UFRJ – Faculdade de Medicina

1. UFRJ – Faculdade de Medicina Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias UGF – Faculdade de Medicina Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro Enfermaria 18 – Clínica Médica Ofidismo Nelson Gonçalves Pereira

4. Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, quando foi pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d. Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando, e edemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e muito inchado. ...e encontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de bote, que foi morta e colocada em um vidro. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto em Magé e aplicadas 3 amp de soro polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado. O quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao escovar os dentes. Veio para o HUCFF onde foi internado. Mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontram alguns ofídios que segundo os moradores são venenosos. A cobra trazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de um lado; a pupila era em fenda vertical e havia numerosas escamas pequenas no que restou da cabeça; sua cor predominante era marrom escuro alternado com cinza escuro, com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a cauda terminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto Vital Brasil... Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intenso edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retirado sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado; CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulograma em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir do segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e a uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamente melhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.

5. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil • Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno. Boa constrictor (jibóia)

6. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil  Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno Eunectes murinus (Sucuri)

7. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil

8. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil (algumas espécies do gênero Bothrops passaram para os novos gêneros Bothriopsis e Porthidium)

9. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Philodrya olffersii, cobra verde

10. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Clelia plumbea (muçurana)

11. Principais serpentes causadoras de acidentes no BrasilMicrurus spp (coral venenosa)

12. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil: B. jararaca (jararaca, à esquerda; B. alternatus (urutu) à direita

13. Exemplar de Bothrops jararacussu (jararacussu). Em geral causa acidentes graves pela grande quantidade de peçonha

14. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Crotalus terrificus (cascavel)

15. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Lachesis muta (surucucu)

16. Importância do tema no Brasil (Ministério da Saúde) • De acordo com a S de Saúde do RJ: 2001 ocorreram 697 acidentes ofídicos no RJ • De acordo com o SINUTOX: 1999 ocorreram 12373 acidentes no Brasil • Os acidentes por Bothrops: 90,4 %,Crotalus: 7,7 %, Lachesis: 1,4 % e Micrurus: 0,4 %

17. Distribuição geográfica da cascavel, surucucu e jararaca. Os gêneros Bothrops spp e Micrurus spp ocorrem no Brasil inteiro Crotalus sp Lachesis sp B. jararaca

18. Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As diferenças não são válidas para as cobras corais

19. Exemplar de B. atrox (comum na Amazônia)mostrando o formato triangular da cabeça, a fosseta lacrimal e a pupila em fenda vertical

20. Ofídio não venenoso. Cauda fina e alongada, cabeça arredondada, pupila arredondada e sem fosseta lacrimal

21. Presença de fosseta lacrimal em vários ângulos. Característica dos ofídios venenosos da família Viperidae

22. Cabeça de B. jararaca. Fosseta lacrimal bem evidente

23. B. insularis. Fosseta lacrimal. Pupila em fenda. Escamas numerosas na cabeça

24. Presença das presas inoculadoras. Exemplar de B. alternatus no momento do bote. Extração do veneno mostrando as presas inoculadoras típicas das solenóglifas

25. Presas inoculadoras bem desenvolvidas.

26. Posição de ataque (defesa)Cascavel

27. Posição de defesa. Crotalus spp

28. Cauda terminando abruptamente e lisa (Bothrops); terminando em chocalho (Crotalus)

29. Resumo da diferenciação, segundo o manual do MS

30. Cobra coral

31. As diferenças apontadas não se aplicam aos integrantes da família Elapidae. Neste caso é prudente consultar um especialista em ofídios Micrurus spp Falsa coral

32. Coral venenosa. Micrurus spp("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)

33. Falsa coral rubro negra... Um dos símbolos do Santa Cruz de Recife("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)

34. Os ofídios também amam... O “heroismo” dos machos

35. Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, quando foi pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d. Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando, e edemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e muito inchado. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto em Magé e aplicadas 3 amp de soro polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado. O quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao escovar os dentes. Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intenso edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retirado sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado; CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulograma em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir do segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e a uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamente melhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.

36. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos .O gênero Bothrops

37. Patogenia da lesão renal nos acidentes botrópicos Algum grau de IR ocorre em 1,6 a 38,5 % dos pacientes • Alterações hemodinâmicas; hipotensão; choque  Sequestro de líquidos no local da picada  Sangramentos  Liberação de substâncias vasoativas liberadas pela inflamação química  Reação anafilática ao soro anti-ofídico. Reação anafilactóide ao soro. • Mioglobinúria não parece ser fator importante como na cascavel  Mionecrose localizada. CPK pouco elevada nos acidentes botrópicos • Hemólise: pode contribuir para a insuficiência renal. Rara na clínica  Hemoglobinúria produz vasoconstrição renal • Depósito de fibrina intraglomerular . Coagulação do fibrinogênio. CID • Ação direta da peçonha nos túbulos  Excreção do veneno pelo rim. Aumento da concentração nos túbulos

38. Principais lesões encontradas no rim de acidentes botrópicos  Necrose tubular aguda  Depósito de fibrina e trombos nos vasos glomerulares  Raramente glomerulonefrite aguda  Nefrite intersticial rara  Necrose cortical simétrica raramente

39. Fatores de risco para o aparecimento da lesão renalem acidentes botrópicos  Espécie de Bothrops envolvida  Tamanho do ofídio  Quantidade de peçonha injetada  Idade do paciente: > 40 anos; < 12 anos  Intervalo entre a picada e o uso do SAO > 2 horas

40. Local da picada mostrando as marcas das presas inoculadoras

41. Local da picada de um caso de acidente botrópico

42. Acidente por Bothrops

43. Ação proteolítica

44. Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da picada de natureza proteolítica.

45. Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da inoculação do veneno

46. Acidente botrópico (B. neuwied). Notar o sangramento no local da inoculação do veneno

47. Evolução das lesões de um paciente com acidente botrópico

48. Acidente botrópico. Reação intensa no membro atingido

49. Discussão do caso 3 A: fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Lachesis  As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e diarréia Lachesis muta

50. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Crotalus