A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban

1. A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban Hankó Balázs

2. Diabétesz mellitusz • Adiabétesz mellitusz összetett kórkép, melyet a szénhidrát-, zsír- és fehérje anyagcsere eltéréseivel társuló, krónikus hiperglikémia jellemez, és amelyet gyakran kísérnek specifikus mikrovaszkuláris szövődmények és makrovaszkuláris károsodások. • Az elétérések hátterében: • inzulin-elválasztás, • inzulinhatás • mindkettő hibája áll. • Hatásai hosszú távúak, különböző szervek károsodását, működészavarait okozzák: • mikrovaszkularis: retinopátia, nefropátia stb. • makrovaszkularis: hipertónia, ateroszklerozis stb. • egyéb: fekélyek, amputáció, rekurrens infekciók stb.

3. Diabétesz mellitusz csoportosítása • 1-es típusú diabétesz mellitusz: • fiatal korban hirtelen kialakuló, klasszikus tüneteket mutató forma • autóimmun folyamat • cukorbetegek 5-10%-a sorolható ide • 2-es típusú diabétesz mellitusz: • 35 év felett kialakuló, klasszikus tüneteket nem mutató • életmóddal, elhízással összefüggő kórforma • inzulinrezisztencia • cukorbetegek 90-95%- sorolható ide • Gesztációs diabétesz mellitusz (GDM): • terhesség alatt kezdődő, vagy a terhesség kapcsán felismert • Egyéb diabétesz mellitusz: • pankreatogén, hormonális eredetű, gyógyszer okozta stb.

4. A cukorbetegség néhány jellemzője • A betegség civilizációs jellege miatt (elöregedés, táplálkozás, globesitás, mozgáshiány, urbanizáció, globalizáció) • A betegség magas prevalenciája hazánkban kb.5%, ugyanennyire tehető a még nem diagnosztizáltak száma • A betegség emelkedő incidenciája miatt: a cukorbetegek száma a jelenlegi 200 millióról 2025-re 330 millióra emelkedhet • A betegség progresszív természete miatt • A betegség hosszú távú súlyos , irreverzibilis komplikációi miatt • A betegség jellegéből adódó életminőség csökkenés miatt • A betegség magas morbiditási, mortalitási adatai miatt • A betegség sokszor késői felismerése miatt

5. A gyógyszerész gondozásban való részvételének előnyei • a legkönnyebben elérhető egészségügyi szakember • 2050 gyógyszertár • 60 millió gyógyszerész-beteg találkozás évente • a betegek 2/3-a mindig ugyanazt a gyógyszertárat keresi fel • sok -nem feltétlenül „beteg”-emberrel van napi kapcsolatuk • sokan tekintenek a gyógyszerészre mint személyes tanácsadójukra • a betegek hallgatnak, figyelnek és megértik a gyógyszerész tanácsait • a gyógyszerészek a betegekkel való folyamatos napi kapcsolatuk által nyomon követhetik a betegség lefolyását, önellenőrzés gyakoriságát, a komplikációk jelentkezését stb. • a folyamatos magas színvonalú továbbképzések, tanfolyamok által a gyógyszerészek megfelelő szakértelmet szerezhetnek a cukorbeteg gondozásban • mindezen feladatokhoz a GPP megfelelő minőségbiztosítási szabályrendszert ad

6. A gyógyszerészi gondozás szintjei • A WHO 1989-ben elfogadta a ST. VINCENT deklarációt, célul tűzte ki: • diabétesz és szövődményeinek, prevenciójának, • felismerésének, gondozásának magas színvonalát • a cukorbetegek élettartamának és életminőségének javítását • komoly feladat jut minden egészségügyi szakemberre így a gyógyszerészekre is • az EuroPharm Forum egy olyan ajánlást dolgozott ki a a gyógyszerészeknek, mellyel ők is aktív részesei lehetnek a cukorbetegek gondozásának • A cukorbeteg gondozás szintjei: • Az egészséges életmód promóciója • A cukorbetegség korai diagnózisának elősegítése • A cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás, nyomon követés

