DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

1. DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Bruna B. Medeiros

2. DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL • Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa • Ocorrem pela interação de fatores genéticos, ambientais, microbiota intestinal e imunorregulação de mucosa

3. DOENÇA DE CROHN

4. DOENÇA DE CROHN • Conceito • Processo inflamatório crônico • Transmural • Persistente ou recidivante • Comprometendo mucosa e também parede intestinal, mesentério e os gânglios linfáticos • Pode ocorrer de forma descontínua • Acometendo qualquer região do TGI • Acometimentos extra-intestinais Gastroenterologia essencial, Renato Dani

5. DOENÇA DE CROHN • Epidemiologia • Incidência está aumentando • Apresentação bimodal • Maior pico dos 20 aos 40 anos • Menor pico dos 60 aos 80 anos • Acometimento semelhante entre os dois sexos • Mais frequente em brancos • FR mais importante: predisposição familiar Gastroenterologia essencial, Renato Dani

6. DOENÇA DE CROHN • Fisiopatologia • Pode ser afetada qualquer área do intestino • Áreas descontinuamente afetadas “lesão salteada” • 1ª anormalidade é o aumento dos folículos linfóides ↓ Ulceração aftóide ↓ Progride à ulcerações profundas- pedra em calçamento Gastroenterologia essencial, Renato Dani

7. Lesões ulceradas, pseudopólipos, granulomas

8. DOENÇA DE CROHN • Fisiopatologia • No início: Dor é decorrente de obstrução funcional, por espasmo e edema • No decorrer: • Obstrução torna-se orgânica por fibrose e estenose • Comprometimento seroso pela inflamação transmural lesa terminações nervosas Gastroenterologia essencial, Renato Dani

9. DOENÇA DE CROHN • Quadro Clínico • Dor abdominal • Sintoma mais comum • Cólica, intensa e mais presente do que na RCU • Piora ao evacuar e pode acordar paciente pela noite • Tendência a se localizar no quadrante inferior direito pelo maior acometimento do íleo terminal • Acometimento ileocolônico tem maior risco de fistulizar Gastroenterologia essencial, Renato Dani

10. DOENÇA DE CROHN • Quadro Clínico • Febre • 20 a 50% dos casos • Pelo processo inflamatório e pelas complicações • Supuração (abscesso, fístula) • Diarréia • Pode acompanhar dor abdominal • Moderada intensidade, geralmente intermitente Gastroenterologia essencial, Renato Dani

11. DOENÇA DE CROHN • Quadro Clínico • Perda de peso • Pode ser sintoma inicial da doença • Várias causas • Redução de alimentos, perdas proteicas para luz intestinal, aumento das necessidades alimentares não atendidas, estado de catabolismo • Déficit de crescimento e retardo da maturação sexual • 6 a 50% dos casos de crianças Gastroenterologia essencial, Rento dani

12. DOENÇA DE CROHN • Quadro Clínico • Doença perianal • 15 a 40% • Pode ser a 1ª manifestação da DC • Abscesso e fístula são os mais importantes • Maior risco com acometimento distal da doença • Chegando a 95% nos doentes com envolvimento retal • Incidência aumenta com o decorrer de anos da doença

14. DOENÇA DE CROHN • Manifestações extra-intestinais • As mais frequentes correlacionam-se de com ativ. da doença • Cutânea • Eritema nodoso, pioderma gangrenoso • Articulações • Periféricas- artrites • Axiais-espondilite anquilosante e sacroileíte • Oculares • Conjuntivite e uveíte • Hepáticas • Colangiteesclerosante primária Doença de Crohn intestinal: manejo

15. DOENÇA DE CROHN • Diagnóstico • Em média 1 a 6 anos • História clínica • dor abd intensa, noturna, diarréia • Exame físico • dor à palpação, com ou sem massas, fissura, fístula ou abscesso perianal ou lesões perianais Kotze e Kotze. Dados em curitiba

16. DOENÇA DE CROHN • Diagnóstico • Exames laboratoriais • Cultura e parasitológico de fezes • Hemograma • Fase aguda: leucocitose com desvio à esquerda, linfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada, plaquetose. Anemia microcítica • VHS/ PCR • Indicativo de atividade da doença

17. DOENÇA DE CROHN • Diagnóstico • Exames laboratoriais • Frações proteicas • Avaliam prognóstico e prenúncio da recidiva • Ferro, zinco, cálcio e magnésio baixos • Testes sorológicos específicos • ASCA • Marcador altamente específico para DC • Relacionado ao comprometimento do int. delgado • Frequentemente expresso em DC de início precoce- até 70%

18. DOENÇA DE CROHN • Diagnóstico • Exames de imagem • RX simples de abdome • Para suspeita de obstrução intestinal • Seriografia • Espessamento de mucosa, estreitamento da luz intestinal • Enema opaco • Não pode ser realizado na fase aguda pelo risco de perfuração • TC e U.S. • Podem ser usados nas crises, presença de massas ou abscesso

