1 / 51

CROHN HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ

İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. CROHN HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ. Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı. Crohn hastalığının komplikasyonları. GİS dışı komplikasyonlar. GİS ile ilgili komplikasyonlar Perianal hastalık Fistül Striktür Kanama

brina
Download Presentation

CROHN HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı CROHN HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

  2. Crohn hastalığının komplikasyonları GİS dışı komplikasyonlar GİS ile ilgili komplikasyonlar • Perianal hastalık • Fistül • Striktür • Kanama • Perforasyon • Kanser Majör immun – relatedmanifestasyonlar • Artrit • Eritemanodozum • Pyodermagangrenozum • Aftözstomatit • İritis / Üveitis İBH ile birlikte olabilecek otoimmun hastalıklar • Alopeciaareata • Ankilozanspondilit • Bronşiolitisalveolaris • Hemolitik anemi • Tip 2 DM • Henoch-Schoenleinpurpura • Otoimmunpankreatit • PSC • PBS • Sjögren sendromu • Otoimmuntiroidit • Takayasu arteriti • Raynoud fenomeni • Sero pozitif RA • Wegenergranülamatozu • Tedaviye bağlı komplikasyonlar • Enfeksiyon • Malignite • Osteoporoz

  3. Crohn hastalığının GİS komplikasyonları İnflamasyonlu form %29 %27 Striktür %17-45 Fistül %20-40 %10 %5 %20-22 %15 Kanama Perforasyon Kanser Perianal Crohn hastalığı %22-47 Schwartz DA.Gastroenterology 2002;122:875-880

  4. Crohn hastalığında Fistül • Crohn hastalığında yaşam boyu fistül gelişme riski %20-40 dir. • Fistül gelişiminde kümülatif risk ilk 10 yılda %33, 20. yılda ise %50 civarındadır. • Barsaklar arasında ve barsakla cilt veya komşu organlar arasında gelişir. • Hastaların 1/3 inden fazlasında rekürran fistüller görülür. • Fistüllü vakaların %10-30 da intraabdominal apse ve buna bağlı sorunlar bulunur. • Vakaların %10 da fistül hastalığın ilk belirtisi olarak ortaya çıkar • Postoperatifenterokütan fistüller • Erken dönemde fistül gelişimi; Cerrahi teknikle ilgili problemler, anastomoz kaçağı • Geç dönemde ( >7-10 gün) fistül gelişimi ; Hastalık nüksü Tip I: Spontan gelişen fistül Tip II: Cerrahi sonrasında gelişen fistül Bressler B.Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1283-93

  5. Teşhis sırasında; • Yaş <40 • Perinal hastalık varlığı • İlk tedavide steroide gereksinim • Endoskopide şiddetli lezyon varlığı • ASCA ve diğer serolojik testlerin ( OmpC, Cbirl ) pozitifliği BeaugerieL.Gastroenterology 2006;130:650-43, AllezM.Am J Gastroenterol 2002;97:947-53 Perianal Crohn hastalığı • Crohn hastalarının %22-50 sinde ve daha çok kolon ve rektum tutulumu olan hastalarda oluşur. -Skin tag -Fissür -Anal ülser -Perianal fistül -Perianal apse -Anorektal darlık -Kanser %12 %12 %15 (-) %41 (+) %92

  6. Perianal Crohn hastalığı aktivite indeksi (PDAI) Total skor Irvine EJ. J Clin Gastroenterol 1995

  7. Fistülün anatomik yapısı ve ilişkilerinin belirlenmesinde kullanılan yöntemler • Batın US • Baryumlu pasaj grafileri • Fistülografi (Enterokütan fistüller) • MRI • BT (Sepsisli hastalarda batın içi yayılımın saptanması ve apse drenajı amacıyla) • Endorektal ve endoanal US • Sistoskopi (Enterovezikal fistüller) • Indium 111 lökosit sintigrafisi (Batın içi apselerin saptanması amacıyla)

