Stefano Maffei SCDO Nefrologia Dialisi ASO C.T.O./M. Adelaide - Torino

1. XV° Convegno Nazionale del GSDP Bari, 18-20 marzo 2010 La scelta della DP in Italia: dai risultati del RIDT all’Audit regionale Stefano Maffei SCDO Nefrologia Dialisi ASO C.T.O./M. Adelaide - Torino

2. Nature Reviews Nephrology(February 2010) Epidemiology of peritoneal dialysis: a story of believers and nonbelievers Norbert Lameire & Wim Van Biesen  These differences can largely be explained by a number of nonmedical, mainly economic factors, but also by educational and psychological factors.

3. PD in the world - 2008

4. Report RIDT 2008 Report RIDT 2008

5. Report RIDT 2008 Report RIDT 2008

6. Prevalenza trattamenti in Piemonte (RPDT)

7. Prima tipologia di trattamento negli ingressi 2000 e 2008 in Piemonte 2008 2000

8. Perché un Audit sulla DP ? • ”Iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e la modificano se necessario”. (P. Wienand, British Government 1996) • Confrontarsi con altre esperienze da cui poter eventualmente apprendere modalità di approccio diverse al problema (AUDIT multicentrico)

9. 2009 A cura del Gruppo di Studio della Dialisi Peritoneale Sezione Interregionale Piemonte-Valle d’Aosta della SIN

10. RAZIONALE • Lo scopo principale dell’iniziativa è stato quello di tentare di individuare e di discutere le principali problematiche che ostacolano a tutt’oggi una buona diffusione della dialisi peritoneale nelle due regioni, riflettendo  sulle  difficoltà  che si incontrano oggi nell’avviare il paziente a questo tipo di dialisi. • Raccolti vari dati a carattere epidemiologico e clinico-gestionale mediante un questionario a cui tutti i 26 centri nefrologici e dialitici delle 2 regioni hanno risposto in modo completo.

11. Questionario in excel

12. Pazienti prevalenti in dialisi in Piemonte e Valle d’Aosta

13. 2007: PAZIENTI PREVALENTI (n°) SUDDIVISI PER CENTRO E TIPO DIALISI Tutti (3106 pz) DP (393 pz)

14. 2007: PAZIENTI PREVALENTI IN DP (%) SUDDIVISI PER CENTRO 3 centri > 20% 14 centri < 10% Media 12,7 centri

15. Dimensioni centro e percentuale DP sui prevalenti 2007(escluso centro pediatrico)

16. PIEMONTE-VALLE D’AOSTA: NUOVI INGRESSI 2007 7,5% 81,3% 11,2% 18,7%

17. 2007: NUOVI INGRESSI (n°) SUDDIVISI PER CENTRO E TIPO DIALISI Tutti (713 pz) DP (133 pz)

18. 2007: NUOVI INGRESSI IN DP (%) SUDDIVISI PER CENTRO 7 centri > 25% 10 centri < 10% Media 18,7 centri

19. Dimensioni centro e percentuale DP sui nuovi ingressi 2007(escluso centro pediatrico)

20. ETA’ MEDIA NUOVI INGRESSI 2007 SUDDIVISI PER CENTRO (DATO FACOLTATIVO) CAPD APD HD

21. 2007: INGRESSI GLOBALI (n°) IN HD E DP nuovi ingressi 580 Rientri in dialisi da Tx (34 pazienti) 133 43 32 19 2

22. 2007: SITUAZIONE AMBULATORIO “IRC” PRESENZA AMBULATORI RIUNIONI PER INFORMARE I PAZIENTI GRADO MINIMO DI GFR DI INGRESSO IN AMBULATORIO IRC C3 e C22 <30ml/min C14 <50ml/min

23. AMBUL. IRC: QUALI FIGURE PROFESSIONALI OLTRE IL NEFROLOGO INFERMIERE DP INFERMIERE PROFESSIONALE PSICOLOGO DIETISTA

24. PERCENTUALE DI LATE REFERRAL NEI NUOVI INGRESSI 2007 PD HD 10,9% 27,6% 72,4% 89,1% Late ref. (135) Non late ref. (354)

25. ASPETTI ORGANIZZATIVI E CONDIZIONI DI “REFERRAL” PRESENZA AMBULATORI

26. Struttura ambulatorio IRC e nuovi ingressiin DP nel 2007 (escluso centro pediatrico) 4 centri 13 centri 10 centri * = riunioni + infermiere + psicologo

27. Motivi clinici di NON inserimento pazienti in DP nel 2007 Diab. Altro BMI • Chir. 18,3% • Imm. 13,3% • PKD. 9,4% Immunodef. PKD Rientro Tx Chir. Addom. N° 45% 39% 16%

28. INDICAZIONI ALLA DP – IDONEITA’CLINICA SECONDO L’OPINIONE DEI CENTRI 2 9 14 4 19 2 3 10 8 4 5 13 7 18 6 1 1 8 16 1 10 14 4 8 13 4 14 7 4 13 8 7 18 12 13 1 23 1 N° di centri

29. Motivi socio-attitudinali di NON inserimento pazienti in DP nel 2007 • scelta pz 45,5% • partner 30,9% • socio-cult. 8,6% Partner non dispon. Carenza partner Scelta paziente N° 45% 39% 16%