7. Protokolla gyógyszerészi diabetes prevenció első szintje • Célkitűzés: • A 2-es típusú cukorbetegség kockázatával rendelkező személyek tájékoztatást kapjanak: • kockázati tényezőikről • Miként változtassanak az életmódjukon, hogy a betegség megelőzhető vagy kialakulása késleltethető legyen

8. Elméleti háttér • 2-es típusú cukorbetegség rizikófaktorai • 40 év feletti életkor • hasi típusú elhízás • családi diabetes halmozottság • hiperlipidémia • hipertónia • GDM • 4 kg-nál nagyobb újszülött • Változtatható kockázati tényezők • étkezés • fizikai aktivitás • egyéb kockázati faktorok csökkentése • dohányzás • alkoholfogyasztás

9. Diabetes prevenció első szint I. • Célpopuláció kiválasztása • beteg kitölti a DiabéTesz(t)-et vagy • gyógyszerész a fennálló kockázati tényezők miatt javasolja a kitöltését a DiabéTesz(t)-nek • amit látunk • kor • TTI (kg/m2) • beteg és családjának előzetes ismerete • Családi halmozottság diabetes-ben • GDM előzmény, 4 kg-nál nagyobb újszülött • amit a vényköteles gyógyszerekből tudhatunk • Antihipertenzív gyógyszert vált ki • Antihiperlipidémiás gyógyszert vált ki • amit az OTC-ből tudhatunk • Sebgyógyulásra való gyógyszer • Felfázásra, gombás fertőzésre • amit kérdezünk • Diabétesz(t) kitöltése

11. Diabetes prevenció első szint II. • Adatok értékelése • Egészséges gyógyszertár látogató (< 6 pont) • megerősítés • Veszélyeztetett beteg (6-15 pont) • Betegoktatás • Vércukormérés lehetőségének felajánlása • Cukorbeteggyanús beteg (> 15 pont) • Betegoktatás • Vércukormérés lehetőségének felajánlása

12. Diabetes prevenció első szint • Betegoktatás, egészségpromóció • Beteg szóbeli oktatása • Fennálló kockázati tényezők • 2-es típusú cukorbetegség és szövődményei • Egészséges életmód előnyei • Testsúlycsökkentő lehetőségek • Egyéb kockázati tényezők • Írott kiadványok kiadása • Beteg további tájékoztatása

14. Protokolla gyógyszerészi diabetes prevenció második szintje • Célkitűzés: • Felhívni a 2-es típusú cukorbetegség kockázatának kitett személyek figyelmét a betegség kezdetét jelző tünetekre • Vércukorszintjük rendszeres ellenőrzésére • Cukorbetegség jeleit és tüneteit és/vagy magas vércukorszintű betegek orvoshoz irányítása (NEM DIAGNÓZIS!!!) • Orvoshoz irányított betegek nyomonkövetése

15. Elméleti háttér I. • 2-es típusú cukorbetegség tünetei lehetnek: • gyakori szomjúságérzés • kiszáradt száj, ajkak • hirtelen jelentkező éhségérzet • gyakori nagy mennyiségű vizeletürítés • fáradékonyság • gyakori hüvelyi gombás fertőzések, húgyúti fertőzések • lassú sebgyógyulás, bőrviszketés stb.

16. Elméleti háttér II. • Diabétesz mellitusz állapítható meg • ha klasszikus tünetek figyelhetőek meg - és az éhomi vércukor, vénás plazmában enzimatikusan mérve  7,0 mmol/l - és/vagy étkezés után bármely időpontban  11,1 mmol/l • ha a klasszikus tünetek hiányában - az éhomi vércukorszint ismételten  7,0 mmol/l A KAPILLÁRIS VÉRCUKORMÉRÉS SOHA NEM JELENT DIAGNÓZIST

17. Diabetes prevenció második szint • Célpopuláció kiválasztása • Lsd. előbb • Diabétesz(t) kitöltése • Lsd előbb • Adatok értékelése • Egészséges gyógyszertár látogató (< 6 pont) • megerősítés • Veszélyeztetett beteg (6-15 pont) • Betegoktatás • Vércukormérés lehetőségének felajánlása • Cukorbeteggyanús beteg (> 15 pont) • Betegoktatás • Vércukormérés lehetőségének felajánlása

18. Diabetes prevenció második szint • Kapilláris vércukormérés • Gyógyszerész elmondja a mérés folyamatát • Beteg a gyógyszerész segítségével megméri a saját vércukrát • Fontos lépések • Bőr felület fertőtlenítése • Egyszer-használatos tű • Tesztcsík kivétele a vércukormérőből • Veszélyes hulladék elhelyezése • Vércukormérés eredményének közlése • Mérési eredmény és körülményeinek rögzítése DiabéTesz(t)-en • Éhgyomri (8 órája nem étkezett) • Étkezés után x órával • Étkezés: étel vagy cukortartalmú folyadék

20. Diabetes prevenció második szint • Kapilláris vércukorértékek értékelése • Éhgyomri vércukorérték (utolsóétkezés legalább 8 órával megelőzően történt) • < 5,6 mmol/l – normális, • 5,6-6,1 mmol/l – emelkedett éhomi vércukorszint lehetősége, • > 6,1 mmol/l – cukorbetegség lehetősége. • Étkezés utáni vércukorérték • < 7,8 mmol/l – normális, • 7,8-11,0 mmol/l – csökkent glükóztolerancia lehetősége, • > 11,1 mmol/l – a cukorbetegség lehetősége.

21. Diabetes prevenció második szint • A beteget nem kell orvoshoz iránytani • ha az adott személy pontértéke 6 pont alatt van • ha a kockázatfelmérés eredménye 6-15 pont között van • vércukormérés nem történt, • elvégezett vércukormérés eredménye normális • de betegoktatás szükséges, vércukrát évente ellenőriztesse. • A beteget orvoshoz kell irányítani • ha a kockázatfelmérés eredménye 6-15 pont érték között van • vércukormérés eredménye „emelkedett éhomi vércukorszint”, csökkent glükóztolerancia vagy a cukorbetegség lehetőségét veti fel • ha a kockázatfelmérés eredménye 15 pont érték feletti • a beteg vércukormérésének eredménye emelkedett éhomi vércukorszint, csökkent glükóztolerancia vagy a cukorbetegség lehetőségét veti fel

23. 3. Cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás, nyomon követés • célpopuláció: • a patikába járó jellemzően 2-es típusú cukorbetegek • tanácsadás területei: • cukorbetegség és komplikációi • táplálkozás szerepe • fizikai aktivitás szerepe • gyógyszerekkel kapcsolatos információk • hipoglikemia • önellenőrzés fontossága • infekciók és diabétesz • diabéteszt befolyásoló tényezők • test higiéne • speciális kérdések (pl.: utazás) • nyomon követés: • gyógyszerelés,tájékozottság, önellenőrzés, egyéb paraméterek

24. Dader program • Cél • Egészségügyi probléma – gyógyszer kapcsolat • Lépések • Fennálló eü. Problémák • BNO, elmondás • Mi aggasztja • Beteg gyógyszerszedésével kapcsolatos kérdések • Általános áttekintés • Gyógyszerelési probléma vizsgálati lap kitöltése • Gyógyszerelési problémák vizsgálata • Intervenció • nyomonkövetés

25. Gyógyszerszedéssel kapcsolatos kérdések • Szedi a felírt gyógyszert? • Ki írta fel a gyógyszert? • Milyen betegségre írták fel ezt a gyógyszert? • Hogyan hat a gyógyszer? • Mióta szedi? • Milyen adagban szedi a gyógyszert? • Mikor veszi be a gyógyszert? • Meddig szedi, szedte a gyógyszert? • Van-e valamilyen nehézsége a gyógyszerszedéssel kapcsolatban? • Tapaszalt-e valami szokatlant, különöset a gyógyszerrel kapcsolatban? • adherencia • Előfordult valaha, hogy elfelejtette bevenni a gyógyszerét? Ad • Előfordult többször, hogy figyelmetlen a volt gyógyszerszedéssel kapcsolatban? • Ha jobban érzi magát, abba szokta hagyni a gyógyszerszedést? Ad • Ha rosszabbul érzimagát a gyógyszerszedéstől, abba szokta hagyni a gyógyszerszedést?

26. Általános áttekintés • Ne maradjon ki eü. probléma, gyógyszer • Haj • Fej • Fül, szem, orr, torok, száj • Nyak, kezek (ujjak, köröm stb.) • Karok, karizmok • Szív • Tüdő • Emésztőrendszer • Vesék, húgyúti rendszer • Nemiszervek • Láb • Lábfejek (ujjak, köröm stb.) • Vázizomrendszer • Bőr • Pszichiátriai problémák, központi idegrendszeri problémák • Egyéb • Dohányzás • Alkoholfogyasztás • Kávéfogyasztás • Egyéb nem szokásos tevékenység • Vitaminok, táplálék-kiegészítők szedése • Speciális vakcináció • Gyógyszer, egyéb allergiák

28. Gyógyszerelési probláma

29. Szükséges-e az adott gyógyszer szedése? nem GYP2 igen Hatásos-e a szedett gyógyszer? nem nem Dózis probléma GYP3 igen igen GYP4 Biztonságos-e az adott gyógyszer szedése? nem nem Dózis probléma GYP5 igen igen GYP6 Van-e olyan Eü. probléma, amelyre indokolt lenne gyógyszert szedni? igen GYP1 nincs Vége a gyógyszerelési probléma vizsgálatnak

30. Intervenciós lépés I.

31. Intervenciós lépés II. • Dozírozás változtatásának javaslata • Hatáserősség változtatása • Dozírozás változtatása • Adagolási séma változtatása • Gyógyszerelés változtatásának javaslata • Új gyógyszer szedése • Gyógyszer elhagyása • Gyógyszer helyettesítés (nem generikus helyettesítés) • Betegoktatás • Szándékos non-adherencia csökkentés • Nem szándékos non-adherencia csökkentése • Nem gyógyszerelési tanácsadás

32. Intervenciós lépés III. • Beteggel történt szóbeli egyeztetés • Beteggel történt egyeztetés, írásos dokumentum kiadása • Orvossal történt szóbeli egyeztetés • Orvos írásbeli tájékoztatása

34. Táplálkozás szerepe • A diéta szükségessége: • inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg esetében: • - az inzulin elválasztás csökkent első fázisa miatt •  kerülni a gyors vércukor emelkedést okozó ételeket • - az inzulinrezisztencia miatt •  naponta többször (5-6x), meghatározott szénhidráttartalom • inzulinkezelés alatt álló cukorbeteg esetén: • - Inzulinkészítmények hatásgörbéje nem fedi le a táplálékból • felszívódó szénhidrátok vércukor emelkedését •  napi többszöri étkezés (5-6x) a hipoglikémia kivédése miatt •  egyszerre korlátozott mennyiségű szénhidrát fogyasztása • Az étrend energiatartalmának testre szabottnak kell lennie • étrendi javaslatoknál célszerű az energia és a szénhidráttartalmat is megadni

35. Táplálkozás szerepe • étrend összetétele: • szénhidrátban gazdag, zsírban fehérjében szegény étrend • 50% magas rosttartalmú komplex szénhidrátok: • oldhatatlan rostok (hemi)cellulóz bélmozgást fokozzák • oldható rostok (pektin, mézga) a felszívódás sebességét  - 30% zsír: jellemzően telítetlen zsírsavakból - 20% fehérje: szárnyas, borjú, hal fehér húsok javalltak • glikémiás index: azonos mennyiségű glükózhoz viszonyított vércukoremelő hatás

36. Táplálkozás szerepe • diétás élelmiszerek szerepe: • Mesterséges édesítőszerekkel (pl.: szacharin, ciklamát, aszpartám) készült energiamentes italok fogyasztása megengedett • cukorhelyettesítő anyagokat (pl.: szorbit, fruktóz: 30g/nap) tartalmazó ételek fogyasztása erősen korlátozandó • élvezeti szerek: • cukrot tartalmazó ételek, italok (üdítőitalok!) nem javasolhatóak • kávé, tea cukormentesen naponta 2-3 adaggal fogyasztható • cukros likőrök, desszertborok, (fél)édes pezsgők kerülendőek • sör korlátozottan fogyasztható (1 pohár=1/2 zsemle) • száraz borok alkalomszerű fogyasztása csak egyidejű szénhidrátbevitellel engedélyezhető

