Szűcs Dániel, Tiszlavicz Lilla Györgyi, Kaizer László, Bartyik Katalin, Túri Sándor

1. Philadelphia kromoszóma pozitív akut limfoid leukémiák korai és késői recidívája két esetünkön bemutatva Szűcs Dániel, Tiszlavicz Lilla Györgyi, Kaizer László, Bartyik Katalin, Túri Sándor SZTE Gyermekklinika és Gyermekegészségügyi Központ MGYT Dél-Magyarországi Gyermekgyógyász Decentrum Baja, 2009.05.08.

2. Esetismertetés I/1., anamnaesis • F.K. 1995.04.20. • Első felvétel: 2007. október vége. • Akkor leukocytosis (fvs: 182 G/l), thrombocytopenia (thr: 22 G/l), lymphadeno-, hepatosplenomegalia miatt került kivizsgálásra. • Csontvelői vizsgálata (CSV) pre B sejtes acut lymphoid leukaemiát (ALL) igazolt, Philadelphia kromoszóma pozitivitással (Ph+) (BCR-ABL átrendeződéssel). • Kezelését ALL IC-BFM 2002 HR szerint kapta. • 15. Napi CSV: 90% rezid. blast, 33. Nap: remissio, HR előtt: rezid. blast, majd 2008. márciusára remissio. • Május: testvérdonoros őssejttranszplantáció Miskolc.

3. Esetismertetés I/2. Recidíva • 2008.08.20: állapotrosszabbodás. • Tünetei: • Szürkés-sápadt bőr. • Csontfájdalom. • Gyengeség. • Leukocytosis (fvs: 27,3 G/l), anaemia (Htk: 28%), thrombocytopenia (thr: 81 G/l). • CSV: 85% blast. FISH: 97% BCR-ABL átrendeződés. • Kezelés: ALL REZ BFM 95.

4. Esetismertetés I/3. • Október: kontroll CSV: relapsus hiánya. • Kezelés folytatása ALL IC BFM 2002 Block HR-3-mal. • Folyamatos állapotrosszabbodás. • November eleje: pancytopenia, sepsis (ESBL K. pneumoniae). Antibiotikum váltás (Fortum, Amikin  Meronem • CRP: 343 mg/l, PCT: 59 ng/ml (fvs: 0,8 G/l) • Septicus shock. Cardialis decompensatio. • FFP, vvt, thr szubsztitúció, G-CSF. • Keringés-, majd légzéstámogatás. Parenteralis táplálás. • IVIG, antimikotikum.

5. Esetismertetés I/4. • Hypotensio miatt folyamatos Tonogen infúzió, majd plazmaexpander (HAES 6%). • Hyperglycaemia miatt inzulin. • Supraventricularis és ventricularis extrasystolék, változó vérnyomás érték miatt pozitív inotróp szereit sokszor módosítottuk. • Tüdő, gyomorvérzés. • November 24.: Asystolia, exitus lethalis.

6. Esetismertetés II/1., anamnaesis • V.R. 1999.09.01. • Első felvétel: 2005. július közepe. • Akkor leukocytosis (fvs: 110 G/l), nyaki lymphadenomegalia, thrombocytopenia miatt került kivizsgálásra. • Csontvelői vizsgálata acut lymphoid leukaemiát (ALL) igazolt, Philadelphia kromoszóma pozitivitással (Ph+) (BCR-ABL átrendeződéssel). • Kezelését ALL IC-BFM 2002 HR szerint kapta. • 2005.11.28-án Budapesti Transzplantációs Intézet: testvérdonoros őssejt transzplantáció. GVHD miatt bőrtünetek. További gondozása a Szt. László Kórházban történt.

7. Esetismertetés II/2. Recidíva • 2008.11.03: sürgősségi átvétel a bajai kórházból hydrocephalus miatt. • Június óta jelentkeztek tünetei: • Hangulatváltozás, depresszió. • Kóros hízás. • Collaptiform rosszullétek. • Fejfájás. • J.o. n. VII. és III. paresis. • Hányás.

