Numerické ukazatele stavu parodontu aneb víme co měříme?

1. Numerické ukazatele stavu parodontuaneb víme co měříme? • broukal@vus.cz • 45 minut

2. Kvantifikace postižení parodontu • Epidemiologieprevalence, stupeň postižení parodontu, rozsah postižení parodontu (potřeba primární a specializované parodontologické péče) • Dokumentacezákladní vyšetření stavu parodontu přítomnost rizikových faktorů (plak, kámen) změny v průběhu léčby a dlouhodobého sledování • Demonstracepreventivní poradenství a instruktáže osob/pacientů v péči o parodont a v průběhu léčby

3. Práce citující vybrané parodontální indexy v databázi PubMed

4. Požadavky na indexy (numerické ukazatele) postižení parodontu • Hierarchie skórování • každá hodnota >0 stupňuje hodnotu předcházející (2>1, 3>2 …) • Invazivita • Neinvazivní • umožňuje bezprostřední opakování • Invazivní (BOP) • neumožňuje bezprostřední opakování • Reliabilita (spolehlivost) • Shoda mezi hodnotiteli • Shoda hodnotitele • Senzitivita a specificita • Pozitivní /negativní prediktivní • hodnota • Zlatý standard? • Pracnost • Časový faktor • Klinické hodnocení • Rentgenologické hodnocení • Statistická zpracovatelnost • Validita • Měřitelnost projevů onemocnění (podpora diagnostiky) • Závisí na definici onemocnění • Měřitelnost progrese/následků onemocnění? • Měřitelnost odpovědi na léčbu • Kvantifikace • Měla by odpovídat klinickým projevům onemocnění • od počáteční do terminální fáze • od lokalizovaného do difuzního postižení • Hodnocená lokalita • Zub (nejvyšší hodnota, průměrná hodnota?) • Lokalita (zvolená, např. sextant, kvadrant apod.)

5. Shoda hodnotitelů 40 GDPs, >10 let praxe, pacienti: dg. gingivitis 68, parodontitis 42 1. vyšetření (lektor)  2. vyšetření (účastníci kurzu)  kalibrační kurz  3. vyšetření (účastníci kurzu) Kappa skóre shody 0.00–0.10 žádná 0.11–0.20 špatná 0.21–0.40 mírná 0.41–0.60 malá 0.61–0.80 střední 0.81–1.00 značná, skoro perfektní Hefti AF, Preshaw PM.Examiner alignment and assessment in clinical periodontal research. Periodontol 2000. 59,2012 : 41-60. doi:10.1111/j.1600-0757.2011.00436.x. Landis J, Koch G. The measurement of observeragreement for categorical data. Biometrics 33, 1977:159-174.

6. Prevalence gingivitidy a počínajícíparodontitidy v Evropědata WHO-Global Oral DataBank 1996-2006 18letí Obraz velmi nízké shody hodnotitelů v mezinárodním měřítku. 35-44letí

7. Kvantifikace zánětu – reproducibilita měření Kappa skóre shody 0.00–0.10 žádná 0.11–0.20 špatná 0.21–0.40 mírná 0.41–0.60 malá 0.61–0.80 střední 0.81–1.00 značná, skoro perfektní • Klinické známky zánětu • Cronbach kappa vnitřní konzistence < 0,50 • inter-rater < 0,40 • BOP • Cronbach kappa vnitřní konzistence 0,65-0,70 • inter-rater0,60-0,65 • Oakley C, Brunette DM.The use of diagnostic data in clinical dental practice.Dent Clin North Am. 46, 2002 : 87-115. • Rebelo MAB, Correa de Queiroz A. Gingival Indices: State of Art. In Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment, Panagakos F. (ed.), InTech, 2011 , ISBN 978-953-307-376-7

8. Provokace BOP parodontální sondou techniky 60o BOMP GI SBI PBI CPI modifikovaný „CPI“ GBI EIBI MAB Rebelo, AC Queiroz: Gingival Indices: State of Art, in Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment; FS Panagakos, RM Davies eds., InTech 2011,pp. 41-54; ISBN 978-953-307-376-7.

