Fiziologia fona ţiei , masticaţiei şi deglutiţiei

1. Rezidenţiatortodonţie Fiziologiafonaţiei, masticaţieişideglutiţiei Şef. Lucr. Dr. Andrei Neamţu

2. Date generale privind fonaţiaşi participarea sistemului oro-dento-maxilo-facial la realizarea vorbirii • Din punct de vedere fiziologic,sistemuloro-dento-maxilo-facial (stomatognat), multistructural dar unitarasigură,înafară de funcţia digestivă, şi alte funcţiiesenţiale ale organismului cum sunt funcţiilefizionomico-estetică, imunologică (în primul rând ca poartă de intrare aero-digestivă în organism), de exprimare a stărilor emoţionale sau de socializare prin mimică şi nu în cele din urmă de prelucrare şi rezonare a sunetelor emise de aparatul fonator. • Integralitatea biosistemului stomatognat trebuie avută permanent în vedere de către medicul dentist şi interpretată ca un complex multifuncţionalşi inter-relaţional în care intervenţiile (frecvent invazive) la nivelul uneia sau alteia din structurile oro-dento-maxilare în cadrul practicilor terapeutice, pot genera efecte în ţesuturi vecine sau mai îndepărtate, dar cu funcţii legate de structură stomatognată respectivă.

3. Limbajul verbal este caracterizat de trei determinante: • mecanismul care realizează producerea (emisia) şiînălţimea sunetelor denumit fonaţieşi care este localizat la nivelul laringelui • mecanismul care determină structura fonetică a sunetelor asigurând articularea acestora în cavitatea orală şi • fenomenul de rezonanţătoraco-faringo-oro-nazo-sinusală. Aparatul fonator este constituit din organul emiţător de sunete - laringele (organul fonator propriu zis) şi din structurile faringo-orale.Ultimele realizează transformarea sunetelor laringiene,atît prin articulare în principal la nivelul cavităţii orale cu ajutorul limbii şimuşchilor buzelor, obrajilor, faringelui şi cei mobilizatori ai mandibulei, cîtşi prin modificări rezonatoare la nivelul camerelor de rezonanţă • Laringele este format din următoarele componente anatomo-funcţionale: • osul hioid • cartilajele laringiene • muşchii extrinseci şi intrinseci • stratul mucos • membrane laringiene • glota şi epiglota • ligamentele laringiene; corzile vocale • vase şi nervi

4. Cartilajele laringiene şi principalii muşchi laringieni fonatori: (A)- Imaginea zonei laringiene privită din faţă; (B)-Vedere a hemilaringelui drept după secţiunea laringelui în plan sagital (C)-Secţiune prin laringe în plan frontal cu înfăţişarea peretelui anterior al spaţiului laringian privit din spatele laringelui; (D)-Reprezentare schematică a zonei glotice cu localizarea principalilor muşchilaringieni participanţi la fonaţie (secţiune prin laringe în plan frontal)