  8. Perianal fistüllerde Park sınıflaması A B C D E F A: Basit intersfinkterik fistül B: Rektuma açılan intersfinkterik fistül (Deriye açılan ve açılmayan) C: Eksternal yayılımı olan intersfinkterik fistül D: Basit transsfinkterik fistül E: Basit suprasfinkterik fistül F: Transsfinkterik fistüle veya tarvmaya sekonder ekstrasfinkterik fistül G: Anorektal hastalık veya pelvik inflamasyona sekonder ekstrasfinkterik fistül G Jugge TA.Clin North Am 2004;33:421-54

  9. Fistül tedavisi Gastroenterolog + Cerrah + Radyolog + Psikiatrist • Fistülün anatomik yapısı ve ilişkilerinin belirlenmesi, fistül sayısı, apse varlığının araştırılması • Metabolik destek ve vital stabilizasyon • Fistüle yönelik tedavi Plaseboda iyileşen hasta (%)

  10. Crohn hastalığı aktivite indeksi (CDAI-Crohn Disease Activity Index) <150: Remisyon, 150-250: Aktif hastalık, 250-450: Orta şiddette hastalık, >450: Ağır hastalık (Tedaviye cevap >70 puan azalma) Gastroenterology 1979;77:843-846 World J Gastroenterol 2008 ;14(26):4127-4130

  11. Tedavi etkinliği Yüksek potansiyel Düşük potansiyel 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fistülizan form Kümülatif olasılık (%) İnflamatuar form Striktür oluşumu 0 24 48 72 96 1 20 144 168 192 216 240 Ay n= 2002 552 229 95 37 Cosnes J. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244

  12. Fistüllerde kapanmayı etkileyen faktörler • Fistül distalinde obstrüksiyon • Aktif hastalık • Fistülün bir apse boşluğundan gelmesi • GİS de proksimal lokalizasyon • Yüksek debili fistül (>500ml/ gün) • Birden fazla dış açılımı olan kompleks fistül • Barsak ve / veya karın duvarında geniş defekt varlığı

  13. Perianal Crohn hastalığında tedavi - Genel Anestezi altında anorektal bölge muayenesi - Anorektal görüntüleme (MR, Eedoanal US, fistülografi, enteroşilizis) - Endoskopi ile hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi - PerianalCrohn hastalığı aktivitesinin belirlenmesi (PDAI) Apse veya perianal komplikasyon var Apse veya perianal komplikasyon yok Antibiyotik (Cipro + MND) ve immunosupresiv (AZA) ile tedavi Biyolojik ajan ve immunosupresiv (AZA) ile tedavi Cerrahi tedavi -Apse drenajı -Seton -Fistülotomi -Rektalflap -Barsak rezeksiyonu -Proktektomi ve/veya ileostomi veya kolostomi 3 aylık tedavi sonrasında cevap yok Biyolojik ajan tedavisi Rekürraninfeksiyon ve perianal fistül devam ediyor

  14. İndüksiyon İleoçekal Crohn hastalığı Crohn koliti Fistülizan Crohn hastalığı 5-ASA, AZA, budesonide, prednisolone, infliximab, cerrahi Metronidazol, ciprofloxacin, AZA, Infliximab, cerrahi 5-ASA, prednisolone, infliximab, cerrahi Remisyon AZA, infliximab, budesonide, İdame

  15. Fistülizan Crohn hastalığında medikal tedavilere yanıt alma süreleri Infliximab 6-MP / Azathioprine 1.hafta 2.hafta 4.hafta 10.hafta. 12.hafta 24.hafta Cyclosporine Tacrolimus Antibiyotikler En az 4 hafta süreyle ve ardışık 2 vizitte ; - Fistül sayısı ve drenaj materyalinde %50 azalma; Düzelme - Tüm fistüllerde kapanma ve sıkma ile drenajın olmaması; Remisyon Bressler B,Aliment Pharmacol Ther 2002;24:1283-93

