UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE “G. D’ALESSANDRO” SEZIONE DI MEDICINA DEL LAVORO Dott. Guido Lacca Specialista in Medicina del Lavoro Dottore di Ricerca in Farmacologia e Tossicologia Socio-Ambientale Ricercatore Universitario – Cattedra di Medicina del Lavoro 1

2. EPIDEMIOLOGIA

3. Il SUONO è una perturbazione meccanica emessa da una sorgente che si propaga in un mezzo elastico (gas, liquido, solido) sotto forma di vibrazioni e che è in grado di eccitare il senso dell’udito. SORGENTE PROPAGAZIONE RICEVITORE

4. EMISSIONE, PROPAGAZIONE, RICEZIONE DEL SUONO • EMISSIONE: meccanismo con cui una sorgente sonora provoca un movimento oscillatorio in un mezzo elastico. • PROPAGAZIONE: meccanismo con cui il movimento è trasmesso e si propaga attraverso il mezzo. • RICEZIONE: meccanismo con cui il suono è rivelato e trasformato in sensazione fisiologica (orecchio umano) o in segnale misurabile (strumento di misura)

5. Che cos’è il RUMORE? • PERTURBAZIONE VIBRATORIA IN UN MEZZO ELASTICO (GENERALMENTE ARIA) ATTA A PRODURRE UNA SENSAZIONE UDITIVA • La differenza tra rumore esuono sta nella periodicità e regolarità delle onde sonore, essendo quelle del rumore assolutamente irregolari e non sinusoidali. • Il rumore è: • suono non desiderato e disturbante (def. fisiopatologica) • segnale con connotazioni di allarme • segnale semanticamente indifferenziato e non utile a trasmettere informazioni

6. Le onde sonore si propagano in tutte le direzioni con andamento circolare

7. SUONO PURO: suono che possiede una sola frequenza di emissione RUMORE A BANDA LARGA: costituito da una miscela di numerose frequenze RUMORE BIANCO: costituito in maniera eguale da tutte le frequenze dell’udibile

8. PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL RUMORE • FREQUENZA numero di cicli al secondo. Si misura in Hertz (Hz) o cicli/secondo • LUNGHEZZA D’ONDA (λ): distanza tra una cresta dell’onda di compressione (o rarefazione) e la successiva. Espressa in m. • PERIODO (T): il tempo che passa tra due istanti consecutivi nei quali si ha un massimo ed un minimo della variazione della pressione; è quindi l’inverso della frequenza, per cui ν = 1/T. • VELOCITÀ DI PROPAGAZIONE (C) delle oscillazioni di pressione che è data da C = λ/T = λ x ν (nell’aria è di circa 340 m/sec) • POTENZA SONORA: capacità di una sorgente di trasmettere energia sonora – Watt • INTENSITÀ SONORA:quantità di energia trasportata dalle onde sonore che raggiunge la membrana timpanica – W/m2 • PRESSIONE ACUSTICA: variazione della pressione ambientale in relazione alla intensità delle onde sonore – N/ m2 – Pascal (Pa)

9. P 1 decibel (dB) = 20 log ______ P0 P =minima intensità rumorosa apprezzabile da un orecchio umano sano = 20 P P0= intensità del suono in esame PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL RUMORE

10. CONTINUI. A banda larga CONTINUI. A banda stretta SEMICONTINUI. Con frequenza superiore a 10/sec, con valore di picco che supera di 20 dB il rumore di fondo. Sono prodotti da martelli e scalpelli pneumatici, piccole presse a trance, macchine a pestelli. ESPLOSIVI. Quando si hanno variazioni di livello sonoro più di 40 dB in 500msec. IMPULSIVI. Con frequenza inferiore a uno ogni 2 sec; i valori di picco che si possono di media riscontrare vanno, da 0,5 m dalla sorgente, da 100 a 140 dB, con punti di 145-150 dB per le chiodatrici pneumatiche; mentre le durate, in genere di alcune centinaia di milionesimi di secondo, possono raggiungere valore di parecchi millesimi di secondo nel caso di presse o magli, se si tiene conto delle prime riflessioni che l’impulso subisce nell’ambiente. IMPULSIVI-RIPETITIVI. Con frequenza superiore a 1 ogni 2 sec (prodotti di presse, magli, trance) CLASSIFICAZIONESotto il profilo spettrale i rumori possono essere classificati in:

