissione di streptococco gruppo B (precedenti nati affetti, tamponi positivi) • Positività HbSAg, o altre infezioni croniche (HCV, HIV, herpes genitale) • Rischio di malattia tromboembolica • Eventuali terapie da eseguire durante il travaglio o nel post-partum

  3. Esame obiettivo • Manovre di Leopold • Esplorazione vaginale • Misurazione della pressione arteriosa e determinazione qualitativa della albuminuria • Rilevazione del battito cardiaco fetale e valutazione obiettiva delle contrazioni o • Cardiotogramma, di durata variabile in rapporto alle esigenze del caso

  4. Norme di buone educazione • Garantire riservatezza • Spiegare prima di fare • Bussare prima di entrare

  5. Manovre di Leopold ed esplorazione vaginale

  6. Da che lato è il dorso del feto? retto curvo

  7. Il dorso del feto è di solito sul lato retto

  8. Non in travaglio, membrane intatte Non in travaglio, membrane rotte In travaglio Dimissione Sala travaglio ricovero Triage delle pazienti a termine in probabile travaglio di parto

  9. Pazienti a termine non in travaglio con membrane rotte • Attesa • Limitare le visite ostetriche • CTG ogni 8-12 ore • Antibiotici dopo 18 ore • Induzione dopo 24-72 ore • Induzione immediata • meno infezioni, maggiore soddisfazione

  10. Gestione delle pazienti in travaglio • Alimentazione (leggera) consentita • Favorire cambiamento di posizione e la deambulazione • Il problema della posizione: conciliare comodità della paziente e controllo del feto • Controllo del benessere fetale • Visite ogni 2 ore se non altrimenti indicato

  11. Verificare la progressione regolare del travaglio • I travagli ‘protratti’ sono una fonte di rischio per madre e feto • Non esistono criteri assoluti per definire un travaglio prolungato • Se una paziente in periodo dilatante non presenta alcuna progressione dopo 2 ore (30-60 minuti in periodo espulsivo) è giustificato un intervento

  12. Active Management of Labor (AML) Partogram Early amniotomy Oxytocin

  13. EB Active Management of Labour (AML)Berghella et al: AJOG 2008 4 trials of AML involving 3676 women: (1) decreased duration of labor of about 50-100 minutes, mostly in the first stage (2) a reduction in prolonged (>12 hours) labor; (3) less maternal fever; (4) no significant effect on incidence of cesarean sections; (5) similar perinatal outcomes (6) similar maternal satisfaction

  14. La curva cervicometrica di Friedman 1.Fase latente Media 8 ore < 20 ore (para 0) < 14 ore (para +) 2.Fase attiva > 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +) 2 1

  15. Linea di attenzione OMS Linea di azione O’Driscoll

  16. Contemporary pattern of spontaneous labor: Consortium for safe labourZhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010

  17. Contemporary pattern of spontaneous labor: 95th centileZhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010

  18. Contemporary pattern of spontaneous laborZhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, In un travaglio ‘normale’ possono essere richieste oltre 6 ore per passare da 4 a 6 cm e oltre 3 per passare da 5 a 6 cm Decorso simile P0 e P1+ < 6 cm > 6 cm il travaglio accelera, maggiormente nelle para 1+ Maggiore tolleranza verso una lenta dilatazione < 6 cm potrebbe consentire una diminuzione dei TC

  19. Interventi per ‘aumentare’ il travaglio • Amniorexi • Ossitocina endovenosa

  20. Ipotalamo Talamo ottico Ipofisi GnRH

  21. Ossitocina • Prodotta dalla neuroipofisi • Interviene nel meccanismo delle contrazioni uterine e nella eiezione del late • Effetti principali: induce contrazioni delle cellule muscolari del miometrio (può indurre ipertono) • Effetti collaterali: ipotensione, tachicardia, ipertono uterino

  22. Somministrazione della ossitocina Soluzione: diluire 5 UI di Syntocinon in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o fisiologica Concentrazione del farmaco: 10 mUI/ml (1 ml = circa 20 gocce) Programmazione della pompa da infusione/gocciolatore: 1 mUI/min = 6 ml/h = 2 gocce/min 2 mUI/min = 12 ml/h = 4 gocce /min 4 mUI/min = 24 ml/h = 8 gocce/min 6 mUI/min = 36 ml/h = 12 gocce/min 8 mUI/min = 48 ml/h = 16 gocce/min 16 mUI/min = 96 ml/h = 32 gocce/min 32 mU/min = 192 ml/h = 64 gocce/min Massima dose consentita: 40 mUI/min = 240 ml/h = 80 gtt/min Aumentare ad intervalli di 30 minuti

  23. RCT of high dose (4.5 mUI/min) vs low dose (1.5 mUI/min) oxytocin for induction and augmentationMerril & Zlatnik: Obstet Gynecol 94:455, 199) Induzione: Minore durata del travaglio (2 h, p <.001) Nessuna altra differenza (TC, esito) Potenziamento contrazioni Minore durata del travaglio (1,3 h, p =0.03) Nessuna altra differenza (TC, esito)

  24. Oxytocin regimens from the Consortium of Safe LabourZhang et al: Obstet Gynecol 118:249, 2011 La somministrazione di ossitocina ad alta concentrazione riduce la durata del primo stadio senza influenzare il secondo stadio, il tasso di tagli cesarei e l’esito perinatale 2 mUI/ml: riduzione di 0,8 h (95% CI 0,5-1,1) 4 mUI/ml: riduzione di 1,3 h (95% CI 1-1,7)