  16. Metronidazol ve Ciprofloxacin Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. *Berstein LH.Gastroenterology 1980;79:357-65 **Jakobovits J.Am J Gastroenterol 1984;79:533-40 ***Trunen U.Scand J Gastroenterol 1989;24:144 *****Wolf J. Gastroenterology 1990;98:A212 *****Dejaco C.Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1113-1120

  17. AZA / 6-MP & Cyclosporine (CyA) Bressler B,Aliment Pharmacol Ther 2002;24:1283-93 *Pearson DC.Ann Inter Med,1995;123:132-42 **Wheeler SC.Gastroenterology 1998;114:A1113 ***Present DH.Dig Dis Sci 1994;39:374-80. ****Egan LJ Am J Gastroenterol 1998;93:442-48

  18. CHARM (Adalimumab) PRECİSE 2 (Certolizumab pegol)

  19. Anti-TNF –a(Infliximab)( 5mg/ kg, 0 – 2 – 6 haftalarda , sonrasında 8 haftada bir İV ) Present DH. N Eng J Med 1999;340:1398-1405 Sands BE. N eng J Med 2004;350:876-885 Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003. Sands BE.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:912-920 Lichtenstein GR.Gastroenterology 2005;128:862869 ( ACCENT ) : ACrohn’s Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New Long-Therm Treatment Regimen )

  20. Anti-TNF -a (Adalimumab* ve Certolizumabpegol**) *Başlangıç dozu 160mg, 2. haftada 80mg , 2 haftada bir 40mg ile devam (SC) **Başlangıç dozu 0- 2 - 4. haftada 400mg, sonra 4 haftada bir 400mg ( SC) CHARM : Crohn’s trial of the Fully H uman Antibody Adalimumab for R emission Maintenance r CLASSIC : Clinical Assessment of Adalimumab Safety and Efficay as an Induction Therapy in Crohn Disease Hanauer SB. Gastroenterology 2006;130:323-33 Colomberl JF. Gastroenterology 2007;132:52-65 Sandburn WJ. Ann Intern Med 2007;146:829-838 Sandborn WJ N Enh J Med 2007;357:228-38 Schreiber S. N Eng J Med 2007;357:239-50

  21. Striktür • Uzun süreli kronik inflamasyonlu olgularda, fibrostenotik ileal hastalıkda, potent immunsupresiv ve biyolojik ajan kullanımında daha sık görülür. • İnflamatuar proçes ve/veya fibrozise bağlı olarak gelişebilir. • Borborgymus, özellikle postprandial dönemde ortaya çıkan kolik tarzında karın ağrısı, ağrı sonrasında sulu kıvamda dışkılama (Koenig fenomeni) , subileus atakları ve kilo kaybı en sık görülen bulgulardır. • Yakınmalar genellikle posa bırakan gıdaların tüketiminden sonra ortaya çıkar. • Tam olmayan darlıklarda bakteriyel çoğalmaya bağlı aralıklı ishal görülebilir.

  22. - Crohn hastalarının %13 ünde videokapsül endoskopi (VCA) retansiyona uğrar. Striktür şüphesi olan hastalarda kullanımı kontrendikedir. - VCA öncesinde ‘patencycapsule’ kullanılarak pasaj kontrolü yapılabilir.

  23. 1998-2010 arasında CTF İBH polikliniğinde açılmış 1079 dosyanın 444 tanesi Crohn hastalığı tanısı ile açılmıştır. 48 tanesi veri yetersizliği nedeniyle değerlendirmeye alınmamıştır. 361 vaka incelendiğinde ; Toplam striktür sayısı; 112 (%33.8) Cerrahi gereksinimi ; 7/112(%68.7)

  24. Crohn hastalığında cerrahi tedavi gereksinimi (%) %80 %40 100 80 60 40 20 0 Kümülatif olasılık (%) 0 5 10 15 20 25 Cerrahi girişim sayısı 1.Yıl sonunda vakaların %70 inde endoskopik lezyon saptanır. 4. Yıl sonunda hastaların %40 ı semptomatik hale gelir. Yıllar Munkholm P.Gasroenterology 1993;105:1716

