Le malaise et la détresse respiratoire chez le jeune enfant

1. Le malaise et la détresse respiratoire chez le jeune enfant Julia Pauls-Barsanti SMUR pédiatrique de Bordeaux 11 décembre 2013 Caserne Paul Saldou

2. Plan Prise en charge d’un malaise Étiologies Examens complémentaires Quand hospitaliser ? Détresse respiratoire Evaluer la gravité Diagnostic Traitement Bronchiolite Corps étranger

3. Le malaise

4. Une définition (volontairement) floue... • Evènement inopiné, brutal, inhabituel • Pouvant associer : • Trouble du tonus • Trouble de la coloration • Trouble de la conscience • Sensation d’un danger imminent « Apparent Life Threatening Event »

5. … mais pas de confusion! • Etiologies distinctes des Morts Inattendues de Nourrissons (MIN) • Etiologies souvent bénignes • Pronostic souvent spontanément favorable « Near-miss syndrome » « Mort subite rattrapée »

6. Epidémiologie • 2000 cas/an en France • 2 à 4 enfants ‰ • ♂>♀, moyenne âge 3 mois • 5 ‰ des passages aux urgences • pic automno-hivernal • SMUR pédiatrique de Bordeaux : 25-30 T1 par an

7. Etiologies classiques • Reflux gastro-œsophagien (30-35 %) • Apnée obstructive (rhinite, vomissement, fausse-route) • Douleur aiguë (trauma, IIA, œsophagite, HIC) • Equivalent convulsif • Spasme du sanglot • Méningo-encéphalite • Infection respiratoire (8%) • Intoxication CO • Anaphylaxie HRV

9. Etiologies rares mais graves • Syndrome du QT long • TSV • Cardiopathie • Anomalie d’implantation coronaire • Arc vasculaire • Hypocalcémie • Hypoglycémie (anomalie bêta-oxydation des acides gras) • Confinement lié à la literie • Anomalie des voies aéro-digestives supérieures • Traumatisme non-accidentel • Syndrome de Münchhausen par procuration

10. Syndrome de Münchhausen par procuration «  le parent donne procuration à son enfant pour être malade et soigné à sa place, et donne procuration au médecin pour être maltraitant à sa place envers l’enfant » • Symptômes factices, produits par parents • Risque de réalisation d`explorations excessives • A évoquer devant : • Discordances • Nourrisson étrangement passif • Parent excessivement inquiet • ATCDS psychiatriques

11. Le plus souvent • Malaise résolu • Anxiété parentale • Sémiologie pauvre ou inexistante • Questions : • Comment investiguer ce malaise? • Quels examens complémentaires? • Quand et comment éliminer étiologies rares mais graves? • Quand hospitaliser?

12. La clé de l’étiologie : interrogatoire • Antécédents personnels : • Déroulement de la grossesse et de la naissance ? • Développement post-natal : poids, taille, PC, psychomoteur ? • RGO, troubles alimentaires, épisodes infectieux ou respiratoires, toux ? • Hospitalisation, prise de médicaments, malaises antérieurs ?

13. La clé de l’étiologie : interrogatoire • Antécédents familiaux : • Trouble familial neurologique, cardiaque, génétique, auditif ? • Décès d’un premier enfant ? • Consanguinité ?

14. La clé de l’étiologie : interrogatoire • Mode de vie : • Tabagisme ? • Mode de chauffage ? • Mode de couchage ? • Environnement psychosocial ?

15. La clé de l’étiologie : interrogatoire • Date du malaise : • Horaire ? Eveil ou sommeil ? • Lien ? avec repas ou jeun, avec changement de position, avec régurgitation, avec toux ? • Prodromes ? Fièvre, rhinite, changement de lait, modification du comportement ?

16. La clé de l’étiologie : interrogatoire • Lieu du malaise : • dans le lit description literie position • température de la pièce et type de chauffage ?

17. La clé de l’étiologie : interrogatoire • Description du malaise : • durée • chronologie • mode de début et de récupération  • coloration, tonus, conscience, regard, mouvements anormaux, pleurs, respiration, toux 

20. L’examen clinique • Observation du nourrisson à renouveler : • en veille • en sommeil • lors des repas • lors des pleurs • Examen complet avec cavité endobuccale, niveau d’hygiène et présence de traces de sévices • Examen clinique normal dans 54% des cas (Davies, GB 2002) • Examen anormal à l’arrivée aux urgences dans 14% (Monin, Fr 1999)

21. Rendement des examens complémentaires • Très variable en fonction de leur orientation par la clinique • Le diagnostic étiologique est établi dans : • 21% des cas sur la seule clinique • 49% des cas grâce à des examens demandés sur la base de constations cliniques ou anamnestiques • 14% des cas seulement grâce à des examens en l’absence d’orientation clinique • 16% des cas où le diagnostic n’est pas établi (Brand, Pediatrics 2005)

22. Examens complémentaires systématiques Recommandations européennes en 2004 : • NFS, CRP, pH, ionogramme, ASAT-ALAT • Virologie respiratoire et recherche de coqueluche • ECBU • Radiographie thoracique • Coproculture • Fond d’œil • Les autres explorations devant être orientées par l’interrogatoire ou l’examen clinique (Kahn, Eur J pediatr 2004).

23. Examens complémentaires systématiques • NFS, CRP, ionogramme avec glycémie et calcémie, ASAT-ALAT, gaz du sang, CPK et lactacidémie • Radiographie du thorax de face • Electrocardiogramme • ECBU et conservation d’un échantillon d’urines congelées (toxicologie ou biochimie) • Selon contexte clinique : viro nasale, EEG, FO, TDM/IRM

24. Hospitalisation ?

25. Hospitalisation ? • Etude rétrospective de 59 cas de malaises hospitalisés : • 8 hospitalisations avaient été absolument nécessaires • gestes de réanimation • transfert en réanimation • diagnostic ayant conduit à un traitement urgent • Facteurs de risque imposant l’hospitalisation : • présence de malaises répétés à l’admission • âge < 1 mois • antécédent de prématurité • (Claudius, Pediatrics 2007)

26. Conclusion Pas de petit malaise Evaluation objective ≠ vécu parental Interrogatoire minutieux, observations répétées Examens complémentaires orientés Hospitalisation facile

27. Détresse respiratoire

28. Détresse respiratoire • Syndrome clinique augmentation du travail respiratoire associée à une tentative d’augmentation du volume courant • Insuffisance respiratoire est l’incapacité du système respiratoire à maintenir paO2 et paCO2 normales

29. Signes de détresse respiratoires I • Modification FR Fréquence respiratoire Nouveau né 30-50/min 1-12 mois 30-40/min 1-5 ans 24-30/min 5-12 ans 20-24/min > 12 ans 12-20/min

30. Signes de détresse respiratoires IIScore de Silverman La détresse respiratoire est considérée comme significative à partir du score 3

31. Signes de détresse respiratoires III aussi et particulièrement chez le nourrisson: agitation, hypotonie, troubles de conscience, apnées, épuisement, pâleur, cyanose, sueurs, tachycardie, bradycardie ( arrêt cardio-respiratoire imminent)

32. Evaluation(selon les recommandations de l’ERC) • État de conscience • A: voies aériennes (3 questions) • B: breathing (FTVO) • C: circulation (F4P)

33. Evaluer l’état respiratoireLes voies aériennes (Airway) Les VA sont-elles : • libres et sûres? • à risque? (trouble de la conscience) • obstruées?

34. Evaluation de l’insuffisance respiratoireRespiration (Breathing) FTVO • Fréquence respiratoire • Travail respiratoire • Volume courant • Oxygénation

35. Evaluer le Travail Respiratoire • Tirage • Balancement de la tête • Battement ailes du nez • Balancement thoraco-abdominal • Bruits accessoires • Epuisement

36. Evaluer le volume courant • Voir, écouter, sentir • Comparez une côté avec l’autre

37. Evaluer l’oxygenation • Coloration : • La cyanose périphérique est un signe non fiable d’hypoxie • La cyanose centrale signe une hypoxie • Utiliser une oxymétrie de pouls : • Valeur absolue • Quelle quantité d’oxygène est nécessaire pour maintenir une saturation périphérique normale?

38. Insuffisance respiratoirecompensée ou décompensée ? CEREBRAL • Agitation, hypotonie, perte de contact avec les soignants • Diminution de l’état de conscience CARDIORESPIRATOIRE • Bradycardie • Pauses ou épuisement respiratoire • Cyanose malgré oxygène

39. Evaluer l’état circulatoireF+4P • Fréquence cardiaque (< 1 an 80-180, > 1 an 60-160) • Pression artérielle (limite inférieur 70 + 2 x âge) • Perfusion périphérique (TRC, marbrures, démarcation chaud-froid, débit urinaire) • Volume de pouls (comparaison centraux et périphériques) • Précharge (palpation foie, auscultation pulmonaire, turgescence de veines jugulaires)

40. DR démarche étiologique Cause respiratoire ou non respiratoire DR obstructive (bruyante) • Inspiratoire: nez (rhinite), pharynx (amygdalite), larynx (laryngite, épiglottite, corps étranger), < 6 mois: malformation congénital, angiome sousglottique, laryngomalacie, RGO, paralyse par trauma obstétrical) • Mixte: trachée (corps étranger, compression trachée, trachéite) • Expiratoire: bronchiolite, asthme, corps étranger

