A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban

1. A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék

2. Miért nem sikerül betartani a Terápiás útmutatókat? • Javaslatokat nem megfelelően széles körben terjesztik • Az útmutató túlságosan bonyolult • A vizsgálatok eredményeit nehezen extrapolálják a mindennapi gyakorlatra

12. Hypertoniás beteg kivizsgálási és kezelési algoritmusa

14. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • Maradjon fizikailag aktív, orvosa ellenőrzésével kezdjen rendszeres edzésprogramba! • Alkoholfogyasztását csökkentse napi egy (nők), illetve napi két (férfiak) italra! • Stresszkezelési tanácsok

15. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • Szabaduljon meg túlsúlyától, táplálkozzon egészségesen, fogyasszon sóban és zsírban szegény ételeket! • A konyhasó fogyasztásának csökkentésekor • Kálium bevitel növelése • Kalcium-, magnézium-bevitel növelése (nem bizonyított)

16. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • Hagyja abba a dohányzást, csökkentse a koffein fogyasztást! • Ne szedjen olyan gyógyszereket, melyeket nem beszélt meg előbb a kezelőorvosával, gyógyszerészével!

17. A hipertónia nem gyógyszeres kezelése • testsúlycsökkentés • a normális BMI 18,5-24,9 kg/m2 • -5-20 Hgmm/10 kg fogyás • alkoholbevitel csökkentése • max: férfi: 25 g, nő: 12,5 g /die • - 2-4 Hgmm • nátriumbevitel csökkentése • Max. 6 g NaCl/nap • - 2-8 Hgmm • dinamikus fizikai aktivitás • aerobic típusú, min. 3x30-40 perc/hét=gyors séta • - 4-9 Hgmm • DASH-diéta • gazdag: gyümölcs, zöldség, kevés: összes és telített zsír • - 8-14 Hgmm JNC VII. 2003.

18. Hypertoniás beteg kivizsgálási és kezelési algoritmusa

20. Miért nem sikerül betartani a Terápiás útmutatókat? • Javaslatokat nem megfelelően széles körben terjesztik • Az útmutató túlságosan bonyolult • A vizsgálatok eredményeit nehezen extrapolálják a mindennapi gyakorlatra • A javasolt gyógyszerek nem korszerűek • rövid hatástartam • napi többszöri adagolás

21. Az ideális antihypertensivgyógyszer... • megfelelő vérnyomáscsökkentő hatással rendelkezik • 24 órás vérnyomáskontrollt biztosít, napi egyszeri adagolással • hatásos minden hipertóniás betegnél • nincs mellékhatása • nincs káros mellékhatású metabolitja

22. Fokozott kardiovaszkuláris rizikó • Nagyobb átlagos vérnyomás • Az éjszakai vérnyomáscsökkenés (circadian ritmus) elmaradása • A nagyobb vérnyomás variabilitás • Kifejezett reggeli vérnyomásemelkedés

23. Az optimális vérnyomáskontroll stratégiája • csökkentse a 24-órás átlagvérnyomást • ne változtassa meg a cirkadián ritmust • ne növelje a vérnyomás variabilitását • hatása 24-órán keresztül tartson ki - a reggeli vérnyomásemelkedés elkerülésére

24. Hosszú hatástartamú gyógyszer • Egyenletes vérnyomáscsökkenés egész nap • Csökkenő RR variabilitás • Megfelelő éjszakai vérnyomáscsökkentést biztosít • Elkerülhető a túl-alacsony, illetve nem eléggé alacsony éjszakai vérnyomás • Lefedi a reggeli „veszélyes” időszakot • Terápiás védelmet nyújt az adagolási perióduson túl is • Jobb compliance

25. A gyógyszer szedésének folytatását befolyásolja • a beteg megfelelő edukációja • a gyógyszer szedési gyakorisága • a gyógyszer mellékhatása • a kezelés költsége