  25. İmmusupresiv ilaç kullanımı Cerrahi gereksinimi % % 60 50 40 30 20 10 Her 100 hastada rezeksiyon sayısı Immunsupresiv kullanan hasta oranı 1978 2002 1979 2002 Cosnes J.Gut 2005 ;54:237 Rurgeerts P. Gastroenterology 1990;99:856-963

  26. Crohn hastalığına bağlı striktürlerde endoskopik balon dilatasyonu sonuçları (*) Balon + AZA +Budesonid vs Balon + AZA / 12 ay (**) Balon + Triamcinolon enjeksiyonu vs balon (***) Balon + Infliximab enjeksiyonu Van Assche G. Inlamm Bowel Dis 2007;13:356-358

  27. Crohn hastalığında kansere dönüşüm ve izleme Kolon ve ince barsaklarda (?) kanser gelişme riski 4 ila 20 kat artmıştır (?) (Kronik inflamasyon?, Tedavi?, Radyasyon?) Kanser, fistül traktında, kolonda veya ince barsakta görülebilir. Striktür varlığında malignite riski daha fazladır (%6,8 vs %0,7). Kolon kanseri gelişiminde relativ risk ileo-koliti olan hastalarda 3.2 iken sadece koliti olanlarda 5.6 bulunmuştur. Hastalığı 30 yaşından önce başlayanlarda risk artmaktadır. Crohn hastalığında oluşan kanserlerin yarısına yakın bir bölümü hastalıkla tutulum göstermeyen bölgelerden kaynaklanır. % Crohn Baumgart DC.World J Gastroenterol 2009;14:378-89 Bernstein CN. Cancer 2001;91:854-862.

  28. Yaygın kolon tutulumu olan Crohn hastalarında 8. yıldan sonra 2 (3?) yılda bir, 15. yıldan sonra yılda bir kez kolonoskopi (2 yılda bir ?) Biyopsi (10cm aralıklarla 4 kadrandan bx. (Min 50 adet) Indefinitedisplazi Displazi yok LowGradedisplazi HighGradedisplazi / DAML Tanıyı doğrula 1-2 yıl ara ile kolonoskopi 1 yıl ara ile kolonoskopi Flat Polipoid ? • Sadece incebarsak • tutulumu olanlarda • kolonoskopik takibe • gerek yoktur. • -İncebrasak kanseri için • rutin tarama önerilmez 6-12 ay ara ile kolonoskopi Kolektomi Displazi devam ediyor LGD nin 5 yıl içinde HGD ye dönüşebilme riski %20-55 LGD nin kansere dönüşümü için geçen ortalama süre 6,5 yıl HGD ve DALM varlığında kanser riski %40 Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005;5:585-588.

  29. Uzun süreli tedaviye bağlı komplikasyonlar • Enfeksiyon • Malignite Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003

  30. IBH da fırsatçı enfeksiyon IBH da enfeksiyon gelişiminde predispozan faktörler -Hastalığın tipi ve lokalizasyonu -Malnitrüsyon -İmmunsupresiv ilaç kullanımı -Tedaviye bağlı lökopeni -Hospitalizasyon -Cerrahi girişim -Comorbid hastalık varlığı (PSC, diabet vb.)

  31. IBH da fırsatçı enfeksiyonlar Viral • Varicella Zoster • Herpes Simplex • CMV • EBV • HPV Fungal • Candida • Aspergillus • Histoplasma • Cryptococcus Bakteriyel • E. Coli • Salmonella • C. Difficili • Streptococcus • M. Tuberculosis • Atipik mikobakteriler Parazitler • Pneumocystitis • Toxoplasma gondii

  32. Ciddi enfeksiyon gelişiminde prediktör faktörler TREAT kayıtları (Crohn’s Therapy, Resource,Evaluation and Assessment Tool)( Infliximab (3179) ve diğer (3111) tedavileri kullanan 6290 hasta ) Lichentein GR. Clin Gastro Hepatol 2006

  33. IBH tedavisi sırasında enfeksiyon sıklığı Toruner M. Gastroenterology 2008;134:929

  34. Kortikosteroid ve 6-MP / AZA kullanımında enfeksiyon *Present DH. Ann Intern Med 1989 **Connell WR, Gut 1993* **Lichtenstein GR.Clin Gastro Hepatol 2006 *Stuck AE Rev Infect Dis 1989 **Aberra FN. Gastroenterology 2003 ***Lichtenstein GR.Clin Gastro Hepatol 2006

  35. Crohn hastalığında enfeksiyon (TREAT kayıtları) (n= 15.000) Mortalite Ciddi enfeksiyon * ** IFX IFX AZA 6-MP AZA 6-MP Steroid Steroid * P=0.001; **P<0.0001 Lichtenstein, et al. Gastroenterology. 2006;130(suppl 4):A-71 Lichtenstein GR, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:621-630.

  36. IBH da Tüberküloz • Infliximab öncesi dönemde (1988 – 1997) * 16213 IBH vs 4053 kontrol Yıllık Tbc insidensi ; 20 / 100.000 (IBH) vs 9 / 100.000 (Plasebo) OR:1,88 • Infliximab PSUR verileri (Periodic Safety Update Report)** 157 TB / 350.000 IBH (x2) Tedavi başlangıcından semptomların ortaya çıkmasına kadar geçen süre genellikle 10-15 ay Hastaların çoğunda PPD negatif *Aberra FN. ClinGastro Hepatol 2007 **Periodic Safety Update Report: Inflimab 2007

  37. Anti-TNF-ave TBC *Anti-TNF1altında olan ve olmayan RA’da risk • RA vs genel popülasyon…. RR;2 (95% CI 1.2-3.4) • RA + anti-TNF vs RA …….. RR; 4 (95% CI 1.3-12) **Artmış atipik TBC • 70 TBC vakası • 56% ekstrapulmoner, 24% dissemine ***CTF Romatoloji verileri; • İlk 112 hastada 5 TBC (1 Adneks, 1 Dissemine, 2 Akçiğer, 1 Milier) • TBC tarama önerilerinden sonra; • Sadece 1 yeni TBC vakası / 700 yeni vaka *Askling J. Arthritis Rheum 2005; 52:1986-1992**Kean J. et al. NEJM 2001; 345: 1098-1103 Hatemi G et al, Arth Rheum 2003

  38. IBH tedavisinde kullanılan ilaçlar ve enfeksiyon

  39. İBH ve Aşılama İBB olan çocuklarda influenza aşısı sonrasında serokonversiyon - IFX + İmmunmodülatör kullananlarda ….. %33-83 - İmmunmodülatör kullananlarda ………….. %68-83 - Antiinflamatuar tedavi alanlarda ………...%83-85 - Sağlıklı kontrollerde ………………………………%89-100 Aşılama IBH aktivitesini etkilemez • Daha önce aşılanmamış olan hastalarda varicella aşısı • İmmunsüprese hastalarda - Her yıl influenza aşısı - Yılda bir pnömokok aşısı yapılmalıdır. • >20mg/gün prendison , 6-MP / AZA, Mtx. ve anti-TNF tedavisi altında olan hastalarda canlı aşı kullanılmamalıdır. • Aşılama sonrasında oluşacak immun yanıt değerlendirilmelidir. Sands MG. IBD 2004

  40. İnflamatuvar barsak hastalığı tedavisinde kullanılan immunsupresiv / biyolojik ajanlar ve kanser

  41. İBH da lenfoma gelişme riski SIR: StandardizedIncidenceratio Risk gurubunda saptanan vaka sayısı / Genel popülasyondaki beklenti X 100 Jones JL, Loftus EV. İnflamm Bowel Dis 2007; 13: 1299-1307

