P levra H astalıklarında E tyolojik ve Tanısal Yaklaşım

5. Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Doç. Dr.Sadık ARDIÇ SSK Ankara Eğitim Hastanesi, Göğüs Hast. ve Tbc Kliniği, Uyku Hastalıkları Tanı ve Tedavi Merkezi Ankara Toraks Derneği 4. Kış Okulu 4-8 Ocak 2005 Hilton -Kayseri

6. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Öykü - Fizik İnceleme • Radyoloji • Plevra anotomisi, plevral sıvı gelişimi • Plevra Sıvısı İncelenmeleri • Plevra sıvısı hücre analizi • Mikrobiyolojik Tetkikler • Biyokimyasal Tetkikler • Sitolojik İnceleme • Biyopsi(Plevra İğneBiyopsisi,Torakoskopi) • Bronkoskopi • Torakoskopi

7. Plörezi gelişen olguda sıvı varlığı için yanlış olanı seçiniz (1) • a. Kostafrenik açı küntleşir ya da kaybolur, sıvı kostal yüzden mediastinal yüze doğru parabol çizer. • b. O taraf akciğer parankiminde infiltrasyon vardır. • c. Sıvı solda ise diyafrağma ile mide gazı arasındaki uzaklık 2 cm.den daha fazladır. • d. Sıvının olduğu tarafta, yan dekibutis akciğer filmi çektirildiğinde sıvı kostal yüzde yayılır, seviye verir. • e. Tutulan tarafta hemitoraksı tama yakın kaplayan homogen gölge koyuluğu olabilir.

9. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

10. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

11. Lateral Decubitus – Plevral Efüzyon kalınlığı d

12. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

13. Fantom tümör için doğru olanı seçiniz (2) • Akciğerde en sık görülen tümör olup, tedavisi zor ve cerrahi ile yapılır. b. Akciğerin primer tümörlerinden olup, daha iyi huyludur , tedavisi kemoterapi ve radyoterapi ile yapılır. c. Kalp yetmezliğine bağlı gelişen, akciğer tümörünü taklit eden, tümör olmadığı halde bu şekilde adlandırılan ve yetmezlik tedavisi ile düzelen bir durumdur. • Karsinoid gibi, akciğer parankimine yerleşmiş bir tümördür.

14. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

15. Plörezi gelişen olguda, subpulmonik sıvı için yanlış olanı seçiniz (3) a. O taraf hemidiyafram yükselmiş, kostafrenik açı derinliğini kaybetmiş ve 900 ye yaklaşmıştır. b. Sıvı solda ise diyafrağma ile mide gazı arasındaki uzaklık 2 cm.den daha fazladır. c. Kosta-frenik açı küntleşir, sıvı kostal yüzden mediastinal yüze doğru parabol çizer. d. Sağ taraftaki subpulmonik sıvı, hastaya aynı taraf dekibutis filmi çektirildiğinde kostal yüzde sıvı seviyesi saptanır.

16. AKCİĞER RADYOLOJİSİ

17. Lateral Decubitus – Plevral Efüzyon kalınlığı d

18. PLEVRA ANATOMİSİ • Plevra, akciğerleri, mediasteni, diyaframı ve göğüs kafesini saran seröz bir membrandır. • Bu yapı, paryetalve visseral plevra diye ikiye ayrılır. • Paryetal plevra göğüs kafesinin içini, mediasteni ve diyaframın üzerini örter.

19. PLEVRA ANATOMİSİ • Visseral plevra akciğerleri ve interlober fissurleri örter. • Paryetal plevra, Visseral plevra ile akciğer hilusunda birleşir.

20. PLEVRA ANATOMİSİ • Plevra yüzeyinde tek tabaka halinde mezotel hücre, altında ise bağ dokusu tabakası vardır • Paryetal plevra kanlanması, sistemik kapillerden sağlanır. • Visseral plevra ise, bronşial arteriyel vepulmoner dolaşımdan kanlanır.

