Dr . Filippo Aucella

1. TERAPIA SOSTITUTIVA NELL’ANZIANO: QUANDO? QUALE TERAPIA SOSTITUTIVA NELL’ANZIANO? Dr. Filippo Aucella S. C. di Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza” IRCCS San Giovanni Rotondo Ospedale certificato ISO 9001:2008

2. A remarkable journey! • 1964: Prof. Robin Eady and “the lucky 13!” • 2012: 100 and going strong? Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

3. Il paziente anziano con ESRD: quando optare per la dialisi? • Quali pazienti entrano oggi nel programma di terapia dialitica sostitutiva? • In quali condizioni cliniche? • La dialisi è sempre la risposta ottimale? • Ci sono delle alternative? Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

4. 55% Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

5. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

6. SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35000 soggetti Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

7. SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

8. La terapiasostitutivanell’anzianosalva la vita? Non sempre ! Quale paziente non si giova del trattamento ? Come lo individuiamo? Che qualità di vita offre il trattamento sostitutivo? Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

9. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo Murtagh FE, et al NDT, 2007

10. p<0.001 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo Murtagh FE , et al. NDT 2007

11. Ischemic heart disease Ischemic heart disease Ischemic heart disease p<0.27 No ischemic heart disease No ischemic heart disease No ischemic heart disease p<0.0001 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo Murtagh FE, et al NDT, 2007

12. Advance Access published November 22, 2010 • Comorbidity: • Cardiac disease; vascular disease; cerebrovascular disease; respiratory disease • graduati =0 (assente) – 4 (avanzata) • Cancer (1-4) su base attività e sopravvivenza medio termine • Cirrhosis: 4 • Score >4: high Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

13. D. Jolyet al. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

14. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

15. Dati del RegistroFranceseDialisi • Prognostic score su 2500 pazientianziani (> 75 aa) con iniziodialisitra 2002 - 2007. • Il valoredello score è statovalidato in un gruppodi 1642 pazienti • Usando la Multivariate Logistic Regression,ifattoridirischiofuronoidentificatefra 19 variabilicliniche e demografiche Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

16. Fattori di Rischio score • BMI < 18,5 kg/m2 2 • Diabete 1 • Insufficienza cardiaca (NYHA III –IV) 2 • Aritmia 1 • Vasculopatia Periferica (III-IV) 2 • Neoplasia 1 • Disordini comportamentali severi 2 • Incapacità a guidare 3 • Inizio non pianificato della dialisi 2 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

17. Sopravvivenza media sulla base dello score Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

18. Mortalità • Mortalità totale a 6 mesi: 19% • Età non correlava con mortalità precoce • Mortalità: - 8% nel gruppo basso rischio (score: 0 punti) - 17% nel gruppo a rischio medio (score:2) - 70% nel gruppo alto rischio (score ≥ 9) • 17% delle morti legato alla sospensione dialisi: 0% nei pz con score 0-1 15% nei pz con score > 7 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

19. VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE • La Valutazione Multidimensionale (VMD) è lo strumento di prima scelta per la valutazione qualitativa e quantitativa dei diversi aspetti biologici, funzionali, cognitivi, sociali e clinici nel soggetto anziano. • La VMD risulta maggiormente efficace negli anziani più fragili, cioè a maggior rischio di scompenso funzionale e laddove l’intervento geriatrico prevede l’integrazione tra attività intraospedaliera ed extra-ospedaliera coordinate ed integrate in una rete di servizi. • La applicazione della VMD ha permesso recentemente di costruire e validare un Indice Prognostico Multidimensionale (MultidimensionalPrognosticIndex, MPI) che predice in maniera altamente significativa la mortalità . Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

20. Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS San Giovanni Rotondo - ITALY U.O. Geriatria Development and Validation of a Multidimensional Prognostic Index Pilotto, RejuvenationRes 2008; 11: 151-61 - Activities of Daily Living (ADL) 6 items - Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 8 items - Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 10 items - Mini-Nutritional Assessment (MNA) 18 items - Exton-Smith Scale 5 items - Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS) 14 items - Number of drugs 1 - Social index 1 TOTAL 63 items M. P. I. Mild Moderate Severe SCORE 0.180.09 0.480.09 0.770.08 RANGE 0.00-0.33 0.34-0.66 0.67-1.0 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

21. One-year age- and sex-adjusted Survival Curves for different grades of MPI and e-GFR in patients with CKD 786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-GFR ≥ 3 Pilotto, Aucellaet al, J Nephrol 2010 MPI-1= n. 354 MPI-2= n. 372 MPI-3= n. 185 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

22. Receiver Operating Curves (ROC) for MPI vse-GFR in elderly patients with CKD 786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-GFR ≥ 3 Pilotto, Aucellaet al, J Nephrol 2010 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

