Universit degli Studi di Roma La Sapienza I Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione SEDAZIONE E AN

1. Universit� degli Studi di Roma �La Sapienza�I Scuola di Specializzazione in Anestesia e RianimazioneSEDAZIONE E ANALGESIA NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

2. INTRODUZIONE La �Sedazione e l� Analgesia� rivestono un ruolo chiave nella gestione del paziente traumatizzato sia nell�ambito territoriale che in ambito DEA Dato che : Oltre agli effetti del trauma, la maggior parte delle procedure diagnostico/terapeutiche provoca sul paziente : ansia � paura - dolore

3. FATTORI CHE PROVOCANO DISTRESS NEL PAZIENTE

4. DEFINIZIONE DI �SEDAZIONE-ANALGESIA�(ANALGO-SEDAZIONE) Il termine ha sostituito il precedente di �Sedazione cosciente� (secondo la societ� ASA) E� uno �stato che permette al paziente di tollerare procedure sgradevoli mantenendo una adeguata funzione cardio-respiratoria e la capacit� di rispondere adeguatamente a comandi verbali o a stimoli tattili �. N.B : La sola risposta flessoria allo stimolo doloroso indica un livello di sedazione pi� profonda rispetto a quello previsto da tale tecnica .

5. TECNICHE A CONFRONTO SEDAZIONE/ANALGESIA COMUNICAZIONE VERBALE Paziente collaborante Paziente rassicurabile Valutazione neurologica RIFLESSI VIE AEREE INTATTI Basso rischio di inalazione PERVIETA�DELLE VIE AEREE Basso lavoro respiratorio CONTROLLO VENTILATORIO Ipoventilazione poco probabile RISVEGLIO RAPIDO SEDAZIONE PROFONDA NESSUNA COMUNICAZIONE VERBALE Paziente non collaborante Valutazione neurologica impossibile RIFLESSI VIE AEREE ASSENTI Possibile rischio inalazione RIDOTTA PERVIETA� DELLE VIE AEREE Alto lavoro respiratorio CONTROLLO VENTILATORIO Ipoventilazione probabile Possibili complicanze respiratorie RISVEGLIO RITARDATO

6. INDICAZIONI ALLA SEDAZIONE ANALGESIA UMANITARIE : indispensabile non provocare dolore in un paziente gi� compromesso a causa dell�infortunio e quindi in una situazione di inabilit� fisica ed emotiva CLINICHE : il dolore genera risposte fisiopatologiche deleterie in un paziente gi� instabile ( tachicardia , aumento del consumo di O2 miocardico , ipercoagulabilit� , immunosopressione e catabolismo ) TECNICO-OPERATIVE : ausilio nelle fasi di estricazione , rimozione , immobilizzazione e trasporto del paziente

9. PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI ALLA SEDAZIONE/ANALGESIA ASSOLUTE : Inesperienza nel management delle vie aeree e nella RCP Assenza di idonee attrezzature di monitoraggio Allergia o ipersensibilit� ai farmaci in uso RELATIVE : Anomalie e/o dismorfismi facciali Pazienti ad alto rischio di vomito e inalazione Pazienti instabili dal punto di vista emodinamico o neurologico

10. MONITORAGGIO NECESSARIO DURANTE SEDAZIONE/ANALGESIA PULSI-OSSIMETRIA SORGENTE O2 E MASCHERA FACCIALE ECG IN CONTINUA minimo a 3 derivazioni NIPB ASPIRATORE DI SECRETI CAPNOMETRIA

11. SEDAZIONE e/o ANALGESIAnel paziente in ventilazione spontanea Il trattamento deve essere effettuato in funzione dell� INTENSITA� del dolore METODI DI VALUTAZIONE Oggettivi : Inapplicabili sul territorio Soggettivi : Basati sulla descrizione personale del dolore (VAS e VRS)

12. QUANTIFICAZIONE DEL DOLORE (VRS) SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VAS) SCALA DI VALUTAZIONE VISIVA