21. PLEVRA ANATOMİSİ • Kostal paryetal plevra lenfatikleri, öndeinternal torasik artere, • Arkada internal interkostal lenf nodlarına, • Mediastinal plevra lenfatikleri, trakeobronşial ve mediastinal nodlara dökülür.

22. PLEVRA ANATOMİSİ • Diyafragmatik plevra lenfatikleri parasternal, ortafrenik ye posterior mediastinal nodlara açılır. • Visseral plevra lenfatikleri interkominikan lenfatik pleksus yoluyla bronşial lenfatiklere açılır.

23. Diyafragmatik paryetal plevranın santralindeki lezyonlara bağlı gelişen ağrı için doğru olanı seçiniz (4) a. İnterkostal sinirlerin ağrı duyusu aracılığı ile taşınır, üst abdomende hissedilir. b. Frenik sinirin ağrı lifleri aracılığı ile taşınır, aynı taraf boyuna, omuza, enseye yayılır. c. Frenik sinirin ağrı lifleri aracılığı ile taşınır, sağ hemitoraks sırta yayılır. d. İnterkostal sinirlerin ağrı duyusu aracılığı ile taşınır, her iki hemitoraks kostal yüze yayılır. e. Frenik sinirin ağrı lifleri aracılığı ile taşınır, sol göğüs duvarı meme altı bölgeye yayılır.

24. PLEVRA ANATOMİSİ Kostal ve Periferik Diyafram plevrasını İnterkostal sinirler sinirlendirir Santral Diyafram plevrasını Firenik Sinir sinirlendirir Toraks Diyafram Abdomen

25. Plevral sıvı oluşumunda, sıvının plevra boşluğuna dolumu ve geri emilimi için doğru olanı seçiniz (5) a. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, hidrostatik basınç farkı nedeniyle visseral plevradan geri emilir. b. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, onkotik basınç farkı ile visseral plevradan geri emilir. c. Normalde paryetal plevra kapillerinden sıvı 0.01ml / kg / saat  hızıyla plevra boşluğuna girer, bu sıvı paryetal plevra lenfatikleri aracılığı ile 0.2 ml / kg / saat hızıyla geri emilir. d. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, akciğerin intertisyel alanına 0.2 ml / kg / saat hızla göllenir. e. Plevral sıvı, plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer, basınç farkına bakmaksızın visseral plevradan geri emilir.

26. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Normalde, sıvı plevra boşluğuna paryetal plevranın kapillerlerinden sabit hızla (0.01ml / kg / saat )filtre olur, • Plevral Sıvı, paryetal plevra lenfatikleri tarafından belli bir hızla (0.2ml / kg /saat)geri emilir.

27. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Plevra boşluğunda normalde sıvı filtrasyonu ve geri emilimi, Starling yasasına göre açıklanır. • Starling eşitliği ; Q f= Lp .A [ (Pcap – P pl) - d ( cap - pl )]

28. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Paryetal Plevra Hidrostatik Basıncı(HP)30 cm H20 dur, plevral boşluğun HP - 5 cm H2O dur. • Sıvı plevra boşluğuna 35 cm H20 luk basınçla itilir. • (Q f= Lp .A [ (Pcap – P pl) - d ( cap - pl )]

29. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Kan plazma Onkotik Basıncı (OP) 34 cm H2O dur, plevral boşluğun OP 5 cm H2O olup OP farkı 29 cm H2O dur. • Q f= Lp .A [ (Pcap – P pl) - d (  cap -  pl )] • Q f= Lp .A [ (35) - ( 29)] • Q f= 6 cm H2O • Buna göre sıvının paryetal plevradan, 6 cm H2O luk basınçla plevra boşluğuna girdiği görülür.

30. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Plevradan sıvı emiliminin lenfatikler aracılığı ile olduğu gösterilmiştir. • Lenfatiklerden plevra sıvısı emiliminin , plevraya sıvı direnajından 28 kez fazla olduğu gösterilmiştir.

31. Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Hasta plevral yüzeylerin sıvı geçirgenliği normal plevral yüzeylerden düşüktür, • Bu nedenle sıvının net transferi bozulmaktadır

32. Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Sıvının geri emilimini en çok azaltan paryetal plevra lenfatikleri obstrüksiyonudur • Malign efüzyonlarda sıvı gelişmesinin en önemli nedeninin lenfatik obstruksiyon olduğu sanılmaktadır.

33. Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Paryetal plevrada ki lenfatik stomalar protein, hücre ve şekilli elamanların plevral boşluktan emilimini sağlar. • Bu stomaların visseral plevrada olmadığı gösterilmiştir.

34. Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım • Bronş obstruksiyonuna bağlı atelektazide plevral basınç – 50 cmH2O erişir. • Lenfatik direnajı bozan hastalık ya da lenfatik obstrüksiyon vardır. • Sistemik venöz dolaşımda basınç yükselmesi söz konusu olabilir.

35. Plevra Hastalıklarında Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez • Torasentez nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda indikedir

36. Torasentezin Tanısal Olduğu Hastalıklar • Malign hastalıklar • Ampiyem • Tüberküloz plörezi • Fungus infeksiyonları • Lupus plörezisi • Şilotoraks • Ürinotoraks • Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

37. Plevra Hastalıkl. Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez İndikasyonu Olmaması • Küçük efüzyon • Efüzyon eni 10 mm.den daha az olması • Konjestif kalp yetmezliği • Bilateral benzer hacimde efüzyon • Ateş veya plöretik ağrı yokluğu

39. Plevra Hastalık. Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez Kontrindikasyonları • Kontrol edilemeyen kanama diatezi • Antikoagülan / trombolitik ilaç • Trombosit ya da plasma replasmanı • İşlem alanında cilt infeksiyonu (Pyoderma, Hespes zoster, vb.) • Koopere olmayan hasta

40. Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez Hasta Pozisyonu • Hasta dik oturur pozisyonda, kollar desteklenir • Hastanın üstü tamamen soyulur • Sırtı hekime dönük pozisyonda olur

41. Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal Yaklaşım Torasentez – hasta pozisyonu • Oturamayan hastalar efüzyon altta kalacak şekilde yatak kenarına yan yatırılır • Yatak başı yükseltilerek oturur konumda midaksiller hatta torasentez.

42. Torasentez işlemi için doğru olanı işaretleyiniz (6) a.Torasentez sırasında lokal anestezi gerekmez. b. Premedikasyon gerekir, lokal anestezi gereksizdir. c. Torasentez sırasında lokal anestezi gereklidir. d. Lokal anestezi hem yapılabilir, hem de yapılmayabilir

43. Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez işlemi • Mutlaka lokal anestezi yapılmalıdır. • Enjektörde 0.5 –1 ml. heparin • 50 – 100 ml. plevral sıvı • Terapötik torasentezde 1 – 1.5 lt. sıvı drenajı

47. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez • Hava aspirasyonu varsa, akciğer parankimine girilmiştir. • Torasentez bir alt aralıktan tekrar denenir

48. Plevra Hast.Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez • Kan aspirasyonu varsa, dalak ve karaciğere girilmiştir. • Tekrar bir üst aralıktan denenir.

49. Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez- Vasovagal Refleks • Kalp atım hacminin düşmesi: • Hipoksemi • Bradikardi • Hipotansiyon • 1 mg. atropin im. • Atropin proflaktik olarak önerilmez • Mutlaka lokal anestezi yapınız

50. Plevra Hast. Etyolojik ve Tanısal YaklaşımTorasentez- Komplikasyonları • Pnömotoraks • Hemotoraks • Re-ekspansiyon pulmoner ödem • Hava embolisi • Plevral infeksiyon ( % 2) • Tümör implantasyonu • Karaciğer / dalak zedelenmesi • Yumuşak doku infeksiyonu • Lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar