L’accréditation des médecins

1. L’accréditation des médecins Haute Autorité de santé Mercredi 24 octobre 2007 Groupe miroir de l'accréditation des médecins

2. Accréditation des médecins - Ordre du jour • Tour de table (tous) • Introduction (R. Le Moign) • Présentation du dispositif • Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé • Bases légales et bénéfices attendus du dispositif (C. Mayault) • Conception et développement de l’accréditation (F. Pothier) • Mise en place • Définition des EPR • Acteurs, interfaces et instances • Déploiement du dispositif d’accréditation (F. Pothier) • Agrément et ouverture effective des OA-Accréditation • Référentiel risques ; commissions risques • Formation des experts • Accompagnement par la HAS ; base REX • Point juridique (A. Sachs) • Régime fiscal et assurances des OA-Accréditation • Recrutement des experts • Sanctions conventionnelles • Échanges (tous) Groupe miroir de l'accréditation des médecins

3. L’accréditation des médecins • Tour de table Groupe miroir de l'accréditation des médecins

4. L’accréditation des médecins • Introduction Groupe miroir de l'accréditation des médecins

5. Présentation du dispositif L’objectif de l’accréditation est la mise en place d’un dispositif national de gestion des risques pour prévenir ou limiter les conséquences des événements indésirables médicaux • Ce dispositif est fondé sur la déclaration des événements porteurs de risques médicaux (événements indésirables non graves) par les médecins • Il doit permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou en limiter les effets • Il doit fournir à la HAS les informations nécessaires à l’élaboration ou à la validation, en lien avec les professionnels et les organismes concernés, des référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles Groupe miroir de l'accréditation des médecins

6. Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé L’EPP (évaluation des pratiques professionnelles) est une démarche organisée d'amélioration des pratiques, consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les recommandations professionnelles Les médecins accrédités sont réputés avoir satisfait à l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (décret EPP) Groupe miroir de l'accréditation des médecins

7. Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé Accréditation des médecins et des équipes médicales Certification des ES : Réf. 40 Réf. 41 Réf. 42 Obligation individuelle d’EPP Équivalence Réf. 41 Prise en compte Des équivalences pour les différentes obligations Groupe miroir de l'accréditation des médecins

8. Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé Deux voies pour valider ses obligations d’EPP La voie EPP La voie accréditation Et obtenir les 100 points de FMC (sur 250 exigibles) Les médecins exerçant une spécialité ou une activité à risque, déjà engagés dans les démarches d’EPP de leur spécialité, pourront valoriser ces démarches dans le cadre de l’accréditation 8 Groupe miroir de l'accréditation des médecins

9. L’accréditation des médecins • Bases légales et bénéfices attendus du dispositif Groupe miroir de l'accréditation des médecins

10. Bases légales • La loi (article 16 de la Loi n°2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004) • Extension du bénéfice à toutes les spécialités et activités médicales dites « à risque » en établissement de santé, quel que soit le mode d’exercice • Mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé • Principe de volontariat • Le décret d’application du 21 juillet 2006 • Définit les modalités d’organisation de l’accréditation et le rôle des acteurs • La décision HAS du 30 août 2006 • Précise les modalités d’application du dispositif • Fixe les modalités d’agrément des organismes et définit les EPR • Le décret du 7 décembre 2006 et l’arrêté du 6 février 2007 • Modifient les modalités de participation financière de la CNAMTS Groupe miroir de l'accréditation des médecins

11. Bénéfices attendus Bénéfices pour les établissements de santé • Contribution à la procédure de certification • Mobilisation des acteurs à la gestion des risques des établissements par le développement d’une culture et la formation à une méthode Groupe miroir de l'accréditation des médecins

12. Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur le plan individuel • Satisfaction à l’obligation d’EPP et participation à l’obligation de FMC • Publication des résultats de la procédure d’accréditation • Contribution à la part variable de la rémunération des praticiens hospitaliers de chirurgie (arrêté du 28 mars 2007) • Participation financière de la CNAMTS à la souscription de l’assurance en RCP des médecins libéraux et au financement des organismes agréés sous certaines conditions • Maîtrise, à terme, de l’évolution des primes d’assurance par la réduction des risques • Désamorçage en amont de problèmes médico-légaux Groupe miroir de l'accréditation des médecins

13. Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur les plans de l’équipe médicale et de la spécialité • Potentialisation de l’engagement simultané des membres d’une même équipe médicale pour mutualiser efforts et résultats • Autonomie de chaque spécialité pour : • Définir ses exigences professionnelles pour améliorer la sécurité des patients • Répondre à l’exigence croissante de sécurité et de réduction des risques des patients et des pouvoirs publics Groupe miroir de l'accréditation des médecins

14. Bénéfices attendus Bénéfices pour tous les patients • Les véritables enjeux de l’accréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et l’analyse des EPR qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analyse formalisées L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins) a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an, dont entre 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables Groupe miroir de l'accréditation des médecins

15. Origine et bases légales L’accréditation des médecins en pratique : • Démarche de gestion des risques fondée sur la déclaration à des pairs par les médecins des « événements porteurs de risques médicaux » concernant leur activité en établissement de santé • Ces déclarations d’événements anonymisées constituent la « matière première » de la base de données de retour d’expérience gérée par la HAS • L’analyse de ces événements conduit à formuler : • des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par un médecin) • des recommandations générales et référentiels (résultant de l’analyse de la base de données, d’études de risque et de la veille scientifique) que les médecins devront mettre en œuvre pour être accrédités Groupe miroir de l'accréditation des médecins

16. Le dispositif d’accréditation des médecins • Conception et développement de l’accréditation Groupe miroir de l'accréditation des médecins

17. Conception de l’accréditation Une mise en place réalisée avec les médecins et l’appui de SECTOR : • Des groupes de travail réunis depuis septembre 2005 • GT1 « gestion des risques » • GT2 « accréditation » • GT3 « traitement de l’information » • Groupe « charte médecins-ES » • Une expérimentation réalisée entre mars et mai 2006 • 7 spécialités volontaires • Un comité de pilotage de l’accréditation élargi parfois en « groupe miroir » Au total près de 80 médecins désignés par les spécialités, représentatifs des activités et des modes d’exercice concernés Groupe miroir de l'accréditation des médecins

18. Les événements porteurs de risques médicaux (EPR) Les événements considérés comme porteurs de risques médicaux sont les événements indésirables à l’exclusion des événements indésirables graves mentionnés à l’article L. 1413-14 du code de la santé publique. Les événements indésirables sont des situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables : • dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut) ; • incident ; • événement sentinelle ; • précurseur ; • presque accident ; • accident. La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou d’en limiter les effets. Décision HAS du 30 août 2006 - Art. 2. Groupe miroir de l'accréditation des médecins

19. Les événements porteurs de risques médicaux (EPR) Quelques exemples : Groupe miroir de l'accréditation des médecins

20. Les acteurs, interfaces et instances Autres agences sanitaires Comité de pilotage de l’accréditation CRFMC OA-Accréditation et Experts URML Usagers Médecins • Établissements de santé Communauté scientifique HAS Assurance maladie Commissions Risques Spécialité Commission Risques Inter Spécialités Groupe miroir de l'accréditation des médecins

21. Les médecins Les médecins concernés par l’accréditation : • Les chirurgiens (dont les gynéco-obstétriciens, les stomatologistes, les ORL, les ophtalmologistes), les anesthésistes-réanimateurs, les réanimateurs médicaux • Les médecins exerçant une spécialité interventionnelle (cardiologie, radiologie, gastro-entérologie, pneumologie) • Les médecins ayant une activité d’échographie obstétricale ou de réanimation exerçant en établissements de santé Groupe miroir de l'accréditation des médecins

