Trasplante de órganos abdominales y presión intraabdominal

1. II Simposio Internacional de Urgencia-Emergencia Médica CIMEQ- 2007 Trasplante de órganosabdominales y presión intraabdominal MSc. Dra. Caridad Soler Morejón. Medicina Interna e Intensiva

2. Sobrevida del injerto • métodos de preservación de los órganos a trasplantar • técnica quirúrgica • cuidados postoperatorios • inmunosupresión

3. Med Clin (Barc). 2004 Sep 18;123(9):321-7 131 pacientes, trasplante ortotópico de hígado Análisis multivariante de las complicaciones: tuvieron significación estadística solo el gasto cardiaco bajo y el uso de dos o más fármacos vasoactivos

4. Entonces… Estrategia de reanimación adecuada PIA • Perfusión de órganos intraabdominales • Protección del injerto

5. PIA • La elevación de la presión intraabdominal produce efectos adversos sobre la perfusión hepática y esplácnica, que son amplificados por los efectos que la hipertensión abdominal determina en los sistemas respiratorio, cardiovascular y en todo el organismo en general. • Efectos más intensos si insuficiencia cardiaca o renal previa, hipovolemia o hemorragias masivas

6. PIA elevada • Alteraciones renales (oliguria, anuria) • Alteraciones cardiovasculares (disminución del gasto cardiaco, aumento de RVS) • Alteraciones respiratorias (hipoxemia hipercapnia) • Hipoperfusión hepática, mesentérica, intestinal (acidosis intestinal, traslocación bacteriana) • Alteraciones neurológicas (PIC)

7. Oliguria • Anuria • Hipo perfusión • hepática • mesentérica, • pancreática • intestinal • Translocación bacteriana y de toxinas • Liberación de mediadores inflamatorios DMO MUERTE Sepsis

8. Existe una clara correlación entre PIA elevada y mortalidad

9. Trasplante de órganos y PIA • Los pacientes que reciben un trasplante de órganos intraabdominales tienen riesgo de presentar hipertensión intraabdominal: • debido a la fisiopatología de su enfermedad hepática preoperatoria (hepático) • a consecuencia de hemorragias intraperitoneales frecuentes por complicaciones quirúrgicas o coagulopatía • empaquetamiento perihepático o retroperitoneal para controlar el sangramiento, • congestión intestinal por hipertensión portal o administración masiva de fluidos o ambos, etc Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

10. Trasplante de órganos y PIA • La hipertensión abdominal fue un hallazgo frecuente después de trasplante hepático (34/108 pacientes, 32%) y se asoció a un aumento en la incidencia de complicaciones. Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

11. Trasplante de órganos y PIA • Una de las complicaciones más frecuentes en el paciente trasplantado (Tx hepático, renal y pancreático) es la falla renal

12. La falla renal fue más frecuente en el grupo H (p<0.001) tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 En los que presentaron falla renal fue de 27 (p<0.0001). Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

13. Otras complicaciones asociadas a la HIA • Los pacientes con HIA necesitaron ventilación más prolongada y la extubación fue más tardía que en el otro grupo. • La relación PaO2/FIO2 fue mejor en los no hipertensos Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

14. Finalmente… Los pacientes con hipertensión abdominal presentaron: • Peor función del injerto a los siete días (14,7% vs. 5,4%) • Mayor mortalidad (17,62% vs. 2,77%) Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

15. Paciente trasplantado INJERTO!!! Riñón Hígado Intestino Páncreas Pulmón SNC ACV Presión de Perfusión Abdominal↓ HIA o SCA GC ↓ Isquemia Translocación bacteriana Citoquinas SRIS Sepsis FMO MUERTE

16. PPA • Parámetro análogo a la PPC • Igual especificidad y mayor sensibilidad que la PIA • Superior a otros parámetros como el pH y el lactato arterial, el exceso de base o el gasto urinario • Predictor de mortalidad durante el tratamiento de pacientes en riesgo o portadores de hipertensión abdominal o síndrome de compartimiento abdominal, • Debe ser tomado como meta para la reanimación • PPA= PAM-PIA • Cheatham ML, Whit MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Perfusion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49(4):621-626

17. PPA ¿Meta terapéutica? PAM

18. Los cambios en la PIA tienen un mayor impacto sobre la función renal y la producción de orina que la PAM: GF = PFG-PTP PFG = MAP-PIA Cuando existe HIA, PTP= PIA, entonces GF = PAM - 2 PIA GF Gradiente de filtración PFG Presión de filtración glomerular PTP Presión tubular proximal Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M: Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

19. Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M: Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81 Riesgo de HIA o SCA No No ¿PIA > 25 o Falla de órganos ? ¿PIA < 15 ? Si Si HIA Medición seriada de la PIA SCA Reanimar para mantener PPA > 50-60 mmHg Descompresión abdominal Si No PPA > 50

20. Conclusiones • El paciente trasplantado tiene un riesgo elevado de presentar PIA elevada • La PIA elevada en el trasplantado determina complicaciones graves que influyen de forma adversa en la mortalidad y en la sobrevida del órgano trasplantado • La PIA debe ser medida habitualmente en el paciente trasplantado • Debe reanimarse buscando como meta una óptima PPA