5. Rolurile structurilor laringiene în fonaţie;emisia sunetelor Din punct de vedere funcţional laringele participă la realizarea a trei funcţii fundamentale: deglutiţia, respiraţiaşifonaţia.Înrespiraţie laringele este cale respiratorie ,iar în fonaţie este şiemiţător de sunete în timpul expirului. În mecanismele fonaţieicontribuţia laringelui este esenţialăşi se manifestă prin implicarea sa majoră la producerea şi prelucrarea sunetelor emise. Aceste contribuţii se realizează de către laringe datorită : 1.-asigurării împreună cu plămânii a fluxului de aer fonator şidirecţionarea acestuia ; 2.-generării sunetelor ; 3.-participării la fenomenul de rezonanţă a sunetelor ; 4.-participării la articularea sunetelor emise . Participarea laringelui are loc în grade variabile în fenomenele fonatorii enumerate mai sus şi anume, totală în primele două aspecte menţionate (1,2) şiparţială în ultimele (3,4).În producerea coloanei de aer fonatorii, plămânii asigură în expir un flux de aer cu amplitudinea necesară şi suficientă învingerii rezistenţei opuse de corzile vocale mai mult sau mai puţinapropiate.Corzile vocale sunt mobilizate adecvat ca poziţieşi tensiune (gradele de apropiere sau depărtare a corzilor vocale) de către aparatul muscular fonator care ajustează astfel înălţimeaşi tonul sunetelor emise.Generarea sunetelor este dată de vibraţia marginii interne a fiecărei corzi vocale, orice modificare a acestora ducând la alterarea producerii vocii şicalităţilor ei. Articularea cuvintelor şirezonanţa constituie procesele imediat următoare emisiei sunetelor, ele având loc începând chiar din laringe, continuând cu faringele şi finalizându-se în cavitatea orală cu participarea majoră a limbii, palatului, obrajilor şimuşchilor acestora, cavităţilor nazale şi sinusurilor maxilare.Aparatul fonator reprezintă un sistem funcţional complex ale cărui elemente, după cum se va vedea în continuare, conlucrează sinergic temporo-spaţial pentru realizarea sunetelor sub coordonare corticală, conform unui program elaborat şiengramat prin exerciţiu. Aşa cum s-a menţionat mai sus, corzile vocale reprezintă două formaţiuni simetrice musculo-tendinoase dispuse în poziţie orizontală între cartilajele tiroide situate anterior şi cartilajele aritenoide situate posterior. Rolul corzilor vocale nu este pur şi simplu numai pasiv,dat de mişcări (vibraţii) mai mari ale acestora în plan orizontal de apropiere-depărtare (pe o distanţă de 4 mm) şi mai mici în plan vertical (pe o distanţă de 0,2-0,5 mm) la trecerea coloanei de aer în expir, aşa cum s-a considerat pînă nu demult conform teoriei lui Helmholtz, ci ele au şi o componentă de participare activă, aşa cum au demonstrat numeroase investigaţii laborioase relativ recente, bazate pe măsurători imagistice în dinamică,completate cu cercetări de histologie funcţionalăşi de metabolism anaerob/aerob ale corzilor vocale. Atributul de „activ” s-a confirmat prin dovezi privind existenţa de mişcări proprii ale corzilor vocale în timpul fonaţiei, ele apropiindu-se şi depărtându-se reciproc în plan orizontal ca urmare a contracţieimuşchilor proprii şi a muşchiloradiacenţi în urma impulsurilor nervoase motorii sosite prin nervii recurenţi care descarcă impulsuri (biopotenţiale) în salve şi cu o frecvenţă mare.

6. Descărcările de potenţiale de acţiune ajung simultan la muşchii corzilor vocale, deşi nervul recurent stâng este mai lung cu 10 cm decât cel drept (valori medii : 42,4 cm/stgfaţă de 31,7 cm/dr) întrucât fibrele axonale motorii stângi au şi un calibru mai mare cu 0,0019 mm decât cele aflate în nervul recurent drept (cîştigînd prin viteză la nervul mai gros, ceea ce pierd prin lungimea mai mare a aceluiaşinerv,asemănător cu ceea ce se întîmplă la cablurile electrice conductoare).Faptul este consecinţa unei adaptări a structurii la funcţie prin apariţiaşiexerciţiul vorbirii (la indivizii muţi calibrul axonilor stânga-dreapta este acelaşi) (Boboc,2003).Impulsurile nervoase recurenţiale adaptează mărimea fantei glotice, intensitatea tonusului muscular a corzilor vocale şiconcordanţa (homoritmia) celor două mărimi între ele. La pubertate, schimbarea vocii se datorează dublării lungimii corzilor vocale la sexul masculin (la sexul feminin numai cu 30%) sub influenţa modificărilor hormonale. Fiecărei corzi vocale îi corespund doi muşchi vocali, muşchiularivocalşimuşchiultirovocal, ambii prezentând o activitate tonică de bază, peste care se suprapun contracţiile generate de impulsurile plecate de la centrul cortical al vorbirii.Înrespiraţiaobişnuită corzile vocale stau depărtate, atât în inspir cât şi în expir.În schimb, în cursul fonaţiei dacă presiunea în expir a aerului subglotic este suficientă, prin deschiderile şi închiderile ritmate ale glotei (care lasă să treacă coloana de aer cu diferite viteze) combinate cu contracţiile active ale corzilor vocale, are loc producerea sunetelor.Explicaţiile privind modul în care se elaborează sunetele au cunoscut de- a lungul timpului diferite variante (McKinney, 1994;Titze, 2006). Teoria neuro-cronaxicăsusţine că frecvenţavibraţiei corzilor vocale este determinată de cronaxia nervului recurent ce le inervează. Fiecare vibraţie izolată a corzilor vocale la trecerea coloanei de aer s-ar datora unui impuls sosit prin nervii recurenţilaringeali, iar centrul acustic cerebral reglează viteza vibraţieiacestora.Această teorie este greu de acceptat întrucît există persoane cu paralizii ale corzilor vocale sau subiecţi cu laringe extirpat care pot avea fonaţie ,ceea ce conform acestei teorii nu este posibil.În prezent un grad crescut de credibilitate îl au teoria mio-elasticăşi mai ales teoria aero-dinamică . Teoria mio-elastică consideră că atunci cînd corzile vocale sunt apropiate şi în condiţiile în care este aplicată în expir asupra lor o presiune a aerului în spaţiulsubglotic ,corzile rămîn închise pînăcînd această presiune în creşterereuşeşte să le separe permiţînd coloanei de aer să iasă. Ieşirea aerului reduce presiunea aplicată asupra corzilor, implicit tensiunea musculară a muşchilor vocali şi revenirea în poziţie apropiată a corzilor vocale datorită elasticităţii acestora şi împingerii lor de către muşchiirelaxaţi.Înfaţa revenirii obstacolului,presiuneasubgloticăcreşte din nou,corzile vocale sunt împinse pînă la o noă separare şi întreg ciclul se repetă .