23. 1198 pts, M=44.5%, mean age=80.5±6.8, e-GFR<60 ml/min/1.73m2, follow-up 2.1 yrs Pilotto, Aucellaet al. RejuvenationRes 2012, 15: 82-88 Net Reclassification Improvement (NRI) by adding MPI to e-GFR Survival C-index by adding MPI to eGFR to predict mortality p<0.0001 p<0.0001 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

24. Multidimensional Prognostic Index (MPI) in older hemodialysis patients: A multicenter observational study Padova UO Nefrologia 2^ e Dialisi (A. Naso) Prato UO Nefrologia e Dialisi (M. Amato) Roma UO Nefrologia e Dialisi (GE Russo) San Giovanni Rotondo UO Nefrologia e Dialisi (F.Aucella) 309 patients, M=193 (62.5%) meanage = 76.4±6.5years, range = 60-98 years Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

25. 3 3 MPI 1 MPI 1 2 2 MPI in older hemodialysis patients 166 patients, mean age=76.5±6.9, range=60-96 years MPI 1= 43; MPI 2 = 100; MPI 3 = 23 Follow-up: 30 days 2 years ROC curve: 0.81 (0.76-1.00) 0.66 (0.55-0.76) Data on file, 2013 p=0.008 p=0.001 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

26. EdwinaBrown, 2012 Hippocrates (460–375 bc) stated ‘‘The physicianwhocannotinformhispatientwhatwouldbe the probableissueofhiscomplaint, ifallowedtofollowitsnaturalcourse, isnotqualifiedtoprescribeanyrational treatment forits cure’’ Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

27. Quality of Life and Survival in Patients with Advanced Kidney Failure Managed Conservatively or by Dialysis CJASN 2012 Patients opting for CKM tend to maintain QoL, some aspects of which tend to be compromised in patients initiating dialysis. The price may be some reduction in survival. These findings may be helpful in counseling patients on modality choice and aid design of larger prospective studies. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

28. Carson R C et al. CJASN 2009;4:1611-1619 HD pts spent 47.5% of the days they survived at or in the hospital (173 d patient/ year) vs MCM pts, who spent 4.3% of the days they survived at or in the hospital (16 d patient/ year). Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

29. The quality of the evidence to support the current recommendation of HD initiation for most very elderly patients is very low. There is significant uncertainty in the balance of benefits and risks, patient preference, and whether default HD in this patient population is a wise use of resources. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

30. …l’opzione dialisi non deve sempre essere considerata obbligatoria per tutti i pazienti, ma deve essere attentamente valutata, considerando non solo le comorbidità coesistenti ma anche, quando possibile, l’opinione del paziente e la sua percezione della qualità di vita. Di fatto vi sono aspetti complessi, medici, psicologici e sociali che debbono essere attentamente considerati, cercando di coinvolgere nella decisione tutte le figure professionali che si stanno prendendo cura del paziente. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

31. American Journal of Kidney Diseases February 2012 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

32. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

33. EDTA-ERA 2007 Followus 2007 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

34. Quali sono le ragioni per cui alcuni Centri offrono cure palliative ai pazienti con ESRD? Lichodziejewska-Niemierko M, JN 2008; 21 (suppl 13) • Limitata sopravvivenza • Invecchiamento della popolazione • Elevato numero di pazienti disabili con comorbidità • Ospedalizzazioni lunghe e frequenti • Sintomatologia complessa: dolore, astenia, depressione… • Cattiva qualità di vita • Problemi di rinuncia o sospensione della dialisi • Necessità di cure terminali per il paziente o i familiari Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

35. Conclusions. Nephrologists estimated conservative care was provided to up to 15% of their patients in 2009. The presence of severe clinical conditions, vascular dementia and a low physical functional status are important factors in the decision aking not to start RRT. Patient preference was considered as a very important factor, confirming the importance of extensive patient education and shared decision-making. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

36. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

37. ethical analysis in healthcare: four principles approach Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. New York: Oxford University Press, 2009 Autonomy is the respect for individual decisions. Non-maleficenceis avoiding causing harm. Beneficence pertains to relieving, lessening or preventing harm and providing benefits and balancing benefits against risks and costs. Justice ensures that benefits, risks and costs are fairly distributed Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

38. Cembrani F, SIN 2012 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo

39. Dialisi, una scelta obbligata? NON SEMPRE ! La scelta va sempre fatta condividendo l’opzione terapeutica con il paziente fornendogli adeguati strumenti per la decisione; E’ opportuno ed utile usare strumenti prognostici adeguati e validati come la VMD geriatrica e l’MPI in particolare; Nel soggetto anziano con bassa comorbidità, il trattamentodialitico è la scelta privilegiata; Nel soggetto ad alta comorbidità il “conservative management” può essere indicato per privilegiare il benessere e la qualità di vita del paziente; Implementare un percorso di decisione condivisa. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo