IL DSM-IV-TR

1. IL DSM-IV-TR • Sistema di classificazione più utilizzato in psichiatria e nelle perizie • Analogo all’ICD-10 (dell’OMS) • Definizione descrittiva con criteri di inclusione e di esclusione • Sono ricompresi aspetti descrittivi (qualitativi) ed aspetti quantitativi (quanti bicchieri per alcoldipendenza?, quante lacrime per depressione?)

2. Il DSM-IV non classifica persone ma i disturbi presentati da persone. • Per tale motivo si preferisce evitare di riferirsi al paziente definendolo schizofrenico o alcoolista, ma si preferisce parlare di una persona con schizofrenia o con dipendenza alcoolica.

3. IL SISTEMA MULTIASSIALE • Nel DSM‑IV ogni disturbo mentale è descritto come sindrome o modello comportamentale o psicologico, che abbia rilevanza clinica che comporta disagio (es. dolore), disabilità (es. compromissione in 1 o più aree importanti di funzionamento), un aumento dei rischi di morte, disabilità o notevole limitazione della libertà.

4. In ogni caso non si tratta di una risposta attesa o culturalmente sancita ad un evento (es. una transitoria fase di depressione successiva ad un lutto). • Non sono inclusi tra i disturbi mentali i comportamenti devianti dal punto di vista politico, sessuale, o religioso né i conflitti tra individuo e società.

5. ASSE 1: DISTURBI CLINICI (ed altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica). • ASSE 2: DISTURBI DI PERSONALITA' E RITARDO MENTALE • ASSE 3: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI • ASSE 4: PROBLEMI PSICOSOCIALI ED AMBIENTALI • ASSE 5: SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO • ULTERIORI ASSI PROPOSTI DAL DSM-IV • scala del funzionamento difensivo

6. ASSE 1: DISTURBI CLINICI (ed altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica). • Comprende le categorie diagnostiche con tutte le specificazioni utili per giungere ad utili diagnosi differenziali. Col termine "condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica", si riferisce ad una serie di condizioni elencate in appendice su cui l'accordo internazionale non è ancora pieno, e a tutte le condizioni cliniche non specificate. Tra le condizioni su cui si sta cercando un consenso a livelli internazionale troviamo, ad esempio, il disturbo post-concussivo, l'astinenza da caffeina, il disturbo disforico premestruale, il disturbo depressivo minore, il disturbo depressivo di personalità, oltre ad una nuova sottocategorizzazione della schizofrenia. • I DISTURBI SONO CIRCA 250

7. ASSE 2: DISTURBI DI PERSONALITA' E RITARDO MENTALE • Questo asse può essere utilizzato per annotare importanti caratteristiche di personalità o meccanismi di difesa maladattivi. • 12 DISTURBI DI PERSONALITA’, TRA LORO SPESSO ASSOCIATI • 4 GRADI DI RITARDO MENTALE • ASSE 3: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI • Tale progressivo avvicinamento tra due mondi che fino a qualche decennio fa sembravano avere scarsi elementi in comune, è legato allo sviluppo delle ricerche in settori di interfaccia quali la psicosomatica e la somatopsichica, oltre che alle indicazioni fornite dall'incessante progresso delle neuroscienze. •  45 PATOLOGIE

8. ASSE 4: PROBLEMI PSICOSOCIALI ED AMBIENTALI • 1) Problemi con il gruppo di controllo • 2) Problemi legati all'ambiente sociale. • 3) Problemi di istruzione • 4) Problemi lavorativi • 5) Problemi abitativi • 6) Problemi economici • 7) Problemi di accesso ai servizi sanitari • 8) Problemi legali • 9) Problemi psicosociali ed ambientali • Per ognuna di queste categorie, se presenti, sono richieste specificazioni. CENTINAIA DI POSSIBILI INDICAZIONI

9. ASSE 5: SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO • In questa scala 100 riguarda il pieno adattamento, 1 una situazione di grave rischio per la vita, con 0 si indica la mancanza di elementi di valutazione. • VALUTAZIONE SU 100 POSSIBILI GRADI  • ULTERIORI ASSI PROPOSTI DAL DSM-IV • scala del funzionamento difensivo • I meccanismi di difesa sono processi psicologici automatici che proteggono l'individuo di fronte all'ansia ed alla consapevolezza di pericoli o fattori stressanti interni o esterni. I meccanismi di difesa vengono suddivisi a loro volta in gruppi affini che vengono definiti livelli difensivi che sono differenziati a seconda che siano ad alto o basso livello adattivo.