30. INDICAZIONI ALLA DP – IDONEITA’ SOCIO-ATTITUDINALE SECONDO L’OPINIONE DEI CENTRI 14 12 11 11 9 8 2 2 2 1 2 1 “peso” del fattore età per l’Idoneità socio-attitudinale “peso” di altre condizioni 30 Base: 25 centri

31. Considerando complessivamente tutti i motivi di non immissione in DP: • la scelta del paziente si è confermata la prima causa (24.3%), • seguita dalle problematiche relative al partner (16.6%); • le controindicazioni cliniche tradizionali, ad eccezione della storia di pregressi interventi chirurgici addominali specie se gravati dalla creazione di stomie cutanee (responsabili dell’11.5% di tutte le non immissioni cliniche e sociali), sembrano interferire in minor misura sulla scelta della metodica.

32. Altri argomenti trattati Autonomia paziente Diuresi residua: CAPD: 78% APD: 53% Drop-out Peritoniti sclerosanti ultimi 5 anni

33. Considerazioni conclusive - 1 • Partecipazione del 100% dei centri • Conferma importanza dell’ambulatorio IRC • Impatto delle cause sociali sulla non immissione in DP • Spunti per un prossimo audit • Sulla base dei risultati: • agire sugli aspetti socio-attitudinali: una informazione più curata e la presa in carico precoce del paziente uremico da parte di ambulatori dedicati sono in grado di orientare maggiormente il paziente a scegliere la DP • nel contempo l’attuazione di provvedimenti di supporto alla famiglia, quali ad es. incentivazioni economiche, potrebbero contribuire al superamento di problemi legati alla carenza o alla mancata disponibilità del partner.

34. PIEMONTE DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 12 OTTOBRE 2009, N. 8-12316 POTENZIAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI NEI PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE CON NECESSITA' DI TRATTAMENTO DIALITICO TRAMITE "CONTRIBUTO ECONOMICO DI SOSTEGNO ALLA DIALISI DOMICILIARE".

35. Commissione Nefrologica Aziendale • Direttore responsabile del Centro • Medico responsabile dell’attività di dialisi peritoneale • Infermiere dell’equipe esperto in dialisi peritoneale • Assistente sociale del Centro dialisi o dell’Azienda Stesura del PAIDD (Piano Assistenziale Individuale Dialisi Domiciliare) Invio al Direttore del Distretto dell’ASL di residenza del paziente

36. Valutazione autonomia I

37. Se il paziente rientra nella categoria “autonomo” (da 0 a 5 punti) non è dovuto il contributo economico. • Se il paziente è giudicato non autonomo si prosegue con la valutazione

38. Valutazione autonomia II

39. Punteggio P.A.I.D.D. I punteggi ricavati dalla scheda 1 e dalla scheda 2 devono essere sommati tra di loro per ottenere l’individuazione del grado di intensità assistenziale adeguato al paziente, considerato tra i tre gradi disponibili: • bassa intensita: da 15 a 20 punti • media intensità: da 20 a 30 punti • medio-alta intensità: superiore a 30 punti

40. Destinatari del contributo Il “Contributo Economico” è destinato al paziente ed è finalizzato alla remunerazione del care-giver dei soggetti valutati parzialmente autonomi o non autonomi Il care-giver può essere individuato in: A) Assistente familiare • regolarmente assunto/a secondo il C.C.N. del Lavoro Domestico B) Familiare • Se il ruolo di caregiver è svolto da un familiare, sono previste quote di riconoscimento economico differenti rapportate all’intensità assistenziale valutata nel P.I. •  Il contributo economico ai familiari non si configura come una remunerazione delle attività di assistenza svolte ma si giustifica in relazione alle spese sostenute e all’eventuale mancato guadagno. C) Affidatario • stesse modalità del familiare di cui sopra.

41. Contributo economico se assistente familiare Dialisi peritoneale continua ambulatoriale • Bassa intensità fino a 470 euro mensili • Media intensità fino a 720 euro mensili • Media-alta intensità fino a 950 euro mensili Dialisi peritoneale automatizzata • Bassa intensità fino a 550 euro mensili • Media intensità fino a 800 euro mensili • Media-alta intensità fino a 1.100 euro mensili Emodialisi domiciliare • Contributo fisso di 250 euro mensili

42. Contributo economico se familiari • Nel caso invece di familiari (o affidatari): • Bassa intensità 250 euro mensili • Media intensità 375 euro mensili • Media-alta intensità 500 euro mensili Il contributo economico ai familiari non si configura come una remunerazione delle attività di assistenza svolte, ma si giustifica in relazione alle spese sostenute e all’eventuale mancato guadagno.

43. Considerazioni conclusive - 2 • Popolazione anziana in aumento • Incremento delle comorbidità • Mutamenti sociali: anziano “solo” • Dialisi domiciliare in netto calo • Esigenza tuttavia di deospedalizzare il malato (costi, aspetti psicologici, riabilitativi) • Potenziamento delle cure territoriali in accordo con le direttive regionali • L’incentivo economico “sperimentale” potrebbe rivelarsi un importante contributo al rilancio del trattamento dialitico domiciliare