41. Démarche étiologique DR non obstructive • avec singes de lutte Pleuro-/pulmonaire: pneumopathie, pleurésie Cardiaque: myocardite, cardiopathie, trouble de rythme cardiaque • sans signes de lutte acidose métabolique (acidocétose), neurologique (HTIC), intoxication (salicylés, CO), myopathie

42. Stridor inspiratoire aigu / début brutal Inhalation ? début progressif pas d’inspection des VAS, pas perfuser ou injections stridor in- et expiratoire? Laryngite aiguë sous-glottique pas aspect toxique, toux aboyante déglutination possible, voix rauque ou trachéite bac.,diphtérie Epiglottite, abcès retropharyngeal, amygdalite, VEB aspect toxique, salivation, fièvre, étouffé, pas de vaccination HIB CE laryngée ou trachéal ou trachéite bactérienne. fièvre? anaphylaxie? cyanose, pâleur, dyspnée, stridor in- et exspiratoire au calme ? attention stridor biphasique > arrêt respiratoire imminent > si intubation SIT taille plus petite aphonie > obstruction complète > manèuvres de toux artificiel, libérer VAS, ev. intubation et ventilation calmer, pas de séparation des parents, ne pas l’allonger ++

43. Sans stridor sans sibilants sibilants unilatéral râles obstructifs bilatéraux, éxpirium prolongé CE bronchiale interrogatoire/ anamnèse tachypnée symptôme dominante • > 1 an <1 an +/- apnées auscultation diminué asymétrique Pneumothorax de tension (hyperonore) atélectasie, épanchement, empyème (hyposonore) choc, acidocétose intoxication psychogène syndrome de hyperventilation Asthme bronchite/ bronchiolite asthmatiforme Bronchio-alvéolite bronchiolite

44. Mesures pour stabiliser le A • ouvrir les voies aériennes: manoeuvre général, antepulsion de la mâchoire • mettre dans position confortable, plus-tôt assise, laisser en position spontané • garder le contact avec les parents • CE / épiglottite: position assise +++ • Anaphylaxie: assis si encore conscient, attention signes de choc • Asthme: encourager mesures de l’auto-PEP

45. Mesures pour stabiliser le B • Oxygène selon saturation oxygène (saturation 94 - 98%) • Modes d’administration de l’oxygène libre lunettes masque haute concentration (8-15l/min) ventilation au BAVU / intubation penser aux alternatives: VNI, masque laryngé

46. Mesures pour stabiliser le C • peser le pro- et le contre d’un voie intraveineuse • voie i.v. nécessaire si signes de décompensation, TRC > 3-4 sec • voie i.o. : si décompensation cardiorespiratoire avec troubles de la conscience ++ • remplissage avec cristalloides (NaCl 0,9%) 20 ml/kg

47. Traitement selon diagnostique I Laryngite aiguë sous-glottique: • Corticothérapie orale en dose unique (bétaméthasone 10-15°/kg our prednisolone 0,5-2 mg/kg iv) • Nebulisation de budénoside (0,5-2 mg, renouv. après 20 min) • Nebulisation d’adrénaline 1% (3 mg sur 2 ml Serum Phy, 0,5 mg/kg)

48. Traitement selon diagnostique II Epiglottite: • appel à l’aide / info urgences : expert / ORL préparation intubation difficile, endoscopie • pas d’inspection voies aériennes supérieures, pas d’abaisse-langue, ne pas l’allonger • si arrêt respiratoire: ventilation masque demi-assise • Antibiotiques: Céfotaxime iv 100 mg/kg - Rocephine 50 mg/kg

49. Traitement selon diagnostique III Asthme: • ß2 mimétiques aérosol répétitive ou en continue (4 ml SerPhy + salbutamol 1,25 mg < 12,5 kg, 2,5 mg < 25 kg ou 5 mg > 25 kg) • Ipatropiumbromid: aérosol (0,25 mg < 6 ans, 0,5 mg > 6 ans) • Corticosteroide (Prednisolone 2 mg/kg) • Salbutamol iv (0,5 µg/kg/min (+ 0,2) max 5 µg/kg/min) • essai magnesium avant intubation • VNI avant intubation

50. Traitement selon diagnostique IV Anaphylaxie (œdème de la glotte) • arrêt l’exposition • adrénaline im 1mg/ml non diluée 10 µg/kg = 0,01 ml/kg < 6 ans 150 µg > 6 ans 300 µg > 12 ans 500 µg • TTT choc remplissage sérum physiologique 20 ml/kg adrénaline iv en continue selon TA • Corticoides (Prednisolone 2 mg/kg) • Antihistaminiques (Polaramine 5 mg si > 30 mois) • intubation précoce si langue et lèvres gonflés et/ou stridor biphasique