10. SE SI COMBINANO TRA LORO 250 DISTURBI ASSE 1 CHE POSSONO PRESENTARSI ASSOCIATI; • 16 DISTURBI ASSE 2 CHE POSSONO PRESENTARSI ASSOCIATI; • 45 PATOLOGIE ASSE 3; • CENTINAIA DI VARIABILI ASSE 4 E • 100 GRADI DI VARIABILITA’ ASSE 5, • ABBIAMO OLTRE CENTO MILIARDI DI POSSIBILI DIAGNOSI

11. ULTERIORI ASSI PROPOSTI DAL DSM-IV • scala del funzionamento difensivo • I meccanismi di difesa sono processi psicologici automatici che proteggono l'individuo di fronte all'ansia ed alla consapevolezza di pericoli o fattori stressanti interni o esterni. I meccanismi di difesa vengono suddivisi a loro volta in gruppi affini che vengono definiti livelli difensivi che sono differenziati a seconda che siano ad alto o basso livello adattivo. • scala di valutazione globale del funzionamento relazionale (vgfr) • 100-81 globalmente superiore alla media; 20-1 globalmente inefficace; 0 informazioni insufficienti. • scala di valutazione del funzionamento sociale e lavorativo (svfsl) • 100 funzionamento superiore alla media; 1 completa inabilità; 0 informazioni insufficienti.

12. ASPETTI OSSERVATI DAL DSM-IV NELLA DESCRIZIONE DI OGNI CLASSE PATOLOGICA (ASSE 1) • Dato che l'Asse 1 è di solito, quello su cui maggiormente si rischia il disaccordo a livello diagnostico, per ogni classe patologica, nel DSM-IV troviamo la descrizione delle seguenti categorie:

13. ASSE 1 • 1) caratteristiche diagnostiche : in questa sezione vengono forniti precisi criteri diagnostici che non si limitano ad un elenco di sintomi ma includono anche criteri di inclusione e di esclusione ed esempi illustrativi. Nel caso della depressione vediamo ad esempio come non si emette una diagnosi di disturbo depressivo maggiore se il quadro è caratterizzato anche da fasi maniacali (si sarebbe allora indotti ad emettere una diagnosi di disturbo bipolare e ciclotimico). Nel caso il disturbo depressivo sia secondario ad abuso di sostanze o a condizioni mediche generali sarà descritto utilizzando categorie diagnostiche specifiche. Lo stesso avviene nel caso si disturbo schizoaffettivo.  

14. In questa sezione sono quindi forniti i criteri diagnostici non solo sotto forma di elenchi di sintomi ma anche fornendo i procedimenti logici con cui escludere o includere il quadro clinico osservato nella categoria diagnostica presa in considerazione. Già sotto questi aspetti si tratta di uno strumento molto più articolato ed utile sul piano operativo rispetto ai precedenti sistemi diagnostici, ma, come vedremo l'asse primo è assai più articolato. Quando si presenta, o si discute un caso, questo metodo di esposizione del quadro sintomatologico osservato e dei criteri seguiti per giungere ad una diagnosi, si rivela particolarmente utile ed apprezzato.

15. 2) sottotipi e/o specificazioni : una volta identificato il disturbo come depressivo maggiore esso può essere singolo o ricorrente, la sua intensità può essere lieve, moderata o grave. È importante descrivere anche lo stato attuale del disturbo (es. in remissione parziale, o completa remissione) fornendo criteri per emettere questi giudizi. Il termine "specificazioni" riguarda gli elementi utili per definire l'attuale episodio depressivo maggiore: lieve, moderato grave con o senza manifestazioni psicotiche, cronico con manifestazioni catatoniche, melanconiche, atipiche, post partum. • 3) procedure di registrazione : obiettivi di ricerca o epidemiologico-statistici.

16. 4) manifestazioni e disturbi associati • a) Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati : es. tendenza alle somatizzazioni, al suicidio e frequente copresenza di disturbi del sonno, dell'alimentazione e della personalità. Questa sezione è particolarmente importante ai fini clinici. • b) Reperti di laboratorio associati : es. nel caso di depressione maggiore, a volte si osservano anomalie dell'elettroencefalogramma. Nella demenza di Alzheimer atrofia cerebrale dimostrata dalla TAC o dalla RMN • c) Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche associate : es. spesso la depressione maggiore si associa a malattie croniche

17. 5) caratteristiche collegate a cultura età e genere : es. la depressione maggiore è 2 volte più comune nelle femmine e nella fascia di età tra i 25 ed i 44 anni. • 6) prevalenza : questo dato concerne la incidenza statistica del disturbo nella popolazione. • 7) decorso : es. quando esordisce, quanto dura, in genere, il disturbo, quali segni indicano la cronicizzazione e la possibilità di recidive, qual'è il tasso di remissione spontanea. Qual'è il rapporto del disturbo con le altre patologie (es. evolve in disturbo di personalità?, può complicarsi con dipendenza da sostanze?)

18. 8) familiarità : ci informa di quanto l'incidenza è più elevata in alcune famiglie rispetto alla popolazione generale. • 9) diagnosi differenziale : si tratta forse della sezione più tecnica, e sotto alcuni aspetti, della più affascinante. In essa vengono forniti i criteri che permettono di distinguere una patologia dalle altre simili (es. depressione maggiore, demenza, disturbo schizoaffettivo). Spesso la fama del grande clinico, più che dalle sue abilità terapeutiche, viene costituita proprio su questi aspetti.