22. Les médecins Peuvent demander à être accrédités les médecins ou équipes médicales exerçant en établissements de santé ayant une activité d’obstétrique, d’échographie obstétricale, de réanimation, de soins intensifs ou exerçant l’une des spécialités suivantes : 1. Chirurgie générale ; 13. Anesthésie-réanimation 2. Neurochirurgie ; 14. Réanimation médicale 3. Chirurgie urologique ; 15. Stomatologie 4. Chirurgie orthopédique et traumatologie ; 16. ORL 5. Chirurgie infantile ; 17. Ophtalmologie 6. Chirurgie de la face et du cou ; 18. Cardiologie 7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale ; 19. Radiologie 8. Chirurgie plastique reconstructrice ; 20. Gastro-entérologie 9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ; 21. Pneumologie 10. Chirurgie vasculaire ; 11. Chirurgie viscérale et digestive ; 12. Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ; « Pour les spécialités mentionnées aux 15° à 21°, seuls les médecins exerçant une activité chirurgicale ou interventionnelle peuvent demander à être accrédités. « Les médecins d’une même spécialité constituant une équipe médicale peuvent conjointement présenter une demande d’accréditation. Dans ce cas, l’accréditation est délivrée à chacun des médecins composant l’équipe médicale. (décret du 21 juillet 2006, article D.4135-2) Groupe miroir de l'accréditation des médecins

23. Les médecins Les médecins accrédités ou engagés dans la démarche • Déclarent les événements porteurs de risques médicaux (EPR) qu’ils ont personnellement rencontrés dans les établissements de santé où ils exercent et sur lesquels ils auraient pu agir • Mettent en œuvre les recommandations individuelles résultant de l’analyse des EPR qu’ils ont déclarés • Mettent en œuvre, à travers le programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité, les référentiels et recommandations résultant de l’analyse de la base de retour d’expérience, des études de risques et de la veille scientifique • Satisfont aux exigences de participation aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de leur spécialité Groupe miroir de l'accréditation des médecins

24. Les OA-Accréditation Les OA-Accréditation s’appuient sur les EXPERTS Gèrent l’accréditation des médecins • Évaluation des demandes d’engagement • Évaluation des demandes d’accréditation • Transmission à la HAS de leur avis   Assurent la gestion des risques par spécialité • Création et gestion du référentiel risques de la spécialité • Recueil et analyse des EPR • Élaboration des recommandations et évaluation de leur mise en œuvre par les médecins • Définition du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques médicales de la spécialité • Accompagnement des médecins Groupe miroir de l'accréditation des médecins

25. La Haute Autorité de santé Pilote, coordonne et contrôle • Définition et organisation du dispositif • Agrément des organismes (OA-Accréditation) • Délivrance des certificats d’accréditation • Mise en commun des données issues de la gestion des risques par spécialité • Participation à la validation des recommandations et référentiels • Administration de la base de données de retour d’expérience Groupe miroir de l'accréditation des médecins

26. Le dispositif d’accréditation des médecins • Déploiement du dispositif d’accréditation Groupe miroir de l'accréditation des médecins

27. Déploiement du dispositif d’accréditation • Instruction des demandes et octroi des agréments des organismes par la HAS • 10 OA-Accréditation à ce jour • La moitié des disciplines • Environ 70% des médecins • Dépôts envisagés en 2007 : • AFU • Chirurgie vasculaire ? Groupe miroir de l'accréditation des médecins

28. Déploiement du dispositif d’accréditation Groupe miroir de l'accréditation des médecins

29. Déploiement du dispositif d’accréditation • Ouverture effective des OA-Accréditation • ORTHORISQ : plus de 400 médecins engagés à ce jour • GYNERISQ • Préalable = validation du référentiel risques de la spécialité par la commission risques correspondante Groupe miroir de l'accréditation des médecins

30. Déploiement du dispositif d’accréditation • Création de la maquette du référentiel risques spécialités Groupe miroir de l'accréditation des médecins

31. Déploiement du dispositif d’accréditation • Création de la maquette du référentiel risques spécialités (suite) Mise en place d’un nouveau groupe de travail « critères de validation des référentiels risques spécialités » • Appel à candidats ! • Première réunion : janvier 2008 Groupe miroir de l'accréditation des médecins