  42. İBH da anti-TNF-a tedavisi ve lenfoma riski - 13 Non-Hodgkin lenfoma (NHL) ( Ort. Yaş 52, %62 E ) - 10 hasta İmmunomodülatör ajan ile (AZA / 6-MP) tedavi edilmiş - İnsidens yaş ve erkek cinsiyetle artıyor - %50 si NHL nedeniyle kaybedilmiş SEER: Surveillance Epidemiology & End Results (cancer registry) Siegel . Clin Gastroenterol Hep 2009

  43. Infliximab ve hepatosplenik T hücreli lenfoma (HSTL) • HSTL literatüründe yayınlanmış 200 vaka mevcut. • İBH ile ilgili olarak 2002-2008 yılları arasında yayınlanmış 18 vaka bildirimi var. - Vakaların çoğunda AZA + Infliximab kombinasyonu - 3 hastada Adalumimab kullanılmış - 17 HSTL hastasının; 15 i Crohn, 1 i ÜK, 1 i indetermine kolitis Yaş aralığı; 12-58 E:16 / K: 1 Infliximab infüzyonu sayısı ; 1-24 8 hastada sınırlı infliximab kullanımı (1-3 infüzyon) 11 hasta ABD, 2 hasta Almanya, 1 hasta İngiltere’den bildirilmiş

  44. Crohn hastalığı tedavisinde uzun süreli TNF-a antagonistlerinin kullanımı güvenlimi? Infliximab, adalimumab, certolizumab, CDP571, onercept ve etanercept tedavisi uygulanan ve 20-56 haftalık izleme yapılan 5356 Crohn hastasını içeren 21 randomize plasebo kontrollü çalışmanın metaanalizi Peyrin-Biroulet. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:644-53

  45. AĞIZ (%20-30) -Stomatit (*) -Aftöz ülser -Sjögren -Oral gran. ülser GÖZ (%5-10) -Episklerit (*)(%3-4) -Üveit (%0,5-3) -Tedaviye bağlı katarakt ve glokom Perikardit Plöroperikardit (SALP / 5-ASA) • KARACİĞER • -Steatoz (%30-50) • Amiloidoz • Siroz (%1-5) ANEMİ -Fe, B12, Folat eksikliği -İmmunsupresiv tedaviye bağlı sitopeni -Kronik inflamasyon -Otoimmun hemoltik anemi BÖBREK -Nefrolithiasis -Hidronefroz -Fistül -Üriner enfeksiyon -Amiloidoz BİLİYER TRAKT (%3-10) -Safra taşı (Crohn %10) -Sklerozan kolanjit (%3-8) -Kolanjiokarsinom (%0,5) -Otoimmun kolanjit / hepatit EKLEM (%10-20) -Ankilozan sspondilit (%1-2) -İzole sakroileit (%10-15) -Periferik artrit (%10-20) -Psöriatiik artrit DERİ (%1-20) -Perianal ülser, fissür, fistül -Metastatik Crohn -Eritema nodozum (*) -Pyoderma gangrenozum (%0,5-2) -Acrodermatitis enteropatica (*) -Raynoud fenomeni -Vitiligo -Psöriasis (%7-11) -Sweet sendromu KEMİK -Osteoporoz / Osteopeni Crohn (%15), UK de daha düşük DOLAŞIM -Tromboemboli (*) (%1-6) (*) Hastalık aktivitesi ile ilişkili

  46. ADENOM Adenom ve DALM ayrımı önemli !! DALM Sağlam mukozada Crohn ile tutulum gösteren mukozada Sporadik kolon polipi gibi takip et Polipektomi + Çevre mukozadan bx. - Polipin tamamen çıkarılmaması - Nüks görülmesi - Hastanın uyumlu olmaması Displazi var Displazi yok Kolonoskopik izleme Kolektomi Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005;5:585-588.

More Related