L’importanza del DSM-IV-TR nella pratica clinica

1. L’importanza del DSM-IV-TR nella pratica clinica Prof. Filippo Drago Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Clinica Università di Catania

2. Limiti nell’uso del DSM IV-TR e ICD-10 • Il DSM IV-TR è nato negli USA per esigenze assicurative. Quali effetti nell’elaborazione dei criteri? • I codici dell’ICD-10 attualmente non sono ancora utilizzati nella pratica clinica (ancora ICD-9..). • L’ICD-10 mantiene ancora il concetto di sindrome • Perché il DSM IV-TR non descrive i sintomi cognitivi della schizofrenia? • Perché il manuale non descrive tutti i quadri della bipolarità? • Ritorno alla psicopatologia classica ??

3. Limiti nell’uso del DSM IV-TR e ICD-10 • I temperamenti patologici devono essere valutati nella scelta del trattamento con stabilizzanti dell’umore ? • Le sottoclassificazioni dimensionali proposte da Akiskal per il disturbo bipolare non sono troppo artificiose e difficili da applicare nella pratica clinica? • Esiste il rischio che il DSM IV-TR venga erroneamente utilizzato in ambito forense ? • Perché nel DSM non viene considerato l’autismo nella diagnosi di schizofrenia ? • Quanto utilizziamo realmente il DSM IV-TR nella compilazione delle cartelle cliniche?

4. Il Delirium nella pratica clinica • Una corretta anamnesi influenza sempre la scelta del trattamento? • Viene sempre accertata l’etiopatogenesi (Ad es. abuso di sostanze)? • Quale deve essere il ruolo dello psichiatra nei reparti di medicina ? • Che tipo di intervento fornire ai colleghi di altre discipline ? Mantenere il paziente nel rispettivo reparto di medicina ? Assistenza infermieristica psichiatrica ? • Quali sono le attuali evidenze sul trattamento del delirium: solo case reports ?

5. Il Delirium nella pratica clinica • Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo del delirium (contenzione fisica, malnutrizione, anticolinergici, disidratazione, deprivazione di sonno) ? • I ricoveri oggi sono troppo brevi ? • Il delirium è un buon indicatore di outcome dell’assistenza ospedaliera ? • L’aloperidolo è realmente il gold standard per il trattamento del delirium? • Che rapporto esiste tra il delirium post-chirurgico e la demenza?

6. DSM-IV-TR e diagnosi di demenza • L’indagine PET è più sensibile del RMN ed è in grado di prevedere lo sviluppo dei deficit neuropsicologici. • Le lesioni neurometaboliche sono correlate con il quadro clinico e gli specifici deficit cognitivi del paziente. • Che prospettive d’uso potrà avere l’indagine PET nel futuro? • Può essere uno strumento valido per valutare l’efficacia clinica di un farmaco nel trattamento dei sintomi cognitivi ?

7. DSM-IV-TR e diagnosi di demenza • L’indagine PET dovrebbe essere utilizzata nei soggetti a rischio per lo sviluppo di AD in contemporanea alla somministrazione di test cognitivi ? Quali le implicazioni medico-legali e assicurative? • La modulazione del sistema colinergico è diversa nel soggetto giovane e nell’anziano ? • Esiste nella pratica clinica un sottotipo di AD con prevalenti alterazioni visuospaziali ? • Le lesioni neurometaboliche nell’AD sono sempre nell’emisfero sinistro?

8. Limiti del DSM IV-TR nella diagnosi di Demenza • I criteri diagnostici per la malattia di Alzheimer confermano un quadro psicopatologico già avanzato (diagnosi tardiva per la scelta del trattamento) • Il manuale non descrive bene la fase preclinica (MCI) • Che ruolo hanno oggi nella diagnosi i test neuropsicologici? • I criteri del DSM IV-TR sono realmente utili per valutare l’efficacia della terapia? • Perché non viene valutata la depressione tra i sintomi prodromici dell’AD?

9. Limiti del DSM IV-TR nella diagnosi dei disturbi cognitivi • Viene mai utilizzata nella pratica clinica la diagnosi di disturbo amnestico indotto da BDZ? • Il DSM IV-TR non distingue il quadro dei deficit cognitivi nel soggetto con AD rispetto a quello con VAD • Esistono diversi quadri di Mild cognitive Impairment. I diversi sottotipi hanno realmente evoluzioni diverse? • L’MCI amnesico diventa sempre AD ? • Inoltre è appropriato fare una diagnosi preclinica di AD per la scelta del trattamento? (ChE inhibitors)

10. DSM IV-TR e sintomi non cognitivi nella Demenza • BPSD: insieme troppo eterogeneo di sintomi • Quali sintomi tra i BPSD si correlano alla gravità del deficit cognitivo (Agitazione ? Deliri?) • Perché il DSM IV-TR non descrive i sintomi non cognitivi ? • Il DSM-V includerà la descrizione dei principali clusters sintomatologici? • I trial clinici sono condotti in una popolazione di pazienti realmente simile a quella osservata nella pratica clinica?