32. Déploiement du dispositif d’accréditation • Commissions risques • Tenues : • ORTHORISQ • GYNERISQ • Programmées en 2007 : • CFEF • SFR • CFAR • A planifier en 2007 : • FCVD • PLASTIRISQ • SFCTCV Groupe miroir de l'accréditation des médecins

33. Déploiement du dispositif d’accréditation • Formation des experts des OA-Accréditation par la HAS • Objectif = préparer les experts à l’exercice de leurs missions au sein des OA-Accréditation • Module A (2 jours) : • Comprendre le fonctionnement du dispositif d’accréditation des médecins • Être capable d’utiliser le système d’information • Module B (2 jours) : • Savoir mettre en œuvre les principes de gestion des risques et les méthodes d’analyse utilisés dans le cadre de l’accréditation Groupe miroir de l'accréditation des médecins

34. Déploiement du dispositif d’accréditation • Formation des experts des OA-Accréditation par la HAS (suite) • Réalisées d’ici à fin 2007 : • 6 sessions complètes (Module A + Module B) • 20 experts formés à chaque session + quelques observateurs • Prévues en 2008 : • Même schéma • Modulable en fonction des besoins des OA-Accréditation Groupe miroir de l'accréditation des médecins

35. Déploiement du dispositif d’accréditation • Accompagnement par la HAS • En pré-agrément : • Aide à l’élaboration du dossier de demande d’agrément • En post-agrément : • Aide à l’élaboration du référentiel risques • Logistique des commissions risques • Aide à l’ouverture effective de l’OA-Accréditation • Au plan informatique Groupe miroir de l'accréditation des médecins

36. Déploiement du dispositif d’accréditation • Mise à disposition d’une base de retour d’expérience (base REX) • Développée et validée par la HAS • Lot 1 livré le 26 décembre 2006 • Lot 2 livré le 13 juillet 2007 • Administrée par la HAS • Support « hot line » Groupe miroir de l'accréditation des médecins

37. Déploiement du dispositif d’accréditation Groupe miroir de l'accréditation des médecins

38. Le dispositif d’accréditation des médecins • Point juridique Groupe miroir de l'accréditation des médecins

39. Point juridique • Aide à l’identification du régime fiscal applicable aux OA-Accréditation • Modalités de recrutement des experts • OA-Accréditation et assurance • Sanctions conventionnelles Groupe miroir de l'accréditation des médecins

40. Point juridique1. Aide à l’identification du régime fiscal applicable aux OA-Accréditation En principe, les associations sans but lucratif sont exonérées des impôts commerciaux Deux exceptions • Association qui exerce son activité de manière significative au profit d’entreprises • Lorsque la gestion de l’association est intéressée • Rémunération ou avantages significatifs consentis aux dirigeants • Lorsque l’association concurrence le secteur commercial dans des conditions de gestion similaires Groupe miroir de l'accréditation des médecins

41. Point juridique1. Aide à l’identification du régime fiscal applicable aux OA-Accréditation Point sensible : rémunération des experts exerçant par ailleurs des fonctions de dirigeant • Jurisprudence pas définitivement fixée sur la prise en compte ou non de la séparation des fonctions • Tolérance administrative sous réserve que la rémunération n’excède pas les ¾ du SMIC chaque mois • Le recours à la rémunération de personnels non dirigeant ne remet pas en cause la gestion désintéressée En pratique, l’assujettissement des OA-Accréditation aux impôts commerciaux est très peu probable, sous réserve de l’étude de l’ensemble des statuts de l’association Groupe miroir de l'accréditation des médecins

42. Point juridique2. Modalité de recrutement des experts 1.Contrat de prestation de service pour des missions ponctuelles • L’expert exécute la tâche qui lui est confiée • Totale indépendance de l’expert • Contrat type : • Description des prestations attendues • Durée de la mission • Montant de la rémunération • Versée sous forme d’honoraires forfaitaires ou au temps passé • Le cas échéant, modalités de défraiement Groupe miroir de l'accréditation des médecins