9. Hloubka chobotu (PD) nebo ztráta úponu (AL) ? reproducibilita měření Kappa skóre shody 0.00–0.10 žádná 0.11–0.20 špatná 0.21–0.40 mírná 0.41–0.60 malá 0.61–0.80 střední 0.81–1.00 značná, skoro perfektní PD = A PD = A AL = A-B GerardoMaupomé, Iain A. Pretty_ A Closer Look atDiagnosis in ClinicalDental Practice: Part 4. EffectivenessofNonradiographicDiagnosticProceduresandDevicesin Dental Practice. J Can DentAssoc 2004; 70(7):470–474

10. Sondování hloubky chobotu • Tlak na sondu a způsob sondování • Vliv zánětu gingivy • Infiltrát v oblasti úponu umožňuje průnik sondy apikálně • Opakovaná sondáž po terapeutické redukci zánětu • Tlak > 0,25 N a kmitání sondy zvyšují měřenou hloubku chobotu o 0,7-1,5 mm • + 0,5-0,8 mm • - 0,4-0,7 mm • „gingivalattachmentgain“ zkreslení skutečné hloubky chobotu Hefti AF. Periodontalprobing. CritRev Oral Biol Med, 8, 1997: 336-356 Aldredge WA. Bleeding of probing defined. Dimensions of Dental Hygiene. 10, 2012, (5): 23-26. Eickholz P. Clinicalperiodontaldiagnosis: probingpocketdepth, verticalattachmentlevelandbleeding on probing. Perio , 1, 2004, 75-80

11. Definice parodontitidy • Definice v rámci klasifikačních schémat onemocnění parodontu • Případové definice orientované na individuální léčebný plán • Definice pro výběr jedinců pro klinické analytické a intervenční studie a klinické zkoušky léčiv a léčebných technologií • Definice pro epidemiologické účely a monitorování

12. Některé definice parodontitidy 340 jedinců 30-45 let, 1 hodnotitel, metricky kalibrovaná sonda, vyšetřeny 4 lokality na všech zubech, měřeny PD a AL, prevalence parodontitidy kalkulována podle šesti definic. Costa FO, Guimarães AN, Cota LO, Pataro AL, Segundo TK, Cortelli SC, Costa JE.Impact of different periodontitis case definitions on periodontal research. J Oral Sci. 51, 2009 :199-206.

13. Vliv definice parodontitidy na výsledek prevalenční studie 932 žen post partum, 10 kalibrovaných hodnotitelů, metricky kalibrovaná sonda, 14 zubů, 6 lokalit, měření PD a AL v mm (nejvyšší hodnota) Kassab P, Colombier M-L, Kaminski M, Lelong N, Sixou M, Nabet C, for the EPIPAP group. Impact of periodontitis definition in epidemiological research. Results from the EPIPAP study in postpartum women.Eur J Oral Sci 2011; 119: 156–162.

14. Numerická kvantifikace stavu parodontu- indexy

15. PMA index (Schour, Massler 1947) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně a orálně • Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence klinických známek zánětu 1 mírný edém, erytém 2 větší edém, intenzivnější erytém 3 2 + BOP • Hodnocení P (papila) - M (marginální gingiva) - A (alveolární sliznice) • Kalkulace průměrné hodnoty z P, M, A lokalit vestibulárně a orálně u všech zubů • Výsledný výraz xP/yM/zA SCHOUR I, MASSLER M. Gingival disease in postwar Italy. I. Prevalence of gingivitis in variousage groups. J Am Dent Assoc., 1947, 35: 475-482

16. Gingival index GI(Løe, Silness 1963) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně • Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence známek zánětu 1 mírný edém, erytém, ne BOP 2 větší edém, intenzivnější erytém, BOP při sondování 3 intenzivní edém, erytém, BOP na dotek • Kalkulace průměrná hodnota z vestibulární, orální a mesiálnístrany od všech zubů Løe H., Silness J.: Periodontaldisease in pregnancy; Prevalence and severity; Actaodont. Scand., 1963, 21, 532-551

17. Sulcusbleeding index SBI(Mühlemann, Son 1971) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda interdentální papily u všech přítomných zubů 30“ po sondáži • Kvantifikace 0 zdravá gingiva bez BOP 1 zdravá gingiva, bodové BOP 2 erytém, bodové BOP 3 jako 2 + edém gingivy 4 jako 3 + výrazný edém gingivy 5 jako 4 + sponánníkrvácení/ulcerace gingivy • Kalkulace součet skóre všech vyšetřených papil Mühlemann H.R., Son S.: Gingivalsulcusbleeding – A leading symptom in initial gingivitis; Helv. Odont. Acta, 1971, 15, 107-113

18. PapillaBleeding Index - PBI index (Saxer, Mühlemann 1975) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda interdentální papily u všech přítomných zubů PH a LD kvadrant orálně, LH a PD kvadrant vestibulárně • Kvantifikace BOP0 ne BOP 1 20“ po sondování bodové BOP 2 linka BOP u okraje gingivy 3 papilární trigonum zalito krví 4 profuzní krvácení stékající z trigona • Kalkulace součet skóre všech vyšetřených papil („počet krvácejících míst“) Saxer U.P., Mühlemann H.R.: Motivation and education; SSO Schweiz MonatsschrZahnheilkd., 1975,85(9):905-919.