7. Teoria aero-dinamică se bazează pe legea energiei fluidelor a lui Bernoulli referitoare la curgerea fluidelor incompresibile în regim laminar şi anume : presiunea totală într-un fluid perfect aflat în curgere staţionară este constantă de-a lungul unei linii de curent (cîtevaaplicaţii practice : pulverizatorul, sonda de presiune, tubul Pitot, tubul Venturi, zborul avionului).Mecanismul de producere al sunetelor a fost comparat mai demult de Husson (1962) cu cel care are loc la sirenă.În mod asemănător acesteia, coloana de aer trecând prin orificiul gloticuşor întredeschis /îngustat vibrează în segmentul faringo-oral (în timp ce cartilajele aritenoide sunt în poziţie fixă datorită contracţieimuşchilorinteraritenoizi) .Vibraţiile se transmit în aerul din mediul înconjurător unde se vor propaga sub formă de unde acustice.În timpul trecerii prin glotă a coloanei de aer are loc un efect de împingere-tragere („push-pulleffect”) asupra corzilor vocale, ceea ce induce o oscilaţie auto-întreţinută a acestora.Împingerea corzilor vocale are loc în timpul deschiderii glotei (glotă convergentă) în timp ce tragerea lor are loc în timpul închiderii glotei (glotă divergentă).În timpul închiderii glotei fluxul de aer este întrerupt pînăcînd presiunea în creştere a aerului adunat subglotic separă la un moment dat corzile din nou ,fluxul de aer îşi reia pasajul şi ciclul se repetă. Dacă corzile vocale sunt complet relaxate, iar cartilajele aritenoide separate permit maximul fluxului de aer, corzile nu vibrează. Cantitatea de aer care trece prin orificiul glotic este limitată de durata deschiderii glotei, apropierea corzilor vocale producând strangulaţii (gîtuiri, fragmentări) ale coloanei de aer, dându-i acesteia un caracter de curgere laminar-intermitentă. Graficele înscrierii în cursul fonaţiei a deplasării corzilor vocale, fluxului şi vitezei particulelor de aer şi a modificărilor presiunii intraglotice. (după Colton,2006-adaptat)