13. QUANTIFICAZIONE DEL GRADO DI SEDAZIONE� SCALA DI RAMSAY� Paziente ANSIOSO e AGITATO Paziente COOPERANTE,ORIENTATO,TRANQUILLO Risponde solamente al COMANDO Risponde VIVAMENTE alla STIMOLAZIONE Risponde LIEVEMENTE alla STIMOLAZIONE Nessuna risposta alla stimolazione Obiettivo di buona sedazione � uno score di Ramsay = 2

14. eppur tuttavia� OLIGO-ANALGESIA Spesso il rischio del trattamento antalgico nel traumatizzato � quello di risultare del tutto �insufficiente e inappropriato� Perch� ? Mancata disponibilit� di adeguati trattamenti L�uso degli analgesici maggiori nel contesto preospedaliero non � ancora ben definito Paura degli effetti collaterali degli oppioidi che espongono al rischio di sottodosaggi

15. 1) PROTOCOLLI OPERATIVI che regolino l�utilizzo di farmaci analgesici efficaci sul dolore acuto in emergenza 2) ADEGUATA VALUTAZIONE DEL DOLORE ACUTO secondo scale oggettivabili : VRS (Scala Valutativa Verbale) VAS (Scala Analogica Visiva) appropriato e di facile utilizzo cosa fare ?TRAINING PROGRAM

16. CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALE Capacit� di determinare efficace analgesia , sedazione , amnesia Sicurezza e semplicit� nella somministrazione Rapida comparsa dell�effetto farmacologico Rapida reversibilit� d�azione Bassa incidenza di effetti collaterali Dato che non esiste un solo farmaco che possieda tutti questi requisiti � necessario combinare pi� farmaci onde ottenere il miglior confort per il paziente coi minori effetti collaterali

17. FARMACI UTILIZZABILI PER LA SEDAZIONE/ANALGESIA NEL TRAUMATIZZATO BENZODIAZEPINE Diazepam Midazolam PROPOFOL OPPIOIDI Morfina Fentanyl KETAMINA NEUROLETTICI Droperidolo

18. DIAZO-ANALGESIA DIAZEPAM Elevata liposolubilit� Lunga durata di azione Onset : 2-3 min Effetto picco : 3-5 min Dolore e tromboflebiti Possiede metaboliti attivi Possibile risedazione Necessit� di diluizione per l�infusione continua con rischio di elevato carico idrico Bolo : 0.3-0.6 mg/Kg MIDAZOLAM Idrosolubilit� Breve durata di azione Onset : 2-2.5 min Effetto picco 2.5-3 min Non veno-irritazione Possiede metaboliti inattivi Improbabile risedazione Pu� essere utilizzato per l�infusione continua in bassi volumi di infusione Bolo : 0.04-0.08 mg/Kg Infusione : 0.25-1 g/Kg/min

19. PROPOFOL(2,6 diisopropilfenolo) Onset : 30-40 secondi Durata dell�effetto : 5-10 minuti Bolo di partenza : 0.6-1 mg/Kg Dosaggio sedativo : 1-4 mg/Kg/h (infusione) Elevata gestibilit� e manegevolezza Risveglio rapido e di qualit� Effetto euforizzante e disinibitorio Ottima stabilit� emodinamica se utilizzato in infusione continua Non ha effetti analgesici : va quindi associato ad un oppioide Ridotta incidenza di vomito

20. MORFINA Prototipo degli oppioidi Onset : 15-30 minuti Dosaggi : 0.08-0.15 mg/Kg ogni 5-10 minuti Metabolismo epatico : glucuronazione (coniugazione con acido glicuronico) Eliminazione : renale Emivita di eliminazione : 114 minuti Analgesia e sedazione di qualit� e lunga durata Poco costosa Controindicazioni : broncospasmo e instabilit� emodinamica

21. FENTANYL Indicazione primaria : paziente critico con instabilit� emodinamica Di potenza pari a circa 125-200 volte la morfina Onset : 2-3 minuti Durata dopo singola dose : 20-30 minuti Dose sedativo-analgesica : 1-2 g/Kg titolabili in base alla risposta clinica Basso rilascio di istamina rispetto agli altri oppioidi Effetti collaterali comuni agli altri oppioidi : depressione respiratoria,nausea,vomito,rigidit�

22. KETAMINA Derivato della Fenciclidina Caratteristiche : sedativo , ipnotico , analgesico Anestesia dissociativa : dissociazione del sistema limbico dalla corteccia : paziente apparentemente sveglio (catatonia) dissociato dall�ambiente circostante con un ottimo piano analgesico Idrosolubile e lipofila al tempo stesso Metabolismo : epatico Onset 1 minuto Dosaggio : 1 mg/Kg Durata : 15-20 minuti Emivita di eliminazione di 1-2 ore Vie di somministrazione : tutte ! Indicazioni : trattamento delle fratture , pulizia ferite , incisione e drenaggio di ascessi , traumatizzato emodinamicamente instabile (> PAS del 25% e FC del 30%) Effetti collaterali : aumento della PIC , allucinazioni , broncorrea , ipersalivazione , laringospasmo , vomito

23. DROPERIDOLO Appartenente alla classe dei Butirrofenoni Propriet� : sedazione , antipsicosi , antiemesi Sedazione catalettica : indifferenza per l�ambiente Onset : 3-5 minuti Durata di azione : 1-4 ore Neuroleptoanalgesia : in associazione con oppioidi (Morfina o Fentanyl) Dosaggio : 2.5-5 mg Indicazioni : sedazione nel paziente in agitazione psicomotoria anche con componente psicotica Controindicazioni : attenzione nel paziente ipovolemico

24. RACCOMANDAZIONI FARMACOLOGICHEnonostante l�ampia gamma farmacologica l�SCCM afferma che : La MORFINA SOLFATO � il farmaco analgesico di scelta nei pazienti critici Il FENTANYL � l�analgesico di scelta per i pazienti critici con instabilit� emodinamica o che hanno sintomi da rilascio istaminico o allergia verso la morfina MIDAZOLAM e/o PROPOFOL sono i farmaci preferiti solo per il trattamento a breve termine (< 24h) dell�ansia nell�adulto

25. TRATTAMENTO ANTALGICO E SEDAZIONE IN ICU RISULTA EVIDENTE COME IL RICOVERO IN I.C.U. ED UN TRATTAMENTO INTENSIVO TERAPICO PROLUNGATO PROPONGANO LA NECESSITA� DI SEDAZIONI, ANALGESIE O ANALGO-SEDAZIONI SPECIFICHE. LE CARATTERISTICHE DI TALI PRATICHE DEVONO ESSERE LA STABILITA� EMODINAMICA, I RIDOTTI FENOMENI D�ACCUMULO E LA INCAPACITA� D�INTERFERIRE CON LO WEANING RESPIRATORIO

26. SEDAZIONE E ANALGESIA IN ICU CARATTERISTICHE IDEALI DEI FARMACI DA USARE IN TALI CONDIZIONI SONO: RAPIDITA� D�AZIONE EFFICACIA METABOLISMO RAPIDO E INDIPENDENTE DAGLI EMUNTORI RIDOTTO CODA FARMACOLOGICA POSSIBILITA� DI APRIRE �FINESTRE DI VALUTAZIONE� DEL PAZIENTE

27. SEDAZIONE ED ANALGESIA IN ICU I FARMACI CHE VENGONO ABITUALMENTE USATI IN TALE RUOLO SONO: PROPOFOL SUFENTANIL REMIFENTANIL

28. SCHEMA DI TRATTAMENTO IN FUNZIONE DELL�INTENSITA DEL DOLORE

29. FARMACI ANALGESICO-SEDATIVI UTILIZZATI NELL�ALGORITMO DELL�INTUBAZIONE