Sémiologie Respiratoire Principaux examens complémentaires utilisés en Pneumologie Dr Camille Taillé Service de Pneumol

1. Sémiologie Respiratoire Principaux examens complémentaires utilisés en Pneumologie Dr Camille Taillé Service de Pneumologie A Hôpital Bichat, Paris.

2. Arbre trachéo bronchique : rappels

3. Toux • Définition : • Phénomène expiratoire, le plus souvent réflexe, aboutissant à l’ex- • pulsion rapide d’air des alvéoles. • = c’est un moyen de défense de l’appareil respiratoire • Formes cliniques : • Aigue/chronique • Sèche, irritative / productive (expectorations) • Matinale /nocturne • Changement de position / effort/ exposition / déglutition • Toux émétisante , toux syncopale

4. Expectorations Définition : Expulsion, lors d’un effort de toux, de sécrétions des voies aériennes Importance de la description = RECUEIL Abondance / Aspect séreux, muqueux, purulent, hémoptoïque Formes cliniques : Vomique : expectoration massive et brusque de sécrétions, souvent purulentes et pouvant s’accompagner de nausées.

6. Interêt de l’analyse des crachats cancer tuberculose Infection bactérienne

7. Hémoptysie • Définition : • Expectoration de sang rouge vif aéré, d’origine sous glottique • A ne pas confondre avec : • Epistaxis (saignement du nez) • Hématémèse (saignement digestif lors d’un vomissement) • Importance de la quantification = RECUEIL : • Crachats striés • Faible abondance (<50 cc /24h) • Moyenne abondance (> 50 cc/24h) • Grande abondance (>100 cc en une seule fois ou plus de • 200 cc/24h)

8. L’hémoptysie est une URGENCE VITALE • quantifier le volume • evaluer le retentissement respiratoire ++++ / hémodynamique • oxygéner • perfuser • bilan : NFS, hémostase, gp Rh, RAI

9. Hémoptysie : 5 diagnostics à évoquer • Tuberculose • Cancer bronchique • Dilatation des bronches • Embolie pulmonaire • Rétrécissement mitral

10. Dyspnée • Définition : • Sensation pénible d’étouffement. • = impression subjective • Perception consciente d’une gène respiratoire • Signes objectifs • Polypnée / bradypnée • Fréquence irrégulière • Signes de détresse respiratoire • Formes cliniques : • Aigue /chronique • Brutale/progressive • A l’effort, au repos, au contact d’un allergène… • .

11. Orthopnée Platypnée Dyspnée inspiratoire haute, stridor = laryngée ou trachéale Dyspnée expiratoire, sifflante : bronchique Classification NYHA Stade I : efforts importants Stade II : efforts modérés Stade III: au moindre effort Stade IV: au repos TOUTE DYSPNEE N’EST PAS D’ORIGINE PULMONAIRE Cardiaque Centrale Métabolique Anémie Psychogène

12. Hippocratisme digital Incurvation des ongles dans le sens longitudinal (verre de montre) avec hypertrophie de la pulpe des doigts et des dernières phalanges Aspect en « baguettes de tambour »

13. Hippocratisme digital • Etiologies • cancers bronchiques • dilatations des bronches, suppurations thoraciques • fibroses pulmonaires • cardiopathies cyanogènes, endocardites • maladies inflammatoires du tube digestif • cirrhoses hépatiques • hippocratisme familial

14. Les râles • Murmure vésiculaire : bruit normalement perçu lors de l’auscul- • tation pulmonaire, correspondant au passage d’air dans les • petites bronches. • Râles : bruits surajoutés provoqués par le passage d’air au • Travers de sécrétions anormales dans les bronchioles (râles • bronchiques) ou dans les alvéoles (râles alvéolaires). • Stridor : sifflement inspiratoire secondaire à un obstacle laryngé • Sibilant : bruit aigu, musical lié au rétrécissement des • bronches. • Ronchus : bruit grave, ronflant lié au rétrécissement des gros • troncs par des sécrétions.

15. Crépitants : sons non musicaux entendus principalement à • l’inspiration dus à l’ouverture de petits conduits aériens occlus • Frottement pleural : bruit de cuir frotté lié aux mouvements • de surfaces pleurales rugueuses

16. Radiographie thoracique Technique : 2 incidences face +profil Postéro antérieur Inspiration profonde Epaules dégagées Permet d’examiner : Squelette et parties molles Médiastin Plèvre Parenchyme pulmonaire

17. Radiographie thoracique : réalisation

19. Tomodensitométrie thoracique (scanner) Faisceau de rayon X tournant autour du sujet Exploration perpendiculaire au grand axe du corps Injection de produit de contraste (angioscanner) Intérêt Analyse morphologique (parenchyme et médiastin, vaisseaux) Ponction diagnostique Drainage Nécessite une certaine coopération Examen difficile si le patient est polypnéique Rechercher insuffisance rénale, diabète, intolérance au PDC.

21. La tomodensitométrie par émission de positrons (TEP scan) Imagerie « métabolique » Injection de glucose marqué par un radioisotope Fixation sur les cellules actives au plan métabolique CI si diabète déséquilibré

22. La scintigraphie de ventilation-perfusion Injection de particules d’albumine marquées par un isotope, qui se bloquent dans la circulation pulmonaire. Inhalation de particules marquées qui se déposent dans les alvé- oles. Emphyseme EP

23. Endoscopie bronchique Vision directe de l’arbre trachéo-bronchique à travers un endoscope Permet de réaliser des prélèvements : biopsies, aspiration, lavage bronchoalvéolaire…pour examen anatomopathologique, recherche d’agents infectieux.

24. Fibroscopie bronchique Prévoir : Contrôle de l’hémostase Contrôle des gaz du sang Radio de thorax récente Renseignements cliniques Déroulement : Laisser le patient à jeûn Expliquer le déroulement de l’examen Anesthésie locale Introduction par une narine Exploration larynx, cordes vocales, trachée, arbre bronchique jusqu’à bloquage du fibroscope

26. Ponction-biopsie pleurale Ponction à l’aiguille de liquide pleural pour analyse du liquide : bactériologie, biochimie (transudats, exsudat), cytologie Evacuation d’un épanchement de grande abondance mal toléré Biopsie de la plèvre pour analyse anatomopathologique Déroulement : Prémédication Anesthesie locale Désinfection cutanée Ponction Radio de contrôle (pneumothorax)

28. Epreuves fonctionnelles respiratoires Objectifs Mesure des volumes respiratoires (TV restricitf) Mesure des débits ventilatoires (Tv obstructif) Mesure des gaz du sang Mesure de la capacité du transfert du CO Test de provocation (hyperréactivité bronchique) Epreuve d’effort Buts Etat fonctionnel du poumon Aide au diagnostic Surveillance d’un traitement