8. Rolurile complexului faringo-oro-dento-facial (pavilionul faringo-oral) în fonaţie Segmentul aero-digestiv delimitat inferior de laringe şi superior de buze, realizează articularea, rezonanţaşi timbrul suportului vocal al cuvintelor prin modificări ce le suferă coloana de aer trecută şi fragmentată prin orificiul glotic. Elementele morfologice implicate în aceste modificări de mare importanţă sunt : 1. structuri participante la articularea sunetelor : - buzele ( în mod determinant prin muşchii acestora), limba, dinţii, palatul moale, vălul palatului, mandibula (prin deplasări şi modificări de poziţie) şideasemenea deplasările obrajilor datorate contracţiilormuşchilor faciali; aceste structuri mobilizează coloana sonoră de aer prin spaţii divers configurate de a lungul tractului vocal imprimîndu-i coloanei de aer direcţiişi viteze diferite ce se concretizează în final prin formarea sunetelor articulate pe baza exerciţiului, învăţăriişi memorării expresiei lor fonetice ; 2. structuri rezonatoare ale sunetelor articulate : - cavitatea orală, cavităţile nazale, sinusurile nazale şi maxilare, faringele, cavitatea toracică şi chiar organe abdominale. Participările acestor elemente în prelucrarea sunetelor vocii umane sunt de ordin general şi specific. Modificările generale aplicate sunetelor sunt reprezentate în primul rând de un grad relativ de reducere a intensităţii acestora la trecerea coloanei de aer întrerupte (fragmentate), prin absorbţia unei părţi din energia vibratorie în pereţii elastici ai pavilionului faringo-oral şi în spaţiile aeriene semideschise de pe traseu sau adiacente: sinusurile maxilare, cavităţile nazale, cavităţile aeriene subglotice, torace, esofag şistomac.O altă modificare constă în prezenţa unei unde de „ecou” întoarsă în sens invers, spre laringe, datorită izbirii coloanei de aer fonice (întrerupte şi vibrante) de pereţii pavilionului faringo-oral (impedanţă de întoarcere). Modificările specifice ale sunetelor laringiene date de pavilionul faringo-oral privesc formarea vocalelor şiconsoanelor.Aşa după cum este bine cunoscut ,sunetele vocii umane sunt constituite fonetic din vocale şi consoane.

9. Noţiuni de fiziologie a masticaţiei La masticaţie participă întreg sistemul stomatognat începând cu glandele salivare, muşchii mobilizatori ai mandibulei, articulaţiatemporo-mandibulară, arcadele dentare, limba şiobrajii.Masticaţia reprezintă un proces mecanic extrem de complex care în esenţă combină mai multe tipuri de mişcări având ca rezultantă formarea bolului alimentar oral şi anume: 1. Mişcări cu rol de prelucrari mecanice propriu zise ale fragmentului alimentar reprezentate de: - apucare, rupere, sfâşiere, - secţionare, - sfărâmare, zdrobire, triturare, măcinare. Aceste tipuri de prelucrări mecanice sunt executate de grupe specializate de dinţi bilateral (incisivi,canini,premolarişi molari) cu ajutorul contracţieimuşchilor masticatori şimobilităţii mandibulare, arcadelor dentare şiarticulaţieitemporo-mandibulare.Se realizează sisteme de pârghii cunoscute din fizică (dintre care cea mai eficientă este pârghia de ordinul II cu punctul de rezistenţă (fragmentul alimentar) plasat în dreptul molarului 2 (M2) şimişcări ciclice stereotipe. 2. Mişcări de mobilizare (“lopătare”) a conţinutului alimentar oral de către limbă, care prin capacitatea de a se mişca în toate direcţiile mută bolul alimentar în condiţii normale de pe o parte pe alta a cavităţii orale, jucînd un rol major în amestecarea alimentelor cu salivă.Înacelaşi timp limba controlează tactil în mod permanent dacă bolul alimentar este pregătit pentru deglutiţieşi în final participă la acest ultim act motor al digestiei bucale prin acţiunea sa de piston ce iniţiază împingerea şi trecerea (înghiţirea) bolului alimentar bucal masticat şiînsalivat în calea faringo-esofago-gastrică pentru continuarea digestiei cu etapa gastrică. 3. Mişcări asociate şi adecvate ale buzelor, obrajilor şi limbii care împreună cu arcadele dentare reţin bolul alimentar în cavitatea orală în cursul masticaţiei.

10. Forţele aplicate ale muşchilor masticatori au fost sistematizate în clasificarea lui Nankali (2002) în două grupe: forţe masticatorii aplicate în condiţii fiziologice şiforţe masticatorii aplicate în condiţii patologice. Forţele masticatorii din condiţiile fiziologice se împart la rândul lor în trei subgrupuri în funcţie de localizarea pe arcul mandibular: anterior, general şi posterior (unilateral şi bilateral). Distribuţia topografică a forţelor masticatorii aplicate pe arcadele dentare (sup./inf. ) (după Nankali, 2002)

11. Ciclului masticator i se descriu următoarele etape/faze de lucru (Murphy,1970; Fontenelle,1976): 1.- faza preparatoare (coborârea mandibulei), 2.- faza de contact progresiv cu bolul alimentar (începutul urcării mandibulei), 3.- faza de strivire (etapa de urcare a punctului incisiv înainte de contactul interdentar), 4.- faza de măcinare a fragmentului alimentar, 5.- faza de ocluzie centrată (de încheiere a ciclului), 6.- faza finală de lateralitate prin glisare şi posibile contacte dento-dentare. Reprezentarea grafică a traiectorie descrisă de un punct de reper mandibular (punctul interincisiv) în cursul mişcărilormasticatorii în plan frontal :