19. Gingival index-Simplified GI-S (Lindhe 1983) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně • lokality 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 • Kvantifikace zánětu gingivy 0 ne BOP x BOP • Kalkulace % plošek se skórem x z celkového počtu hodnocených plošek (24) Lindhe J.: Textbook of clinicalperiodontology; Munksgaard, Copenhagen, 1983

20. ModifiedGingivalindex MGI(Lobene et al. 1986) • Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně • Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence známek zánětu 1 mírný zánět s edémem, erytémem, ne v celé papile nebo margu2 dtto 1, ale v celé papile a margu 3 jasný zánět s erytémem, edémem a hypertrofií papily nebo marga 4 silný zánět, dtto 3, ale v papile i margu a spontánní krvácení nebo granulace a ulcerace • Kalkulace průměrná hodnota z vestibulární, orální a mesiální strany od všech zubů bez BOP Lobene RR, Weatherford T, Ross NM, Lamm RA, MenakerL. A modified gingival index foruse in clinical trials. ClinPrev Dent 1986: 8: 3–6.

21. Hodnocení stupně zánětu gingivy

22. PI - Periodontal index (Russell 1956) • Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda, všechny přítomné zuby vestibulárně a orálně • Kvantifikace nálezu 0 absence známek zánětu, sulkus <3 mm 1 mírný edém, erytém, sulkus <3 mm 2 větší edém, BOP, PD >3<5 mm 6 PD >5 mm 8 PD >5 mm, viklavost IIIo („out of function“) • Kalkulace průměrná hodnota z vestibulární a orální strany od všech zubů Russell AL. A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease. J Dent. Res., 1956; 35: 350-359.

23. Periodontaldisease index - PDI (Ramfjord 1967) • Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda • Vyšetřované 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 zuby 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 • Kvantifikace nálezu0 absence známek zánětu, chobotu 1 zánět v části obvodu zubu 2 zánět po celém obvodu zubu 3 intenzivní zánět + BOP 4 3 mm AL (dno sulku/chobotu od CEJ) 5 3-6 mm AL 6 >6 mm AL • Kalkulace % míst s PDI 1-3/% míst s PDI 4-6 Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol. 1967; 38: 602-610.

24. Extent and Severity Index (ESI)(Carlos et al. 1986) • Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda, orálně a vestibulárně • Vyšetřované zuby17 16 15 14 13 12 1121 22 23 24 25 26 2747 46 45 44 43 42 4131 32 33 34 35 36 37 • Kvantifikace nálezu • AL ve 14 lokalitách v každém ze dvou kvadrantů • Kalkulace „Extent“ = % lokalit s AL>1 mm • „Severity“ = ø AL v mm • Výsledná hodnota extent (%)/severity (mm) Carlos JP, Wolfe MD, Kingman A. The extent and severity index: a simple method for use in epidemiologic studies of periodontal disease. J ClinPeriodontol 1986;13:500–505.

25. CommunityPeriodontal Index of TreatmentNeeds – CPI TN(Ainamo, Barmes et al. 1982, od 1986 CPI) • Vyšetření vizuálně + WHO sonda • Vyšetřované 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 zuby 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 • Hodnocení sextanty, 2 zuby v sextantu <19 let může se hodnotit >19 let může se hodnotit • Kvantifikace nálezu 0 absence zánětu, ZK 1 BOP 2 ZK, iatrogenní iritace 3 PD - >3,5<5,5 mm 4 PD - >5,5 mm x nehodnotitelnýsextant • Výsledek nejvyšší nalezená hodnota CPI Ainamo J, Barmes D, et al.: Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). International Dental Journal. 1982; 32: 281-291.