11. CLASSIFICAZIONESecondo il comportamento temporale i rumori industriali possono essere: • STAZIONARI. Quando le fluttuazioni di livello sono trascurabili (< 2.5 dB rispetto alla media) • FLUTTUANTI. In cui le variazioni sono elevate e avvengono in modo continuo, cioè senza brusche cadute al livello del rumore di fondo ambientale (> 2.5 dB rispetto alla media) • INTERMITTENTI. diminuisce ed aumenta bruscamente rispetto al valore di fondo per uno o più secondi • ALEATORI. Prodotti da un grande numero di sorgenti che agiscono con distribuzione casuale, ciascuna con un tempo breve.

13. Livelli di pressione sonora (dB) nella vita quotidiana 5 – 10 Soglia di udibilità 20 Tic tac di un orologio 30 - 40 biblioteca / abitazione silenziosa 60 - 70 Conversazione / ufficio affollato 70 - 80 Traffico stradale / aspirapolvere 90 - 100 Motociclo in accelerazione LIMITE DI SOPPORTABILITA’ 100 - 110 Tromba di automobile / tessitura 110 - 120 Martello pneumatico / allarme 120 Motori e reattori al banco/discoteca in talune situazioni SOGLIA DEL DOLORE 130 Aereo a reazione al decollo

15. 15

17. Livelli di rumore in agricoltura (esempi)

18. AZIONI ASPECIFICHE APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO (ipertensione, ischemia miocardica) APPARATO DIGERENTE (ipercloridia, azione spastica sulla muscolatura liscia) APPARATO ENDOCRINO (aumentata increzione di ormoni corticosteroidei) APPARATO NEUROPSICHICO (quadri ansiosi con somatizzazioni, insonnia) AZIONI SPECIFICHE SULL’APPARATO UDITIVO SPOSTAMENTI TEMPORANEI DELLA SOGLIA SPOSTAMENTI PERMANENTI DELLA SOGLIA di tipo cronico di tipo acuto QUADRI PATOLOGICIL’esposizione a rumore può determinare sia effetti sull’apparato uditivo che effetti extrauditivi.

19. IL NOSTRO ORECCHIO • È l’insieme delle cavità scavate nello spessore della rocca petrosa. • È la parte in cui si espande il nervo acustico. • Vi sono contenuti gli organi della percezione uditiva e dell’equilibrio statico e dinamico. • Rappresenta l’apparato di trasduzione dell’energia meccanica vibratoria dell’onda sonora, trasmessa alla finestra ovale, in energia nervosa

21. Percepisce frequenze tra 20 Hz e 16.000 Hz Tollera meglio: - rumori continui rispetto agli impulsivi - rumori gravi rispetto a quelli acuti - rumori meno intensi

22. DANNI UDITIVI L’azione del rumore sull’apparato uditivo può dare origine ad ipoacusie transitorie o permanenti. ANATOMIA PATOLOGICA E PATOGENESI I danni provocati da una stimolazione intensa e prolungata si localizzano alle strutture nervose dell’organo de Corti. I meccanismi non sono ancora del tutto chiari: si ritiene che lo stimolo sono possa determinare un insufficiente apporto energetico alle cellule ciliate che a sua volta sarebbe responsabile della trasformazione e scomposizione delle ciglia, della rottura della membrana cellulare, della comparsa di macrofagi, della proliferazione delle cellule di sostegno che vanno a sostituirsi alle cellule acustiche che progressivamente vengono distrutte.

23. MECCANISMO D’AZIONE Una stimolazione rumorosa provoca tensione in una stretta zona della membrana basilare con formazione di vortici che provocano trauma dell’epitelio neurosensoriale (organo del corti). • Toni acuti = GIRO BASALE • Toni gravi = GIRO APICALE Fattori che favoriscono il danno uditivo sono : • Sostanze ototossiche • Dismetabolismi • età avanzata • vibrazioni

24. DANNI UDITIVI SPOSTAMENTO TEMPORANEO DELLA SOGLIA UDITIVA. È la differenza in dB fra la soglia uditiva in condizioni di riposo acustico e quella registrata dopo stimolazione sonora. Fra i vari indici misurabili quello più significativo è il Temporany Threshold Shift (TTS2) o FATICA UDITIVA fisiologica che si misura dopo la fine dell’esposizione e dura 16 ore. Il TTS2 è di entità correlata con l’intensità dello stimolo ed è variabile da un sogg all’altro a parità di stimolazione acustica

25. DANNI UDITIVI SPOSTAMENTO PERMANENTE DELLA SOGLIA UDITIVA O SORDITÀ PROFESSIONALESe tra un’esposizione al rumore e quella successiva non vi è un tempo sufficiente a garantire un completo recupero della capacità uditiva, si instaura nel tempo un danno irreversibile. FORMA CRONICA FORMA ACUTA

26. DANNI UDITIVISPOSTAMENTO PERMANENTE DELLA SOGLIA UDITIVA O SORDITÀ PROFESSIONALE FORMA CRONICA L’ipoacusia professionale di tipo cronico evolve nello spazio di anni in seguito ad esposizioni prolungate a livelli sonori di varia intensità. Si instaura in maniera subdola e nel suo decorso si possono riconoscere 4 fasi:

27. DANNI UDITIVISPOSTAMENTO PERMANENTE DELLA SOGLIA UDITIVA O SORDITÀ PROFESSIONALE PRIMA FASE O DELLA FATICA UDITIVA. Coincide con i primi 10-20 gg di lavoro. Il soggetto avverte alla fine del turno di lavoro acufeni, sensazione di “orecchio pieno”, lieve cefalea, senso di intorpidimento. SECONDA FASE O DI LATENZA. La durata di tale stadio può protrarsi da pochi mesi a diversi anni in funzione dell’intensità del rumore. La sintomatologia è pressoché silente, limitata a qualche acufene intermittente. Il soggetto non avverte menomazione in quanto riesce ancora a sentire la voce (200-3000 Hz) TERZA FASE. Di solito dopo 2-3 anni dall’inizio della fase precedente. Il soggetto lamenta la perdita di una quota di udito. La voce è ancora intensa. I toni acuti sono percepiti con difficoltà, i particolari di una conversazione non vengono perfettamente intesi soprattutto in un sottofondo rumoroso. QUARTA FASE. Si manifesta con sordità conclamata con serie difficoltà nella comunicazione verbale ed acufeni. È presente sia deficit quantitativo sia alterazione qualitativa in quanto i suoni vengono percepiti, soprattutto nelle fasi iniziali in cui il danno è coclearie puro, in modo distorto e fastidioso (fenomeno del recruitment). Il tracciato audiometrico mostra innalzamento della soglia uditiva per frequenze pari a 4000-6000 Hz (frequenze industriali)

28. DANNI UDITIVISPOSTAMENTO PERMANENTE DELLA SOGLIA UDITIVA O SORDITÀ PROFESSIONALE • Le caratteristiche dal danno uditivo cronico da rumore possono essere così sintetizzate: • Deficit percettivo iniziale e prevalente a 4000 Hz • Bilateralità, simmetricità in generale • Recruitment(i suoni vengono percepiti distorti e particolarmente fastidiosi sulle frequenze lese, soprattutto per frequenze ad alta intensità) • Non reversibile dopo la prima fase.