12. Noţiuni de fiziologie a deglutiţiei Deglutiţiase desfăşoară pe parcursul a trei etape înlănţuiteatîtfuncţionalcîtşi în timp: etapa orală (timpul bucal), etapa (timpul) faringiană şi etapa(timpul) esofagiană.Cu toate că dintre cele trei etape doar cea orală aparţine de fapt spaţiuluistomatognat, următoarele două (faringele şi esofagul) având loc în zone îndepărtate anatomic de zona oro-faringiană, din punct de vedere fiziologic procesul deglutiţiei este funcţional unitar, fenomenele ce au loc fiind strîns legate şiintercondiţionate. • În cazul alimentelor solide, etapa orală a deglutiţiei are loc după încheierea actului motor al masticaţieişi finalizarea formării bolului alimentar insalivat, cu fragmentele alimentare sfărâmate, zdrobite, triturate şiaglutinate. • Momentul încheierii masticaţiei este sesizat la diferite nivele (conştient, semiconştient sau în subconştient) pe baza informaţiilor primite de la structurile orale, mai ales de la mucoasa orală şi de la limbă- partea anterioară a acesteia prin sensibilitatea mecano-tactilă, vizând gradul de prelucrare a bolului şi volumul său (Kharilas,1993). Astfel bolul alimentar este adus în „poziţie pregătitoare” pe faţa dorsală a limbii pentru a fi trecut în faringe. • Sunt descrise trei tipuri de deglutiţii : deglutiţia de tip adult, deglutiţia de tipinfantilşideglutiţia de tip tranziţional.

13. La sugar este prezentă o deglutiţie de tip infantil cu limba propulsată între arcadele dentare depărtate şi cu participarea intensă a contracţiilormuşchilor orbiculari ai buzelor şi a muşchilorlinguali.În jurul vîrstei de 6 luni pe măsura apariţiei treptate a impulsurilor kinestezice odată cu erupţiadentară, limba îşi modifică forma devenind mai lată şi se plasează mai posterior, retrăgîndu-se dintre arcadele dentare în timpul deglutiţiei (deglutiţietranziţională). După 1 an-1,5 ani deglutiţia trece la tipul definitiv de deglutiţie adultă. Etapa orală a deglutiţiei de tip adult este în întregime sub control voluntar şi începe cu închiderea orificiului bucal dată de contracţia orbicularului buzelor şi oprirea mişcărilor masticatorii (prin inhibarea centrilor masticatori de către centrul deglutiţiei), mandibula luînd o poziţie fixă; urmează o inspiraţie „de deglutiţie” după care respiraţia se opreşte pentru 1-2 sec.prin inhibarea centrului respirator bulbar de către centrul deglutiţiei (ambii centri inhibaţi pentru o scurtă perioadă de timp-masticator şi respirator- sunt în substanţa reticulată bulbară în imediata apropiere a centrului deglutiţiei).Vârful limbii ia punct fix pe arcada dentară superioară în spatele incisivilor superiori ca urmare a contracţieimuşchilorgeniogloşişi a muşchilor intrinseci ai limbii, iar baza limbii coboară datorită contracţieimuşchilorhiogloşişistilogloşi. Maseterii se contractă aducând în contact arcadele dentare prin ridicarea mandibulei. În general ,în timpul deglutiţieiforţa de impact al contactului celor două arcade este apreciată ca fiind mai mare decît în masticaţie,iar durata de contact interdentar este de aproximativ 1,5 sec.,adică de peste zece ori mai mare decît timpul de contact interdentar înregistrat în cursul masticaţiei(0,15 sec).În deglutiţie arcadele dentare sunt în ocluzie (deglutiţie cu arcadele în contact) prin contracţiamuşchilor elevatori (aşa numitul „ calaj ocluzal”), realizată în poziţie de relaţiecentrică cu sau fără intercuspidare maximă, cu efect de fixare (stabilizare) a mandibulei ce oferă astfel un punct de sprijin limbii şi osului hioid. Sprijinirea vârfului limbii de incisivii superiori este urmată de aducerea şi a corpului şi a bazei limbii spre palatul dur,limba lipindu-se de acesta prin contracţiamuşchilor intrinseci ai limbii ( muşchiistiligloşişipalatogloşi). Bolul alimentar este împins astfel treptat printr-o acţiune a limbii asemănătoare unui piston, spre istmul oro-faringian care se lărgeşte prin ridicarea vălului palatin şi prin relaxarea muşchilor stâlpilor vălului palatin.

14. Răspântia oro-nazo-faringiană şiesofago-laringiană, arie comună de întretăiere a căii digestive cu calea fonatorieşi respiratorie Etapeledeglutiţiei: (A)–etapa orală, (B)–etapa faringiană, (C)-etapa esofagiană (după Berne,1988)

15. Funcţia fizionomică şi estetică a sistemului oro-dento-maxilo-facial Funcţia fizionomică şi estetică este dependentă în mod esenţial de echilibrul oro-facial şi reprezintă unul din modurile de exprimare ale acestuia,cunoaşterea factorilor de echilibru fiind de maximă utilitate pentru tratamentul ortodontic şi protetic. In decursul evoluţiei speciei umane extremitatea cefalică a suferit modificări importante; segmentul cranian a cunoscut pe de o parte o creştere în volum, în timp ce la segmentul facial s-a constatat o reducere datorită mai ales micşorării maxilarelor , dinţiiprezentîndşi ei o tendinţă la reducere atît ca dimensiuni cîtşi ca număr,dar mai puţinaccentuată.Aceste constatări sunt un argument puternic pentru demonstrarea rolului jucat de influenţele factorilor funcţionali prin intermediul sistemului stomatognat asupra fizionomiei,atât în cursul generaţiilor cât şi ontogenic pentru fiecare individ. Un alt factor important al echilibrului oro-facial şi implicit fizionomic îl reprezintă dezvoltarea armonioasă aoaselor maxilare în corelaţie cu dezvoltarea dentară.Oasele, inclusiv cele maxilare, sunt considerate elemente mai reactive şi mai plastice,cupotenţial de dezvoltare pe durată îndelungată în comparaţie cu dinţii de exemplu,care înainte de a erupe au deja coroana formată.De această situaţie beneficiază din plin terapia ortodontică care stimulează uneori chiar de mai multe ori,rata medie anuală fiziologică a creşterii arcadelor insuficient dezvoltate ,dinamică reflectată şi în modificarea fizionomiei.Aplicarea unor forţe selectiv orientate şi dirijate ca direcţie,intensitateşi durată de acţiune poate induce dezvoltarea maxilarelor în sensul terapeutic dorit şi armonizarea lor cu volumul dinţilor. O pondere importantă în echilibrul oro-facial este deţinută de aparatul dentar în sine.Aparatul dentar reprezintă un element de construcţie arhitectonică şi imagine fizionomică facială de primă importanţă .Sunt de menţionat în acest sens rolul rapoartelor ocluzale în plan transversal-lateral şi anume existenţa rapoartelor normale,lingualizate,cap la cap sau de ocluzie inversă. Reperul incisiv confirmă simetria prin continuitatea liniei mediene mandibulare şi maxilare sau dimpotrivă asimetria prin latero-deviaţia dreaptă/stângă şimalocluzia.

16. In estetica facială sunt implicate patru componente tisulare principale cu importanţă deosebită în analiza cazuisticii (selecţiapacienţilor, examinări,evaluărişi măsurători preoperatorii pe segmente faciale în planurile sagital, frontal, transversal, analiza bărbiei şi nasului faţăşi profil, analiza dimensiunilor şipoziţiei buzelor, a atractivităţii acestora, a zîmbetului, a dinţilor frontali, a ocluziei, etc.) şi aplicarea protocolului operator specific (execuţia tehnică) în chirurgia dedicată acestei specializări şi anume calitatea , cantitateaşidinamicaţesutului moale şiţesutul osos de suport : • calitatea ţesutului moale este reprezentată de culoarea pielii, textura, elasticitatea , gradul şi intensitatea de ridare a acesteia; • cantitatea este legată de volumul şidistribuţiaspaţială a unor elemente componente cum sânt grăsimea, muşchii, glandele, mucoasa, pielea • - dinamica ţesutului moale este evidenţiată de activitatea muşchilormimicii şi cea a muşchilorscheletali ; • ţesutul osos de suport este constituit de oasele faciale implicit oasele maxilare,cartilajele nazale şidinţii anteriori a căror arhitectură şi dinamică în evoluţie-involuţie determină pe parcursul vieţii modificări uneori importante în fizionomia şi estetica facială a individului .