  25. Somministrazione di ossitocina Schema standard: iniziare l’infusione a 4 mUI/minuto (24 ml/h o 8 gocce minuto). Se non viene ottenuta una dinamica adeguata, aumentare la somministrazione di 4 mUI/minuto ad intervalli non inferiori a 30 minuti, fino alla dose massima consentita. Segnare chiaramente sulla grafica il cambiamento di dosaggio Sospendere immediatamente l’ossitocina in caso di ipertono o segni di distress fetale

  26. 7 contrazioni in 15 minuti

  27. Doppio pacemaker uterino

  28. Classificazione attività contrattile uterina Normale: 7 contrazioni /15 min Ipercinesia: > 10 contrazioni/ 10 min ipertono: > 2 minuti 15 minuti

  29. Trattamento ipertono uterino: tachisistolia (> 10 contrazioni/10 min) sospendere ossitocina: ritodrina (Miolene) fiale da 50 mg: 2 fl in 500 ml da infondere a 48 ml/h (circa 20 gtt/min) da aumentare ogni 15-20 minuti controllando la frequenza cardiaca materna (sospendere se > 130/min); nitroglicerina(Venitrin o nitroglicerina) fiale da 5 mg/1,5 ml; 1 fiala in 50 ml (concentrazione 100 mcg/ml); 2 ml in bolo e in seguito se necessario 3 ml/ora.

  30. Celomaextraembrionario chorion amnios

  31. Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

  32. La borsa anteriore delle acque Borsa delle acque cervice

  33. Evoluzione del travaglio di parto DILATAZIONE CERVICALE CONTRAZIONI ROTTURA DELLE MEMBRANE 70% a dilatazione completa

  34. Amnio-hook (amnihook)

  35. Pro e contro della amniorexi in travaglio Pro: probabilmente abbrevia il travaglio forse riduce il tasso di TC Contro: possibili complicazioni (prolasso di cordone, compressione cordone, decelerazioni) fastidio da parte delle pazienti

  36. Conclusioni AML riduce la durata del travaglio (periodo dilatante) ma l’effetto è molto variabile Forse riduce il tasso di TC E’ ben accettato dalle pazienti quanto una condotta conservativa Atteggiamento conservativo < 6 cm di dilatazione (transizione travaglio attivo) Somministrazione di ossitocina ad alte dosi (4 mUI/min o 24 ml/h ogni 30 minuti)

  37. Quale durata massima dovrebbe avere il periodo espulsivo? • Classicamente, un periodo espulsivo > 2 ore deve essere valutato con attenzione • Nella visione attuale, non esiste in pratica un limite superiore oltre il quale si debba intervenire se si registrano progressi e le condizioni del feto e della madre sono buone

  38. PERIODO ESPULSIVO FASE PASSIVA Nessun premito FASE ATTIVA Premito

  39. Second stage of labourNICE, 2007 • Passive second stage of labour: • the finding of full dilatation of the cervix prior to or in the absence of involuntary expulsive contractions. • Onset of the active second stage of labour: • the baby is visible • expulsive contractions with a finding of full dilatation of the cervix • active maternal effort following confirmation of full dilatation of the cervix in the absence of expulsive contractions

  40. Sforzi espulsivi nel secondo stadio • Solo con la sensazione di premito • Se dilatazione completa senza premito, rivalutare dopo 1 ora • Coaching contro no coaching diminuzione della durata senza altri benefici • Peggiori risultati con posizione supina

  41. 14,00 15,00 16,00 17,00 18,00 19,00 20,00 21,00

  42. Limite superiore 2° stadio con epiduraleNICE, 2007

  43. 2° stadio protratto (distocia)RCOG, 2006 • Nessun progresso per: • Para 0 senza analgesia: 2 ore • Para 0 con analgesia: 3 ore • Para 1+ senza analgesia: 2 ore • Para 1+ con distocia: 1 ora

  44. Analgesia peridurale • Prolunga la durata del 2° stadio (non del primo)* • Aumenta la necessità di ossitocina* • Aumenta la probabilità di parti operativi (non tagli cesarei)* • La probabilità di parti operativi è diminuita se vengono ritardati gli sforzi espulsivi fino a che il premito è chiaramente avvertito** *Howell: Cochrane Library, issue 3, 2000 **Bloom: AJOG 2006; 194:10

  45. Periodo espulsivo protratto • Una volta riconosciuto che il periodo espulsivo si protrae eccessivamente, in termini generali o per arresto della progressione sono necessari controlli ravvicinati da parte di un ginecologo, ogni 15-30 minuti

  46. Un approccio ragionevole alla gestione del terzo stadio Ossitocina 10 UI i.m. al momento dell’espulsione del feto Clampaggio e sezione del cordone dopo 3-5 minuti Ingannare il tempo: verificare eventuali lacerazioni, eseguire anestesia locale Se il cordone si allunga, o compare sanguinamento, o sono passati > 15 minuti verificare con una trazione gentile del cordone se la placenta Mai trazioni eccessive sul cordone Dopo 20 minuti, massaggio del fondo (manovra di Credè) Dopo 30 minuti, prepararsi a un secondamento manuale

  47. Gestione del travaglio di parto • Cura nella ammissione delle pazienti in travaglio (anamnesi, diagnosi di travaglio) • Valutazione periodica del progresso del travaglio • Contenere la durata del travaglio se questo si prolunga è ragionevole • Un interventismo ‘spinto’ è in genere controproducente • Ogni travaglio è diverso e ha una durata diversa • Cura nella gestione del secondamento

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