TRASPLANTE HEPÁTICO

1. Variantes en la vascularización hepática en candidatos a donante vivo de hígado. Valoración con TAC. M. R. Calero García, C. López Martínez, R. Cano Alonso, P. Díez Martínez, M. Navallas Irujo, A. Sánchez Guerrero.

2. TRASPLANTE HEPÁTICO • Tratamiento de elección en hepatopatía irreversible. • El desarrollo de la técnica quirúrgica y del tratamiento inmunosupresor permiten supervivencias de 65-78% a los 5 años. • España mantiene la tasa más alta de TH del mundo. • Desproporción oferta/demanda, parcialmente paliada con nuevas técnicas: bipartición, donante vivo, …

3. Trasplante hepático de donante vivo (THDV) • Desarrollado para compensar la escasez de órganos para niños. Actualmente ampliamente aceptado en adultos. • Acorta la estancia en lista de espera, disminuyendo la morbi-mortalidad. • Cirugía electiva, corto tiempo de isquemia. • Órgano de calidad óptima. • Inconveniente: menor masa hepática. Mayor complejidad de la cirugía, que se somete al reto de proporcionar un injerto bien vascularizado y de volumen suficiente, sin perjuicio del hígado remanente en el donante. • Papel preponderante de las técnicas de imagen en la valoración preoperatoria precisa de la anatomía vascular y biliar, del volumen hepático y posibles lesiones hepáticas, que permite planificar el abordaje quirúrgico. En caso de varios candidatos se elige al que presenta una anatomía más favorable.

4. ASPECTOS ÉTICOS • Individuo sano que asume un riesgo que puede comprometer su vida y cuyo único beneficio es el psicológico derivado de haber salvado otra vida. Mortalidad de 0,4%. Complicaciones 12-40%. • Valoración psicológica. • Consentimiento Informado. • La selección adecuada del donante tras una evaluación completa es un requisito mayor para el THDV. El éxito del transplante requiere una evaluación exhaustiva del candidato a donar y del potencial receptor. • Aprobación por el Comité Ético de la Institución.

5. Glosario de abreviaturas THDV: trasplante hepático de donante vivo. TC: tronco celíaco. AHC: arteria hepática común. AHP: arteria hepática propia. AHD y AHI: arterias hepáticas derecha e izquierda. S4: segmento IV AGI: arteria gástrica izquierda. AE – Aespl: arteria esplénica. AMS: arteria mesentérica superior. AGD: arteria gastroduodenal. ARI y ARD: arterias renales izquierda y derecha. VCI: vena cava inferior. LD: lóbulo derecho. SLI: segmento lateral izquierdo. TCMD: TC multidetector.

6. TAC. OBJETIVOS • Demostrar la anatomía arterial, portal y venosa hepática. • Volumetría del hígado, del futuro injerto y del parénquima residual. • Alteraciones hepáticas incidentales: 1. difusas: esteatosis. 2. focales: angiomas, HNF… • Inconveniente: contraste IV, radiación. • Valoración del árbol biliar: posible si se administra contraste colangiográfico . En nuestro centro para estudiar la vía biliar se emplea RMN.

7. PLANIFICACIÓN ORAL: 750ml agua IV: concentración 300 mgI/ml volumen= peso (kg) x 2 cc FLUJO: 4-5 cc/s. Vena antecubital . Obtenemos tres secuencias, con técnica de bolus tracking: FASE ARTERIAL: BT+5s FASE PORTAL: BT+30 s FASE VENOSA Hep: BT+55-60 s La TC multidetector permite explorar todo el hígado en escasos segundos, con colimación fina, sin sacrificar la longitud de la hélice. Las imágenes mostradas se obtuvieron de exploraciones realizadas en un TC multidetector de 16 canales Brilliance 16 (Philips). En la estación de trabajo Extended Brilliance Work Space (Philips), se analizan las imágenes axiales y se obtienen reconstrucciones 3D tipo MIP y volume rendering (VR), que proporcionan excelente detalle de la anatomía vascular hepática. Los parámetros de ventana, grosor del slab, ángulo de visión, se seleccionan de forma que la visualización de los vasos sea óptima, tanto para la reconstrucción MIP como VR.

8. PLANO DE HEPATECTOMÍA LI LI LD LD El plano virtual de hepatectomía se traza 1cm a la derecha de VHM, desde VCI a la fosa vesicular, según la línea de Cantlié para donación del LD. Discurre a lo largo del ligamento falciforme para donación del SLI. SLI Se deben identificar estructuras vasculares importantes que atraviesen dicho plano para evitar lesionarlas, con consiguiente isquemia del injerto o en el donante.

9. VASCULARIZACIÓN ARTERIAL • El conocimiento del exacto aporte arterial al hígado es de gran importancia para plantear la reconstrucción arterial, dado que existen variantes anatómicas en aproximadamente 45% de individuos. • El riesgo de complicaciones vasculares aumenta cuando existen variantes, máxime si en el momento de la cirugía son inesperadas. • Las complicaciones vasculares continúan siendo las más frecuentes y la principal causa de pérdida del injerto. • Especial atención al origen de las arterias de S4 en donación de LD. • Prácticamente ninguna variante arterial es contraindicación absoluta, pero con frecuencia influyen en la técnica quirúrgica. • Candidatos múltiples? Se selecciona la anatomía más favorable.

10. COMPLICACIONES VASCULARES Trombosis A. hepática 1 2 3 A.hepática Se identifica la A. hepática en el hilio, sin flujo en la ecografía doppler color (1,2). En la TC se aprecia afilada y posteriormente interrumpida (3). Colangiografia percutánea: lesión de la vía biliar secundaria a isquemia (4). A pesar de los grandes avances en la técnica quirúrgica, las complicaciones vasculares aún suponen una morbi-mortalidad considerable. El flujo hepático arterial adecuado es necesario para la funcionalidad del injerto e impedir la necrosis de las estructuras biliares. La trombosis arterial es la complicación vascular más frecuente y la causa principal de pérdida del injerto con necesidad de retrasplante. 4

11. ARTERIOGRAFÍA TAC 1 2 TC angiografía, con reconstrucciones 3D con técnica VR (1) y MIP (2). Muestra alta fiabilidad para demostrar la anatomía vascular, y ha sustituido a la arteriografía convencional. Rutinariamente se identifican las ramas principales del tronco celíaco y AMS y el origen de la arteria del S4. Permiten demostrar ramas originadas en arterias distintas de la arteria hepática y ramas accesorias.

12. S 4 1 2 4 3 Slab MIP. La arteria dominante del segmento IV (S4) se origina más frecuentemente en la AHI (1,2). Puede originarse en AHD (3), o puede haber ramas desde ambas (4). Es importante identificarla, para preservar el aporte sanguíneo al S IV, necesario para la regeneración del hígado restante en el donante del lóbulo derecho.

13. S4 S4 S4 La arteria de S4 procede de la AHD, atravesando el plano de hepatectomía. En donación de LD la sección de la AHD ha de ser distal a la salida de S4. En caso contrario se produce isquemia del segmento medial del remanente hepático, con insuficiencia hepática en el donante, ya que tras la donación del LD el volumen residual es crítico y el S IV representa 40% del mismo. Si la donación es de lóbulo izquierdo completo se requieren dos anastomosis arteriales, la de AHI y la de S4.

14. CLASIFICACIÓN DE MICHELS Se basa en la detección de arterias accesorias y en el origen de las arterias hepáticas izquierda y derecha. • I. Anatomía normal. La arteria hepática propia (AHP) se divide en arteria hepática derecha (AHD) y arteria hepática izquierda (AHI). 55%. • II. AHI se origina en la arteria gástrica izquierda (AGI). 10%. • III. AHD parte de la arteria mesentérica superior (AMS). 11%. • IV. Tanto AHD como AHI tienen origen anómalo, desde AMS y AGI respectivamente. 2%. • V. AHI accesoria, generalmente desde AGI. 9%. • VI. AHD accesoria, generalmente desde AMS. 7%. • VII. Accesorias de AHI y AHD. 1%. • VIII. AHD con origen anómalo + AHI accesoria o AHI de origen anómalo + AHD accesoria. 2%. • IX. La AHP se origina en la AMS. 2,5%. • X. La AHP se origina en al AGI. 0,5%.

15. PATRON NORMAL TC Las arterias hepáticas, derecha e izquierda, se originan en la arteria hepática común, que a su vez parte del tronco celíaco. MICHELS I 55% AMS

16. 1 MICHELS II 10% La arteria hepática izquierda (AHI) se origina en la arteria gástrica izquierda (AGI). En el corte axial se identifica en la cisura del ligamento venoso (1).

17. MICHELS III. 11% AHD ( ) se origina en AMS

18. AHI AHD MICHELS IV Tanto la arteria hepática derecha como la izquierda tienen origen anómalo. AHI desde la arteria gástrica izquierda (AGI) y la AHD desde la arteria mesentérica superior (AMS). La arteria hepática común (AH) da lugar a la arteria gastroduodenal (AGD) y a la arteria del segmento IV (S4).