26. Az antihypertensiv kezelés alapelvei A kezelés megkezdésekor a legalacsonyabb hatékony dózis javasolt, lehetőleg napi egyszeri adagolással. A hatékony kezeléshez gyakran kombináció szükséges, amikor additiv synergista szerek együttadásával az egyes szerek alacsonyabb dózisával a mellékhatás mérsékelhető. Ha a hypertoniának nincs szövődménye, sem társbetegsége és nem áll fent valamely speciális állapot, akkor bármelyik elsővonalbeli szer alkalmazható

27. Diuretikumok(Chlortalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid, amilorid, spironolacton, triamteren, furosemid, ethacrinsav) A diuretikumok elsősorban a hypervolaemiával járó magasvérnyomás betegség kezelésében játszanak kulcsszerepet • Időskori (>65 év) hypertonia • Izolált szisztolés hipertónia • pangásos szívelégtelenség • Veseelégtelenség • fokozott aldosteron termelés • alacsony renin szinttel járó állapotok • Mellékhatás: • hypovolaemiát • hypokalaemiát, • alacsony magnesium szint • hypercalcaemiát • hyperuricaemiát • csökkentik a glucose peripheriás felhasználását • insulin resistentiát okoznak nagy dózisban • erectilis diszfunkció 20%

28. Tiazidok • Dózis:6,25-12,5mg (25mg) • Hatás kialakulása: 4 hét • Szérum kreatinin<200-250mol/l • Monoterápia (idősek, feketék) • Kombinált terápia Reaktív renalis nátriumretenció folyadékretenció vérnyomás

29. Indapamid • Kevesebb metabolikus mellékhatás • Igen gyenge diuretikus hatás • Egyenletes 24 órás hatás • Beszűkült vesefunkció esetén is hatásos

30. Kacsdiuretikumok Hatásuk gyorsabb, erősebb, de rövid ideig hat Vérnyomáscsökkentőnek nem alkalmasak Káliumspóroló diuretikumok Önmagukban gyenge vízhajtók és vérnyomáscsökkentők Kisdózisú tiazid diuretikummal kombinálva

31. A ß RECEPTOROK

32. Beta-blokád 1. Minden szövetben β1 és β2 szív: 70:30 2. Öregedés: receptor-sűrűség ↓ β1↓érzékenység ↓

33. Az adrenerg receptor-blokkolás eredménye

34. A leggyakrabban használt béta-adrenerg, illetve béta + alfa-adrenerg-blokkolók listája

35. ß1 szelektivitás BLOKKOLÁS myocardium ß1 >(ß2) neg. inotrop sinus csomó ß1 neg. chronotrop AV-csomó ß1 neg. bathmotrop bronchus ß2 érrendszer ß2

36. A ß-blokkolók antihipertenzív hatása(hatásmechanizmus) ISA Ø szerek: • Perctérfogat csökken (15-20%) • Reninsecretio (60%) • Centralis sympaticus aktivitás gátlása VALAMENNYI ß-BLOKKLÓ ALKALMAS A VÉRNYOMÁS CSÖKKENTÉSÉRE A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ HATÁS NÉHÁNY ÓRÁN BELÜL BEKÖVETKEZIK

37. A leggyakrabban használt béta-adrenerg, illetve béta + alfa-adrenerg-blokkolók listája

38. ISA(Intrinsic sympatomitetic activity)Parciális agonista hatás • kisebb bradycardia • kevéssé csökken a symp. tónus • az AV vezetést alig befolyásolja • kevéssé növekszik a perifériás vasc. tónus

39. ISA tulajdonságú béta blokkolók Adásuk javasolt: AV-blokk bradycardia instabil angina Adásuk nem javasolt  bradykardizáló hatás miatt: angina pectoris AMI ritmuszavarok hyperthyreosis

40. A béta-blokkolók klinikai haszna • hypertonia kezelése • myocardium ischaemia csökkentése • secunder prevenció (postinfarctus, hirtelen halál) • antiarrhythmiás hatás • szívelégtelenség kezelése