19. DOENÇA DE CROHN • Diagnóstico • Exames de imagem • RM • Pode ser usada em alérgicos à contraste e gestante • Pode ser usada para se conhecer o índice de ativ. da doença

20. DOENÇA DE CROHN • Diagnósticos • Exames endoscópicos • Enteroscopia • Sangramento do delgado com falha de outros métodos • Colonoscopia • Confirmar suspeita clínica e coleta de biópsia • Auxilio no diagnóstico diferencial • Cápsula endoscópica • Informa sobre tipo de lesão, extensão • Realizar trânsito intestinal previamente evitando retenção da CE em áreas de estenose

21. DOENÇA DE CROHN

22. DOENÇA DE CROHN • Índice de atividade da doença de crohn • Remissão quando inferior à 150 • Leve a moderada 150 a 219 • Moderada à grave 220 a 450 • Grave ou fulminante valores maiores que 450

23. DOENÇA DE CROHN • Tratamento • Parar de fumar • Dieta • Retirada de lactose, sacarose • Hipoalergênica • Reduzida em fibra vegetal • Casos graves: nutrição parenteral total • Medicamentoso • Quando iniciar?

24. DOENÇA DE CROHN • Tratamento medicamentoso • Corticosteróides • Induzem remissão de grade maioria dos pacientes • Ineficazes na terapia de manutenção da remissão • Reservado para formas moderadas à graves • Particularmente envolvimento do delgado • Prednisona ou Prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia • Máximo 40 a 60 mg/dia • Quando alcança remissão: retirada gradual • Ideal é cessar seu uso

25. DOENÇA DE CROHN • Tratamento medicamentoso • Corticosteróides • Deflazacort • Glicocorticóide: ativ antiinflamatória e imunossupressora • Reduzidos efeitos diabetogênicos • 6 a 7 mg equivalem à 5 mg de prednisona • Na fase aguda não é tão boa quanto a prednisona • Budesonida • 100 vezes mais potente que cortisona • 9 mg é tão eficiente quanto 40 mg de prednisona • Não é indicada para manutenção

26. DOENÇA DE CROHN • Tratamento medicamentoso • Aminossalicilatos • Sulfasalazina • Terapia de escolha para formas leves envolvendo o colon • 2 a 4 g/dia até remissão 1 a 2 g/dia para manutenção • Imunomoduladores • 6- mercaptopurina e Azatioprina • Opções para tratamento prolongado • Para dependentes de corticosteroides, refratarios à este composto ou aminossalicilatos • Supressão de MO, neutropenia, plaquetopenia, pancreatite aguda • Metotrexate

27. DOENÇA DE CROHN • Tratamento medicamentoso • Antimicrobianos • Efetivos na doença perianal • Uso principal na doença dos cólons • Metronidazol • Efetivo na doença fistulosa perianal • Ciprofloxacino • Opção para adultos intolerantes ao metronidazol

28. DOENÇA DE CROHN • Tratamento medicamentoso: novos agentes TNF alfa • Infliximabe • 5 mg/kg IV em 2 horas • Indução: 3 doses (0,2 e 6 semanas) • Possibilidade de suspender corticosteroides • Ação favorável no fechamento de fístulas de difícil tto • Protelar ou abolir tratamento cirúrgico

29. DOENÇA DE CROHN • Remissão • 5 ASA • Imunossupressores • Azatioprina e 6-mercaptopurina • Únicas drogas que induzem remissão clínica • Uso mínimo de 6 meses • Imunomoduladores • Infliximabe: benefício alcançado por até um ano

30. DOENÇA DE CROHN • Cirurgia • 70% serão submetidos a uma cirurgia no decorrer da vida • Emergenciais • Oclusão intestinal, perfuração com peritonite, abscessos abd • Ocorrem em 20% dos casos • Pacientes crônicos • Instabilidade clínica, manifestações extra-intestinais de difícil controle, distúrbio de crescimento, córtico- dependência • Abscessos perianais multiplos devem ser drenados • Evolução

31. RETOCOLITE ULCERATIVA

32. RETOCOLITE ULCERATIVA • Conceito • Doença inflamatória • Etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial • Acomete preferencialmente mucosa do reto e cólon E • Eventualmente acomete todo cólon • 27% dos casos há superposição entre DC e RCU

33. RETOCOLITE ULCERATIVA • Epidemiologia • Ocorrência mundial • Incidência de 3 a 20 casos/ano para 100.000 habitantes • Acomete ambos sexos na mesma proporção • Tendência de ocorrer mais em mulheres • Distribuição • Para homens pico entre 15-35 anos e 60-70 anos • Para mulheres 15 -35 anos • Tendência a equiparar incidência de brancos e negros