43. Point juridique2.Modalité de recrutement des experts 2. Contrat de travail • CDD ou CDI • Temps plein ou temps partiel • Rémunération sous forme de salaire • Lien de subordination avec l’employeur • Responsabilité supportée par l’organisme employeur 3. Convention d’intérêt général avec les établissements de santé publics • Jusqu’à deux demi-journées par semaine • Limite : non cumulable avec l’activité libérale Groupe miroir de l'accréditation des médecins

44. Point juridique2. Modalité de recrutement des experts 4. Bénévolat • Indemnisation des frais exposés 5. Vacation • Inadaptée 6. Chèques emploi associatifs • Concerne les associations employant au maximum 3 salariés équivalents temps plein (soit une durée annuelle de temps de travail de moins de 4821 heures effectuée par un ou plusieurs salariés) • Allège les formalités liées à l’emploi d’un salarié • Vaut déclaration auprès de l’ensemble des administrations ou organismes intéressés • Ne rend plus le bulletin de salaire nécessaire • Intègre le paiement des cotisations sociales • … Groupe miroir de l'accréditation des médecins

45. Point juridique2. Modalité de recrutement des experts Groupe miroir de l'accréditation des médecins

46. Point juridique3. OA-Accréditation et assurance Pas d’obligation légale de s’assurer pour l’activité d’accréditation Une association doit s’assurer lorsque son activité présente certains risques • Exemples de risques • Dommages corporels • Risques pouvant affecter les biens • Contentieux • … Pour rappel ne peuvent être garantis : • Les amendes pénales • Les dommages provenant d’une faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré • par exemple, le non respect de la confidentialité et du secret professionnel Groupe miroir de l'accréditation des médecins

47. Point juridique3. OA-Accréditation et assurance Possibilité de procéder à une étude de risques auprès d’un assureur • Pour les nouvelles associations • Décrire les activités habituelles ou exceptionnelles • Pour les associations pré-existantes • Déclarer cette nouvelle activité à son assureur • Vérifier dans le contrat l’adéquation de la nature des garanties, des montants des franchises, des plafonds de garanties et de leurs modalités d’application Groupe miroir de l'accréditation des médecins

48. Point juridique4. Sanctions conventionnelles Décret du 7 décembre 2006 : « Art. D. 185-2. − Pour bénéficier de l’aide mentionnée à l’article D. 185-1, les médecins doivent remplir les conditions suivantes : « 1° Transmettre à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort duquel ils exercent leur activité une copie du certificat d’accréditation ou de renouvellement d’accréditation ; « 2° Ne pas avoir fait l’objet d’une pénalité sur le fondement de l’article L. 162-1-14, d’une sanction sur le fondement de la convention mentionnée à l’article L. 162-5 ou d’une sanction disciplinaire visée aux 3°, 4° et 5° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique ou aux 3° et 4° de l’article L. 145-2, dans les vingt-quatre mois précédant leur demande. Lorsque la pénalité ou la sanction en cause fait l’objet d’un recours juridictionnel ayant un effet suspensif, il n’est pas tenu compte de celle-ci dans l’examen de la situation du médecin jusqu’à ce que ce recours ait donné lieu à un jugement ; « 3° Transmettre une copie de leur contrat d’assurance. « Les conditions prévues aux 2° et 3° doivent être satisfaites chaque année. « Lorsqu’une pénalité ou une sanction mentionnée au 2° est annulée par décision juridictionnelle devenue définitive, le médecin perçoit la part de l’aide qui n’a pas été versée en application des dispositions du présent article. » Groupe miroir de l'accréditation des médecins

49. Le dispositif d’accréditation des médecins • Échanges Groupe miroir de l'accréditation des médecins

50. Échanges • L’accord cadre : mise en application • Versement de l’aide par les CPAM : en pratique • … Groupe miroir de l'accréditation des médecins