8. MRI vizsgálat

9. Esetismertetés II/3. • Dehidrálás, majd ISK után VP shunt beültetés. • LP: atypusos, blast jellegű sejtek. • Csontvelő: a magvas sejtek 33.7% recipiens, 57%-ban BCR-ABL átrendeződés. (FISH, RT-PCR)

10. EsetismertetésII/4. • Kétnaponta lumbalpunctio: MTX, Ara-C, Prednisolon. • Liquor flow-cytometria: negatív. • Kezelés: ALL-REZ BFM 95 protokol, F1 blokk. A kezelését jól tűrte. • Otthonában állapotrosszabodás: • Nyákos, véres (?) széklet, hányás, exsiccatio. • Láz, sepsis (CRP: 400 mg/l, PCT: 32 ng/ml). • Gáttájékon felmaródás, hámhiány.

11. EsetismertetésII/5. • Folyadékpótlás, elektrolitkorrekció. • Antibiotikum: Zinacef Fortum, Dalacin, Fungisone. • Vizelet ürítési zavar miatt hólyagkatéter, majd oedema miatt furosemid, folyadék megszorítás. • Hasi UH: gyulladt, vaskos falú belek. • Albumin, FFP, vvt, thrombocyta pótlás. • Parenteralis táplálás, folyamatos fájdalomcsillapítás (ópiátok).

12. Esetismertetés II/6. • CRP emelkedés miatt antibiotikum váltások (Meronem, Vancomycin, Klion). • Gyulladásos paraméterei csökkentek, leukocytosis, balra tolt vérkép alakult ki. • Málnazselé szerű széklet megjelenése. • Natív has rtg: nívó nincs, hasi UH: gyulladt belek. • Shunt punctio: víztiszta liquor. Rutin, tenyésztés: negatív. • Fokozatosan romló általános állapot. Minden érintés, tevékenység fájdalmas volt. Neurológia állapotrosszabbodás, látásvesztés alakult ki. • Exitus lethalis.

13. Esetismertetés II/6. Histopathologia.

14. Psedomembranosus colitis képe

15. Agy 1370 g. NORMÁL:~1200 g. Mindkét oldali laterális kamra tágulata.

16. Gerincvelő 20x immun CD10 CD20 artéria mentiinfiltratum cALLA immunhisztokémiai reakció Meninx infiltratum Kisagy 10x Kisagyi artéria menti infiltratum

17. Philadelphia kromoszóma • Első leírás: 1960, Peter Nowell(University of Pennsylvania School of Medicine) és David Hungerford(Fox Chase Cancer Center's Institute for Cancer Research)Philadelphia • Reciprok transzlokáció: t(9;22)(q34;q11) • Fúziós BCR(breakpoint cluster region)-ABL(Abelson) gén jön létre. • Változó töréspont a BCR génen. • Változó méretű géntermék: p230Bcr-Abl,p210Bcr-Abl, és p190Bcr-Abl (protein, kDa) • Gyermekkori Ph+ ALL-ben 90%-ban p190Bcr-Abl. • (Ph- BCR-ABL+ eset is (főleg felnőtt))

18. Philadelphia kromoszóma II. Transzlokáció előtt Transzlokáció után

19. Philadelphia kromoszóma III. • Tirozin-kináz aktivitás. • (DNS javítás, apoptosis, myelopoesis, adhéziós proteinek, növekedési faktor). • Fokozott sejtnövekedés és osztódás, mutagenezis. • Transzkriptumok kimutatása: RT-PCR. • Terápiás lehetőség: • testvérdonoros őssejt transzplantáció (? Donor leukocyta transzfúzió) • tirozin-kináz inhibitor: imatinib mesylate (Glivec, Gleevec) BFM vizsgálat szerint ALL-ben szignifikáns javulás nincs

20. Jelentőség • A gyermekkori malignus betegségek 30% akut leukémia. 75%: ALL. • Itthon 70-90 új beteg/év. • Túlélés: 75%. • Gyermekkori ALL-ek 3-5%-a Ph+. • Mortalitás: 70-75%.

21. Köszönöm a figyelmet!