34. RETOCOLITE ULCERATIVA • Patogênese • Apendicectomia • Reduz possibilidade de desenvolver a doença • Associada a forma clínica menos severa da doença • Fator protetor ainda maior nos fumantes • Fumo • 2 a 6 vezes mais frequente em não-fumantes • 65% desenvolvem doença ao parar de fumar • Tendência a reativar doença quando não esta fumando

35. RETOCOLITE ULCERATIVA • Patogênese • Fatores genéticos • Fatores imunológicos • Dieta • Infecções

36. RETOCOLITE ULCERATIVA • Classificação • Forma leve • Sem alteração do estado geral, diarréia discreta, máx. 5 evacuações ao dia, períodos de acalmia • Resposta favorável ao tratamento clínico • Forma moderada • Alterações discretas do estado geral, evacuações líquidas com sangue e pus, 5 a 10 episódios/dia, raros períodos de acalmia • Resposta favorável ao tratamento clínico • Capacidade laborativa geralmente diminuida

37. RETOCOLITE ULCERATIVA • Classificação • Forma grave • Grave comprometimento do estado geral, evacuações líquidas ou pastosas com sangue, pus, incontáveis exonerações diárias, sem períodos de acalmia • Febre, dor abdominal, tenesmo acentuado, astenia, anorexia, emagrecimento, anemia, proteinopenia, desidratação • Lesões endoscópicas e radiológicas são intensas e extensas • Baixa resposta ao tratamento clínico • Incapazes para o trabalho de maneira geral • Podem surgir complicações sérias

38. RETOCOLITE ULCERATIVA • Quadro clínico • Sintomas variáveis • Dependem da intensidade e extensão da doença • QC pode ser insidioso ou abrupto • Evolução com surtos de remissão e períodos de acalmia • Diarréia • Inúmeras evacuações ao dia • Fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus

39. RETOCOLITE ULCERATIVA • Quadro clínico • Fase aguda • Dor em cólica, febre, perda de peso, mal-estar • 75% apresentam remissão completa do quadro • 5 a 15% apresentarão sintomas contínuos • 5 a 10% apresentarão um surto, sem sintomas nos próximos 15 anos

40. RETOCOLITE ULCERATIVA • Manifestações extra-intestinais 20% • Artrite ou artralgia • 10 a 20% • Não produz deformidades, migratória, assimétrica • Sacroileite ou espondilite anquilosante • Primeira manifestação da doença • Pele e mucosa • 4 a 20% • Aftas: acompanham atividade da doença • Eritema nodoso • Pioderma gangrenoso

41. RETOCOLITE ULCERATIVA • Manifestações extra-intestinais • Oculares • 1 a 10% • Episclerite, uveíte, irite • Podem preceder início dos sintomas intestinais • Não tem relação com atividade da doença • Hepático • 15 a 50% • Colangite esclerosante

43. A: sinovite B: entesite C: episclerite D: pioderma gangrenoso E: eritema nodoso

44. RETOCOLITE ULCERATIVA • Diagnóstico • Exames laboratoriais • Avaliação global do paciente • Avaliar grau de atividade da doença • Alterações mais frequentes • Anemia ferropriva, leucocitose, plaquetose, hipoalbuminemia, aumento da VHS e PCR • Hipopotassemia, hipocloremia, hiponatremia

45. RETOCOLITE ULCERATIVA • Diagnóstico • Exames laboratoriais- anticorpos • p- ANCA • 23 a 89% positividade (47 a 66%) • 4% nos indivíduos normais • ASCA • Uso limitado pela positividade em várias outras doenças • 6 a 14%

46. RETOCOLITE ULCERATIVA • Diagnóstico • Exames de imagem • RX simples de abdome • Deve ser sempre realizada, principalmente nas formas graves • Enema opaco • Permite diagnóstico e avaliar extensão da doença • Não realizar nos casos graves: risco de perfuração • Aspecto granuloso da mucosa, consequente ao edema

47. RETOCOLITE ULCERATIVA • Diagnóstico • Exames endoscópico • Retossigmoidoscopia • Fundamental, pois o reto esta quase sempre acometido • Realizar na primeira consulta, mesmo sem preparo • Colonoscopia • Geralmente não é necessária para o diagnóstico • Útil para estabelecer extensão da doença, para diagnóstico diferencial e nos programas de prevenção de câncer

48. RETOCOLITE ULCERATIVA

49. RETOCOLITE ULCERATIVA • Tratamento • Dieta • Deve ser obstipante, evitando alimentos irritativos, apimentados, frutas laxativas, carboidratos produtores de gás • AINE • Contra- indicados, pois pioram doença e nos pacientes em remissão induzem recidiva • Antidepressivos

50. RETOCOLITE ULCERATIVA • Tratamento medicamentoso • Corticosteróides • Substâncias mais efetivas na fase aguda • Não podem ser usados na remissão • Doses equivalentes a 20-60 mg de prednisona/dia • Na melhora, deve ser trocada por salicilato para manutenção