29. DANNI UDITIVISPOSTAMENTO PERMANENTE DELLA SOGLIA UDITIVA O SORDITÀ PROFESSIONALE FORMA ACUTA In genere colpisce un solo orecchio (essendo il controlaterale protetto dalla testa). Sono caratterizzate da lesioni neurosensoriali e lesioni della membrana timpanica (esplosioni). Il soggetto subito dopo il trauma lamenta dolore lacerante all’orecchio, acufeni, vertigini, senso di stordimento ed ipoacusia di grado variabile che può arrivare alla sordità completa accompagnata a sindrome vertiginosa. Questo evento è conseguente al superamento del livello critico (stimolo di 125 dB di intensità e 200 msec di durata). L’esame audiometrico può essere caratterizzato da ipoacusia di tipo misto (trasmissivo-pencettivo) o percettivo puro Gli esiti vanno dalla completa restituito ad integrum (rara) alla persistenza di postumi legali al danno delle strutture nervose.

30. DANNI UDITIVISPOSTAMENTO PERMANENTE DELLA SOGLIA UDITIVA O SORDITÀ PROFESSIONALE FORMA ACUTA Per stimolazioni intense, generalmente a rumori impulsivi (in tempi particolarmente brevi, ma mai < 200 msec) ad I > 125 dB Si instaura una lesione diretta ed immediata delle cellule nervose con: - dolore lancinante e costante ( I = 150 dB ) - vertigini e acufeni - perforazione timpanica o rottura ( I > 200 dB ) - ipoacusia neurosensoriale monolaterale Raramente si può avere guarigione, ma nella maggior parte dei casi persistono i segni di un danno nervoso (deficit recettivi zonali per le frequenze acute)

31. IPOACUSIA Deficit più o meno marcato della funzione uditiva L’ipoacusia può essere di 3 tipi: • TRASMISSIVA. Sostenuta da alterazioni a carico delle strutture (orecchio esterno, orecchio medio, liquidi endolabirintici) deputate a trasportare l’energia meccanica vibratoria dall’ambiente esterno alle cellule ciliate dell’Organo del Corti. Il tracciato per via ossea sarà su valori normali , mentre quello della via aerea indicherà l’esistenza di una perdita di udito. • PERCETTIVA O NEUROSENSORIALE. Caratterizzata da lesioni a carico della coclea e/o del nervo acustico per cui sia la via aerea che la via ossea indicheranno valori patologici e saranno uguali e sovrapposti. • MISTO. Caratterizzata da alterazioni sia dell’apparato di trasmissione dell’energia sonora, sia di quello di trasduzione (Organo del Corti) e trasferimento nel SNC (VIII nervo cranico). La soglia per via aerea è peggiore di quella per via ossea, ma in ogni caso sono alterate entrambe.

32. DIAGNOSI MISURA DELLA CAPACITÀ UDITIVA La capacità uditiva si valuta mediante AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE AUDIOMETRIA: misura in decibel la perdita dell’udito UDITO NORMALE: livello sonoro soglia (livello 0), ovvero minima intensità percepibile PERDITA UDITIVA: differenza tra livello 0 ed il livello soglia dell’orecchio esaminato FREQUENZE SAGGIATE: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz

33. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE Lesione dell’orecchio interno Soglia uditiva > 25 dB Deficit della trasmissione aerea ed ossea (sovrapponibile ) Quantitativa e qualitativa ( il soggetto sente poco e male ) Interessa le frequenze acute (4000-6000 Hz) prima, e poi anche quelle gravi Bilaterale e simmetrica Irreversibile

34. IPOACUSIA TRASMISSIVA Lesione dell’orecchio esterno e/o medio Deficit della trasmissione aerea Deficit di tipo quantitativo, ma non qualitativo