11. DSM IV-TR e sintomi non cognitivi nella Demenza • Gli psichiatri sottolineano l’importanza di un intervento complesso nei confronti dei BPSD. • L’istituzionalizzazione è utile nel trattamento o è piuttosto un fallimento nella gestione del paziente demente ? • Qual è il rapporto beneficio/rischio degli antipsicotici nel trattamento dei BPSD? • La durata del trattamento con antipsicotici può essere limitata nel tempo (8 settimane) ? • Esiste un sottogruppo di pazienti con AD il cui esordio sia esclusivamente caratterizzato da sintomi psicotici? • È possibile individuare un rapporto patogenetico tra AD e Schizofrenia late-onset ?

12. DSM-IV-TR e demenza indotta dall’uso di sostanze • La Demenza post-alcolica è diminuita, ma quali altre forme si diffonderanno con le “nuove droghe” ? • L’attuale normativa sulle droghe: quali effetti avrà sulla diffusione dei disturbi persistenti indotti da sostanze? • Quale deve essere il ruolo dello psichiatra nell’educazione sanitaria e nella prevenzione dell’abuso ? • Esiste ancora la classificazione della paranoia alcolica? Può essere definita oggi disturbo delirante cronico indotto da sostanza ?

13. DSM-IV-TR e demenze da condizione medica generale (PD, HIV, FTD, Trauma cranico, HD, CJD) • L’ICD-10 elenca i criteri generali da rispettare per la diagnosi di demenza da CMG, ma richiede inoltre la presenza di sintomi specifici per ognuno dei sottotipi e ne descrive la possibile evoluzione nel tempo !!! • Il DSM-IV-TR non specifica il quadro clinico per ognuna delle demenze da condizione medica generale !! • L’ICD-10 descrive meglio del DSM-IV–TR sintomi neuropsichiatrici come la disinibizione nelle FTD !!

14. DSM-IV-TR e demenze da condizione medica generale (PD, HIV, FTD, Trauma cranico, HD, CJD) • Per diagnosticare PD con sintomi psicotici siamo costretti con il DSM-IV-TR ad utilizzare una categoria nell’asse III (PD) ed un’altra nell’asse I (Disturbo psicotico dovuto a condizione medica generale ) !!! • Epidemiologia delle “nuove” demenze: qual è la reale diffusione della demenza da HIV e del disturbo cognitivo-motorio associato all’HIV? • I servizi psichiatrici ed i SERT sono in grado di rispondere a queste nuove urgenze?

15. DSM-IV-TR e demenze da condizione medica generale (PD, HIV, FTD, Trauma cranico, HD, CJD) • Per il trattamento dei sintomi non cognitivi le linee guida non distinguono tra antipsicotici di I e II generazione in termini di efficacia. La nostra scelta è solo basata sulla tollerabilità? • Esiste il rischio di interazione tra BDZ ed inibitori delle proteasi ? • E’ realistico il possibile utilizzo degli SSRI e del metilfenidato nel trattamento dei deficit cognitivi in corso di HIV?

16. AD e demenze vascolari • Che peso hanno nella diagnosi di AD i fattori di rischio vascolare e come devono essere trattati? • Le basi neurobiologiche dell’AD e della VAD sono ben distinte? • Il trattamento con ChEI può essere proposto nelle VAD ? • L’uso della TMS evidenzia pattern di attivazione della corteccia motoria distinti nell’AD e nella VAD! • Che ruolo può avere la TMS nella diagnosi preclinica?

17. DSM-IV-TR e demenze vascolari • Lo studio delle funzioni cognitive tramite i potenziali evocati può essere sempre realizzato nel paziente anziano ? • L’aumento della latenza del P 300 è piu precoce nella VaD rispetto all’AD!! • E’ possibile differenziare VaD da un quadro di AD in pazienti che hanno > 80 aa ? • Che peso dare ad i reperti neuroradiologici nella diagnosi e nel trattamento delle demenze?

18. Diagnosi delle Demenze • Che ruolo ha lo psichiatra nella diagnosi di AD e nella certificazione dello stati di demenza a fini medico-legali ? • Questa competenza è solo delle UVA ? • Che attendibilità hanno oggi le valutazioni psicologiche nella diagnosi di demenza e nella scelta del trattamento farmacologico ? • E’ sempre necessario coinvolgere il caregiver nella pianificazione del trattamento?

19. CONCLUSIONI • Il DSM IV-TR e l’ICD-10 rappresentano due strumenti utili ma non sufficienti per la diagnosi delle demenze. • L’ICD-10 è superiore al DSM IV-TR nella descrizione dei sintomi non cognitivi delle demenze ma non è purtroppo ancora applicato. • Il futuro DSM-V dovrà migliorare ed arricchire i criteri diagnostici delle demenze in particolare la dimensione neuropsichiatrica di queste patologie. • Il miglioramento dei sistemi diagnostici è un passo fondamentale per l’evoluzione del trattamento.