26. CommunityPeriodontal Index of TreatmentNeeds – CPI(Ainamo, Barmes1986) • Kvantifikace TN nálezu I CPI=1 OH instruktáže II CPI=2-3 instr. + OZK + konzerv. léčba III CPI=4 I+II+ specializovaná parodontologická péče • Interpretace CPI jedince nejvyšší hodnota • Použití CPI epidemiologické studie TN potřeba hygienistické, všeobecné a specializované parodontologické péče v populaci

27. Námitky proti CPI • hierarchie skórování neodpovídá klinickým nálezům • CPI nehodnotí AL, furkace, viklavost (poruchu funkce) • CPI 0-1 při atrofii nebo po apikálním posunu parodontu po léčbě • CPI podhodnocuje počáteční a nadhodnocuje pokročilou parodontitidu • Hodnocení šesti zubů nezobrazuje rozsah postižení parodontu • Návrh: CPI vyjadřovat binominálně • [celkové CPI skóre/počet (procento)postižených sextantů, příklad CPI 3/3] Leroy R, Eaton KA, Savage A. Methodological issues in epidemiological studies of periodontitis - how can it be improved? BMC Oral Health 2010, 10:8, doi: 10.1186/1472-6831-10-8

28. Kvalitativní a kvantitativní vypovídací schopnost CPI (příklad) Hana Hecová a spol. (2013) Stavparodontu u těhotnýchžen Ženy s fyziologickým (61) a rizikovým (81) těhotenstvím Hodnocení stavu parodontu CPI, PBI Výsledky CPI • CPI rozdíl FT  RT P = 0,1583* • Prům. počet sextantů CPI 3-4 P = 0,0322* * chí2 test Rozdíl mezi FT a RT není ve stupni postižení ale v rozsahu postižení parodontu.

29. Trend CPI ve věkové skupině 35-44 let 1994-2006 Četnosti výskytu CPI=3 a 4 Průměrná hodnota CPI Průměrná hodnota CPI není dostatečně citlivá pro sledování trendu vývoje stavu parodontu.

30. Návrhy nového parodonálního indexu Požadavky • hierarchický model • stupeň a rozsah postižení • reprodukovatelnost hodnocení • mezinárodní srovnatelnost hodnocení • akceptovatelná časová náročnost Spolupráce AAP, EPA, BSP, DGP, BASCD, EADPH, WHO-OH Modifikace CPI Periodontal Index forTreatment (PIT) Eaton, Woodman (1989) všechny zuby - CPI 0-3 (bez kamene) – 6 hodnot + 6 hodnot z BTW PeriodontalScreeningandRecording Index (PSR) - AAP, ADA (1992) „CPI“ zuby – 6 hodnot - * furkace Basic PeriodontalExamination Index (BPE) – BPS (1994) všechny zuby – 6 hodnot - * furkace

31. http://www.icd.org/content/publications/WHO-Oral-Health-Surveys-Basic-Methods-5th-Edition-2013.pdfhttp://www.icd.org/content/publications/WHO-Oral-Health-Surveys-Basic-Methods-5th-Edition-2013.pdf • Původní hodnocení stavu parodontu podle sextantů/ indexových zubů • se rozšiřuje na všechny zuby, • odděleně BOP a metriky parodontálních chobotů (PD a AL), • přítomnost zubního kamene se nehodnotí. • Důvody: • BOP a hloubka chobotů v klinicko- patologickém obraze onemocnění parodontu spolu nesouvisí, • analogie s hodnocením stavu chrupu u všech zubů, • zubní kámen není známkou onemocnění per se. • Modifikace „CPI“ • skóre gingivitidy • hloubka parodontálníchchobotů • ztráta úponu

32. Stav parodontu (modifikovaný „CPI“) • hloubka chobotu (PD) • všechny zuby 0 < 4 mm celý tmavý proužek sondy nad gingivou 1 4-5 mm horní okraj tmavého proužku sondy na úrovni marga gingivy 2  6 mm tmavý proužek zanořen 9 nehodnocený zub X nepřítomný zub • skóre gingivitidy (GS) všechny zuby 0 BOP ne 1 BOP ano 9 nehodnocený zub X nepřítomný zub • ztráta úponu (AL) indexové zuby (CPI) 0 0-3 mm CEJ pod tmavým proužkem sondy 1 4-5 mm CEJ v tmavém proužku 2 6-8 mm CEJ mezi horním okrajem tmavého proužku a ryskou 8,5 mm 3 9-11 mm CEJ mezi ryskami 8,5 a 11,5 mm 4  12 mm CEJ nad ryskou 11,5 mm 9 vyřazený sextant X nehodnocený sextant

33. … a prosba na závěr • Modifikovaný parodontální index může najít uplatnění v klinické parodontologické praxi, pokud se ukáže jeho užitečnost při sestavování léčebného plánu a při hodnocení efektu léčby. • Pokud se najdou zájemci, kteří by chtěli do svého dokumentačního protokolu modifikovaný index zavzít, stálo by za to s určitým časovým odstupem zkušenosti analyzovat, třeba na příštích Parodontologických dnech a • eventuálně iniciovat příslušnou úpravu běžně užívaných stomatologických dokumentačních SW.