41. Béta-blokkolók hatása HYPERTÓNIÁBAN - a centralis sympaticus aktivitás ↓ - a perctérfogat ↓ (bradycardia) (neg. inotróp hatás) - a renin secretio ↓ - a csökkent baroreceptor érzékenység ↑ - értágító prostaglandinok aktiválása ↑ - perifériás resistencia ↓ (vasodilatator hatású szerek)

42. Béta-blokkolók adása kiemelten javasolt • Fiatal és középkorú beteg+hyperkinesis, tachycardia • Fokozott sympathicus alaptónus • Hypertonia+ISZB • Kora reggeli órában kiugró vérnyomás+tachycardia • Időskorban (STOP, SHEP) • Migrén

43. A vérnyomáscsökkentő hatás • Maximális hatás átlagosan 3-4 hét alatt alakul ki • Monoterápiában a célvérnyomás elérésére 40%-ban képes

44. A ß-blokkolók mellékhatásai • Fáradtság • Álmatlanság • Hallucináció, rémképek • Depressio • Lipidstatus változása (triglycerid HDL-cholesterin ) • Hideg végtagok • Erectilis dysfunctio • Bronchospasmus

45. A hypertonia gyógyszeres kezelésének általános alapelvei TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) vizsgálat (1993) Valamennyi gyógyszercsoport megfelelő a hypertonia kezelésére, a célvérnyomásérték elérésére. Sem mellékhatásaikban, sem tolerálhatóságukban nem találtak a gyógyszercsoportok közt significans különbséget. STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients) vizsgálat (1999) 6614 középsúlyos hypertoniában szenvedő időskorú (70-84 év) beteg 5 éves utánvizsgálata A tartós hatású dihydropyridin, ACE-blockoló és a hagyományos kezelés egyaránt hatékonyak az időskorú betegek cardiovascularis szövődményeinek megelőzésében.

46. ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trials) • 19.000 beteg • Béta-blokkoló+diuretikum • Kalciumcsatorna-blokkoló+ACE-gátló +doxasozin (4-8mg) +atorvastatin Amlodipin/perindopril ág Stroke rizikó 23% Összes koronária végpont rizikója 13% Kardiovaszkuláris halálozás 24% Diabetes kialkulása 30%

47. Peripheriás antiadrenerg (α-1 gátlók) szerek(Doxazosin, prazosin, urapidil) • A postsynapticusan felszabaduló noradrenalin hatását selectiven gátolják. • Az értágító hatás mind az arteriás, mind a venás rendszeren, így a teljes peripheriás ellenállás mind nyugalomban, mind terhelés során csökken. • Metabolikusan neutralisak, emiatt diabetesben, hyperlipidaemiában különösen kedvezőek, egyetlen antihypertensiv szer mely csökkenti az össz- és LDL-cholesterin szintet, a triglycerid szintet!

48. Peripheriás antiadrenerg (α-1 gátlók) szerek(Doxazosin, prazosin, urapidil) • Az erectilis dysfunctio (TOMHS-study) • Asthma • Dohányosok • Peripheriás érbetegség • Benignus prostata hyperplasia • Metabolikus szindróma

49. Alpha-1 és beta-adrenerg receptor blockolók (carvedilol, labetalol) A harmadik generációs β-blockolók az α- és β-receptorok együttes gátlásával közvetlenül okoznak vasodilatatot, peripheriás érellenállás csökkenést. Indikáció: Pangásos szívelégtelenség Diabetes mellitus

50. Renin-angiotensin konvertáló enzim (ACE) blockolókCaptopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril • Az ACE-blockolók hatására az angiotensin II szint csökken, amihez fokozott nitrogén-monoxid képződés, következményes szöveti endothelin csökkenés társul. • A központi és peripheriás idegekben a noradrenalin, centralisan a vasopressin felszabadulás csökken, a mellékvesekéregben az aldosteron secretio és ennek következtében a nátrium reabsorptiója csökken. • Csökken a peripheriás érellenállás, a vérnyomás. Csökkentik a hypertonia következtében kialakult balkamra terhelést, a balkamrai falvastagságot, ezáltal javul a diastolés functio és a koszorúér keringés. • Gátolja az érfal és a bal kamra remodellációját.