37. Diabetes Kresz Barna kenyérnél: ha malátát tartalmaz, akkor nem teljes kiőrlésű, hanem színezik!!! Sajtos, szójás, kukoricás kenyér: magas E tartalom miatt nem ajánlható

38. Diabetes Kresz

39. Diabetes Kresz

41. Fizikai aktivitás szerepe • Kiemelt fontosságú az elhízott 2-es típusú cukorbetegeknél • előnyei: • glükóztolerancia javul • artériás megbetegedések rizikófaktorai csökkenek • testsúly koordinálása • növelhető a munka kapacitása • pszichés állapot javul • kockázatai: • hipoglikémia, • hiperglikémia • aritmia • miokardiális isémia, infarktus • retinopátia • izom, lábsérülések • Ezek a kockázatok csökkenthetőek a gondos tanácsadással

42. Fizikai aktivitás szerepe • tanácsadás szempontjai: • Inzulin, SU kezeléskor a hipoglikémia fokozott veszélye miatt dózisok csökkentése, szénhidrátbevitel fokozása • 40 éves kor és/vagy 25 éves diabétesz tartam felett a fizikai erőkifejtésnek korlátjaira való figyelmeztetés • mozgás során a pulzus kontrollja (max. pulzus=220-életkor) 60-80%-a • mozgás időtartama 20-60 perc között legyen • mozgás előtt és után vércukormérés indokolt • - mért érték előtte 4,4 mmol/l  szénhidrát bevitel • - mért érték előtte 13,3 mmol/l  fizikai aktivitás kerülése • késő esti mozgás kerülése • mozgás előtti étkezés, állandó folyadékpótlás • célszerű mindig partnerrel sportolni • lábápolásra való figyelem

43. Gyógyszerekkel kapcsolatos információk • Nem inzulinotróp készítmények: • Alfa-glükozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) • Biguanidok: buformin (Adebit) • metformin (Merckformin, Adimet, • Metrivin, Maformin) • Tiazolidindionok („glitazonok”): • troglitazon, pioglitazon • rosiglitazon (Avandia) • Inzulinotróp szerek: • Szulfanilureák: • - rövid hatástartamúak: glipizid (Minidiab) • gliquidon (Glurenorm) • - közepes hatástartamúak: gliclazid (Diaprel, (MR), Gluctam) • - hosszú hatástartamúak: glibeclamid-glyburid (Gilemal(micro), Glucobene, Glibenclamid Ph.) • glimepirid (Amaryl) • Meglitinid és D-fenil-alanin származékok: • repaglinid (Novonorm) • nateglinid (Starlix)

44. Alfa-glikozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) • hatás: • -glukozidáz gátlása  szénhidrátok vékonybélben nem szívódnak fel  vércukorszint emelkedése kisebb, elhúzódóbb • -galatozidáz enzimet nem gátolják tejtermékekre nincs hatás • mellékhatás: • puffadás, hasmenés • kombinációkban alkalmazzák(inzulin, szulfanilureák) • kontarindikált: • felszívódási zavar, bélbetegségek, sérv, terhesség, szoptatás • gyógyszerkölcsönhatások: • pl.: antacidok, emésztőenzim tartalmú készítmények • gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: • gyógyszer bevétele étkezés előtt, legfeljebb az első falattal (3x) • mellékhatásokra (OTC adása és/vagy fokozatos dózisemelés) • kombinációs kezeléskor hipoglikémia esetén csak szőlőcukor segít • kontraindikációkra, interakciókra

45. Biguanidok • buformin (Adebit) • metformin (Adimet, Maformin, Merckformin, Metformin) • hatás: • összetett vércukorszint csökkentő hatás: • - izomzat glükózfelvételének fokozása • - májban glükoneogenezis, glükózfelhasználás • - zsírszövet FFA felszabadulás  • - inzulinhatás növelése a receptorokon • étvágycsökkentő hatás • lipidszint kedvező befolyásolása • vérnyomáscsökkentő hatás (nagyobb adagokban) • mellékhatás: • hasmenés, hányinger, emésztési zavarok • ritkán lactatacidozis • interakciók: • antihiperglikémiás hatását erősítik: pl.: ACE gátlók, PDE2 gátlók, NSAID, H2 blokkolók, digoxin, tetraciklin, MAO gátlók • antihiperglikémiás hatását gyengítik: pl.: szteroidok, orális fogamzásgátlók, tiazidok, stb.

46. Biguanidok • mellékhatásból adódó fontosabb biztonsági előírások: • napi szénhidrátbevitel legalább 100g legyen • rendszeres, ill. alkalmankénti nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás kerülendő • hipoxiás állapotokat fenntartó betegségek (cardiopulmonalis betegségek, lázas állapotok stb.) • lactatacidozis veszélyével járó sporttevékenységek, erélyes fogyókúra kerülése • gyógyszeralkalmazás kihagyandó uro, angiographia, jódos kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával előtt • kombinációkban alkalmazható (inzulin, szulfanilurea) • gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: • a gyógyszerbevétel étkezés közben, rögtön utána történjék (3x) • mellékhatások • fokozatos dózisemelés • önmagában nem, de kombinációban hipoglikémia előfordulhat • a biztonsági előírások

47. Tiazolidindionok (glitazonok): rosiglitazon (Avandia) • hatás • inzulinérzékenységet fokozó vegyületek • inzulinrezisztencia csökkentése inzulinérzékenység fokozása által • izomzat glükóz felvételének fokozása • FFA, LDL, HDL • mellékhatás: • májkárosító hatás • folyadékretenció • Premenopausában ovuláció újraindulása (terhesség kockázata) • monoterápiában nem alkalmazzák, metforminnal, szulfanilureákkal kombinálják

48. Szulfanilureák: közös tulajdonságok • hatás: • inzulin-elválasztás fokozása(pancreas  sejtjeinek ATP függő K csat) • - a SU a táplálék bejutása előtt kell elfoglalnia receptort a hatáshoz • - a hatás „alacsonyabb” vércukorszint (11 mmol/l) esetén kifejezettebb • máj glükóz kibocsátásának csökkentése • inzulinhatás erősítése • mellékhatás: • gasztrointesztinális panaszok • bőrjelenségek • hipoglikémia - hosszú hatásúknál elnyúlik • - glucagonnal nem szüntethető meg • rezisztencia: - elsődleges • - másodlagos • interakciók: • hiperglikemizáló: szteroidok, orális fogamzásgátlók, pszeudoefedrin, • tiazidok, stb. • hipoglikemizáló: ACE gátlók, szalicilátok, • béta-blokkolók-elfedik a hipoglikémia tüneteit

49. Szulfanilureák: eltérő tulajdonságok • farmakokinetika: • rövid hatástartamúak: • - glipizid (Minidiab): • - izom glükózfelvételét kiemelten fokozza • - gliquidon (Glurenorm) : • - veseelégtelenségben alkalmazható • - 95% hepatikus ürülés • - dializálható • közepes hatástartamúak: • - gliclazid (Diaprel (MR), Gluctam) • - előnyös haemorheológai tulajdonságok • - hipoglikémia veszélye kicsi • hosszú hatástartamúak: • - glibeclamid-glyburid(Gilemal,(micro),Glucobene,Glibenclamid Ph.) • - magas hipoglikemia kockázata • - legerősebb vércukorszint csökkentő hatás • - antiarritmiás hatású • - glimepirid (Amaryl): • - hipoglikémia csökkent (kedvező disszociácós kinetika) • - izom glükózfelvétele , máj glükóztermelés • - pozitív hatású a szív reperfúziós zavarainál

50. Meglitinid és d-fenil-alanin származékok: repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix) • hatás: • Aktuális hatású szerek (inzulin elválasztás fokozása) • - gyakorlatilag visszaállítja a korai inzulinválaszt • - rövid ideig tart, glükóz jelenléte szükséges (veszem és eszem) • - nem kell hipoglikémiával számolni • - flexibilis, biztonságos adagolhatóság • mellékhatás: • általánosak: GIT panaszok, bőrjelenségek stb • nincsenek cardialis mellékhatások. • javallat: • 2-es típusú cukorbetegeknél javasolt akiknél a hiperglikémia diétával, • súlycsökkentéssel, egyéb OAD-val nem tartható karban