35. GRADO DI IPOACUSIA LIEVE • soglia uditiva = 25-40 dB • incapacità a distinguere qualche fonema MODERATA • soglia uditiva = 41-70 dB • la conversazione normale è appena discriminata GRAVE • soglia uditiva = 71-90 dB • è possibile discriminare solo la voce amplificata PROFONDA • soglia uditiva = 91-120 dB • difficoltà a seguire una normale conversazione COFOSI • soglia uditiva > 120 dB

36. AUDIOMETRIA

37. AUDIOMETRIA

38. AUDIOMETRIA

39. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE PROGRESSIVAMENTE DISCENDENTE. Può essere espressione di: ipertensione, presbiacusia, sordità familiare, sordità congenita, neoplasie e traumi cranici, cause tossiche o infettive

40. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE PANTONALE. Può essere espressione di: curva di comoda udibilità da simulazione, di malattia di Ménière, di sordità familiare o congenita, di malattia tossica o infettiva, di patologia disendocrina, circolatoria o neurologica

41. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE CON CADUTA SULLE ALTE FREQUENZE. Può essere causata da: cause professionali (trauma acustico acuto o cronico), da cause tossiche, infettive o neurologiche.

42. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE CON CADUTA SULLE FREQUENZE 2000-3000-4000 HZ. Può essere causata da trauma acustico cronico agente per molti anni, da presbiacusia, da patologia circolatoria, da cause neurologiche, da traumi cranici, da interventi chirurgici sul cranio, da cause familiari, tossiche o infettive.

43. SORDITÀ PROFESSIONALE O DA TRAUMA ACUSTICO ACUTO O DA PATOLOGIA NEUROLOGICA CENTRALE O DA CAUSE TOSSICHE.

44. TRACCIATI AUDIOMETRICI CARATTERISTICI DI TRE STADI EVOLUTIVI DEL DANNO UDITIVO DA RUMORE

46. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE DA TRAUMA ACUSTICO, DA CAUSE TOSSICHE, DA PATOLOGIA NEUROLOGICA CENTRALE.

48. EFFETTIEXTRAUDITIVI A livelli superiori ai 70 dB nascono dall’interessamento della sostanza reticolare a cui giungono gli stimoli acustici prima di arrivare alla corteccia uditiva. Ne derivano 2 tipi di risposta: • REAZIONE DI ALLARME (transitoria) • REAZIONE NEUROVEGETATIVA (persiste per tutta la durata dello stimolo sonoro. Entrambe le reazioni provocano: • Tachicardia e ipertensione • Ipertono vascolare e muscolare • Disturbi dell’equilibrio • Disturbi dell’attenzione e della concentrazione • Disturbi del visus • Ipersecrezione gastrica • Iperperistalsi intestinale • Coliche gastriche • Secrezione surrenalica • Sudorazione

49. Apparato cardiocircolatorio - aumento dei valori pressori, - angiospasmo - tachicardia, - extrasistolia, - modificazioni onde P e T e segmento S-T Apparato respiratorio- aumento della frequenza respiratoria - diminuzione del VC Apparato gastrointestinale- aumento secrezione e motilità gastrica, - ulcera peptica SNC e Psiche- insonnia, astenia, cefalea, - irritabilità, ansia, depressione - modificazioni EEG - aumento eccitabilità dei nervi motori Sistema endocrino- iperattività di ipofisi, tiroide e surrene, Sistema immunitario- riduzione capacità proliferativa dei ly. Sistema endocrino- iperattività di ipofisi, tiroide e surrene, Indici biochimici ed Umorali - aumento glicemia, cortisolemia, trigliceridemia - aumento ematico ed urinario di adrenalina e NA - aumento cortisolo e ACTH ematici e 17-OHCS urinari

50. DECRETO LEGISLATIVO9 APRILE 2008, N. 81Testo coordinato con il Decreto Legislativo 3 agosto 2009, n. 106TITOLO VIIICAPO IIPROTEZIONE DEI LAVORATORI CONTRO I RISCHI DI ESPOSIZIONE AL RUMORE DURANTE IL LAVORO