19. AHI acc. Accesorias derecha e izquierda MICHELS VII Se identifican las AHI y AHD procedentes de AHC y además, AHI accesoria desde AGI y AHD accesoria desde AMS. AHD acc

20. MICHELS IX Tronco arterial hepático sale de AMS. No hay arteria hepática en el tronco celiaco

21. MISCELÁNEA acc acc acc 2 1 1 y 2. Slab MIP axial y coronal. Fina rama accesoria derecha (acc) desde la arteria hepática propia. Puede contraindicar la cirugía, o al menos aumenta considerablemente su complejidad, obligando a realizar dos anastomosis arteriales. 3. Slab VR muestra trifurcación de la arteria hepática común (AHC) en arterias gastroduodenal (AGD), hepática derecha (AHD) y hepática izquierda (AHI). 3

22. MISCELÁNEA Slab MIP sagital oblicuo. La arteria gástrica izquierda (AGI) se origina directamente de la aorta. La arteria hepática izquierda sale de AGI. VR sagital oblicuo. Origen independiente de la arteria hepática común (AHC) desde la aorta. VR coronal. La arteria hepática izquierda (AHI) sale de la arteria hepática común (AHC), antes del origen de la arteria gastroduodenal (AGD).

23. MISCELÁNEA 1 2 1 Duplicidad de la AGI. Ambas arterias emergen desde la cara superior del trono celíaco. Slab MIP sagital (1), slab VR axial oblicuo (2). Origen independiente desde la aorta de AGI, AHC y A espl. No hay tronco celíaco. VR coronal (1), slab MIP axial (2). 2

24. VENA PORTA. Anatomía normal I A D PP P E MS La vena porta principal (PP) se forma por confluencia de las venas esplénica (E) y mesentérica superior (MS). Se divide en ramas izquierda (I) y derecha (D), y ésta en rama anterior (A) y posterior (P). La bifurcación puede ser extrahepática, intrahepática o justo a la entrada del hígado (48, 26 y 26% respectivamente). Se aprecian variantes anatómicas en 20%. Bifurcación extrahepática

25. Variantes portales TRIFURCACIÓN. 11% VPD corta En la trifurcación portal, la vena porta izquierda y las ramas anterior y posterior derechas se originan en el mismo punto. Entraña dificultades técnicas que pueden excluir al potencial donante. Cuando el trayecto de la vena porta derecha antes de su bifurcación es corto también aumenta la complejidad de la cirugía. VPI VPDa VPDp

26. Variantes portales La rama anterior derecha de la porta (VPD ant) se origina de un tronco común con la vena porta izquierda (VPI). La rama posterior derecha (VPD post) es la continuación de la vena porta principal (VPP). En este caso, si se secciona la porta izquierda en la bifurcación, el segmento 4, así como el 5 y 6 serán privados de la perfusión portal. La donación del lóbulo derecho requiere dos anastomosis portales y empleo de injertos venosos, lo que complica la cirugía y aumenta el riesgo de trombosis portal. Vena gástrica izquierda (VGI). Vena esplénica (Vespl).

27. VENAS HEPATICAS • El mapa preoperatorio del sistema venoso hepático es indispensable, dado que el plano de transección ( )se determina por su distribución anatómica. • Un dato clave es mantener el balance entre el aporte sanguíneo y el drenaje venoso. La congestión venosa puede originar isquemia y pérdida del injerto. Por tanto, ramas venosas que discurren por el plano de sección hepática deben ser respetadas o reconstruidas ( ). • Las venas hepáticas accesorias drenando directamente en la VCI también han de conocerse, para evitar hemorragias por sección inadvertida. Con diámetro ≥ 5mm deben ser reconstruidas para evitar la congestión y disfunción del trasplante. • La variante venosa más frecuente es la vena accesoria inferior derecha.

28. VHM La VHM es clave en la donación de para determinar el plano de hepatectomía. La ramificación precoz de la VHM hacia la derecha puede dar lugar a injerto de pequeño tamaño u obligar a cambiar el plano de hepatectomía o a rechazar al candidato. Las ramas tributarias de VHM de tamaño significativo (≥5 mm )que drenan segmentos derechos (V y VIII) deben reconstruirde para asegurar el drenaje.

29. VENAS HEPÁTICAS. Anatomía normal I M D Slab MIP axial y coronal oblicuo. La anatomía venosa es muy variable . Lo más frecuente es que existan 3 venas principales que desembocan en la vena cava inferior. La derecha suele ser la más grande y drena la mayor parte del lóbulo derecho. La media drena el sector central (segmentos IV, V y VIII) y su patrón de ramificación es muy variable. La izquierda drena los segmentos II y III. Generalmente VHM se une a VHI, para desembocar juntas en la VCI.

30. VHD inferior accesoria. Hasta 47% Debemos medir el diámetro del vaso y la distancia entre su desembocadura en la cava y la de la VHD principal. Si es mayor de 4cm se requieren dos anastomosis a la cava del receptor.

31. CONCLUSIONES • La TCMD tiene un papel preponderante en selección del donante hepático vivo. • La angiografía con TCMD es una técnica rápida que proporciona información detallada y suficiente sobre la vascularización hepática en potenciales donantes vivos de hígado.  • Debemos familiarizarnos con ella. ¿Variantes?. Reconocer las que requieran cambios en la técnica o el abordaje quirúrgico. • Ha permitido prescindir de técnicas invasivas. • Permite planificar la técnica quirúrgica, disminuyendo las complicaciones.

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