APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 1-

1. APPENDICECTOMIA- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 1- L’appendice è un diverticolo appeso all’estremità del cieco. Il cieco ha la forma di un’ampolla bozzuta marcata da 3 benderelle longitudinali (ant. post.est., post.int.) che convergono, sul suo fondo, nel punto di impianto dell’appendice. Il fondo del cieco può ripiegarsi in antero o in retro flessione, comprendendo l’appendice. l

2. APPENDICECTOMIA- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 2 - L’ileo si abbocca sulla faccia interna del cieco ad angolo acuto ad apertura inferiore. L’abboccamento ileo cecale è il repere pratico essenziale: l’appendice si impianta 3 cm al di sotto di esso, sul fondo del cieco. L’estremità dell’appendice è affilata in punta e presenta un ispessimento di grasso dove si può porre la pinza da presa.

3. APPENDICECTOMIA- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 3 - A livello dell’appendice esiste un infiltrato linfoide intenso che ha fatto paragonare l’appendice alla tonsilla. La sierosa peritoneale aderisce alla muscolare nell’appendice sana; ispessita dall’infiammazione, la sierosa è clivabile e si può estrarre l’appendice muco-muscolare a dito di guanto sieroso: questo è il principio dell’appendicectomia sottosierosa.

4. APPENDICECTOMIA- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 4 - La parete del cieco è sottile e fragile e bisogna evitare, nel corso dell’esplorazione chirurgica, di piazzare pinze a morso sulla parete. L’arteria appendicolare scende dalla sua origine dietro l’ileo verso la punta dell’appendice: essa occupa il bordo libero del meso appendice ed irrora l’appendice dopo aver dato origine ad un ramo per il fondo del ceco. Se il meso e’ grasso, spesso la legatura in blocco e’ poco sicura e sarà meglio fare una legatura a catena

5. APPENDICECTOMIA- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 5 - La posizione definitiva del cieco deriva dalla conclusione dei due processi embriologici di rotazione dell’ansa intestinale primitiva e di incrocio del bottone cecale. Da una loro interruzione derivano le anomalie di posizione. L’appendice è solidale con il ceco e si può, pertanto, trovare in posizione sinistra, meso celiaca, sotto epatica, lombare iliaca o pelvica.

6. APPENDICECTOMIA- ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 5 - Il cieco normalmente contornato da ogni parte dal peritoneo, è libero nella cavità addominale. Un’eccessiva coalescenza fissa il cieco alla parete posteriore e impedisce l’esteriorizzazione: incidendo la fascia di accollamento sul bordo esterno dell’organo, si può liberare il cieco. Talora, il cieco può essere davvero retroperitoneale ed in tal caso, per isolare l’appendice, bisogna incidere il peritoneo sull’organo stesso e reperire dopo l’appendice.

7. APPENDICECTOMIA 1 INCISIONE • I. di Mc Burney: è la via di accesso classica. E’ obliqua dall’alto in basso e dall’esterno all’interno, due dita trasverse all’interno della spina iliaca anteriore superiore e piazzata in modo che la linea congiungente l’ombelico alla spina iliaca AS la incroci all’unione dei suoi 2/3 superiori con il terzo inferiore. • I. di Jalaguier • I. di Roux • I. di Max Schuller

9. APPENDICECTOMIA 2 Incise la cute ed il tessuto sottocutaneo si giunge sull’aponeurosi del grande obliquo che viene incisa secondo la direzione delle fibre. Facendo scorrere la cute ed il tessuto sottocutaneo sia verso l’alto che verso il basso, è conveniente prolungare di un paio di cm nelle due direzioni l’apertura dell’aponeurosi

10. APPENDICECTOMIA 3 Le fibre muscolari del piccolo obliquo e inferiormente quelle del trasverso, che hanno decorso quasi parallelo, vengono dissociate per via smussa. Si espongono il grasso preperitoneale e, sotto questo, il peritoneo. A questo punto è opportuno esercitare con i divaricatori una trazione verso l’alto e verso l’ombelico. Si individua il peritoneo e lo si afferra con la pinza traendolo verso l’alto prima di incidere con la forbice.

11. APPENDICECTOMIA 4 Aperto il peritoneo si riconosce il ceco per le caratteristiche della parete e per la presenza delle tenie e seguendo queste verso il basso si trova, alla loro confluenza, l’appendice. Se si riesce ad estrinsecare l’appendice la si afferra con una pinza ad anelli e tenendola in tensione, si passa un laccio alla base del mesenteriolo e lo si lega, sezionandolo poi in prossimità della sua inserzione appendicolare. Il filo della legatura viene lasciato lungo e repertato con una pinza di Kelly.

12. APPENDICECTOMIA 5 Si piazza una pinza di Kocher a circa 1 mm dalla sua base di impianto sul ceco, per schiacciare la mucosa e quindi la si apre e si piazza qualche mm più a valle. Si lega la base dell’appendice nel punto schiacciato prima. Si confeziona una borsa di tabacco attorno al moncone. Si seziona l’appendice col bisturi a valle della legatura. Si serra la borsa di tabacco mentre l’aiuto spinge verso il basso il moncone afferrandolo per il margine con una pinza di Kelly.

13. APPENDICECTOMIA 6 Si piazza una pinza di Kocher a circa 1 mm dalla sua base di impianto sul cieco, per schiacciare la mucosa e quindi la si apre e si piazza qualche mm più a valle. Si lega la base dell’appendice nel punto schiacciato prima. Si confeziona una borsa di tabacco attorno al moncone. Si seziona l’appendice col bisturi a valle della legatura. Si serra la borsa di tabacco mentre l’aiuto spinge verso il basso il moncone afferrandolo per il margine con una pinza di Kelly. Si completa l’affondamento mediante un punto a Z oppure mediante una seconda borsa di tabacco.

14. APPENDICECTOMIA 7 Dopo aver serrato l’ultima borsa di tabacco, I fili lasciati lunghi possono essere annodati attorno al moncone del mesenteriolo. APPENDICECTOMIA RETROGRADA Quando esistono aderenze che fissano l’appendice, conviene sezionarla prima alla sua base e, facendo trazione sul moncone distale, si lega e si seziona progressivamente il mesenteriolo.

15. APPENDICE RETROCECALE Quando l’appendice è retrocecale, il cieco deve essere mobilizzato incidendo con le forbici il peritoneo parietale posteriore subito lateralmente ad esso. Visualizzata l’appendice, si procede alla sua asportazione che dovrà, spesso, essere eseguita per via retrograda.

16. In caso di appendicite acuta ricoperta da false membrane o ripiena di pus, la prima manovra da compiere è la protezione del cavo peritoneale con delle pezze. Generalmente sono tre pezze: una nel Douglas, una sulla linea mediana che sposta allo stesso tempo le anse intestinali ed una terza verso l’alto.

17. L’esteriorizzazione dell’appendice deve essere effettuata con delicatezza per evitarne la rottura; l’indice si rivela in questo caso “lo strumento” meno traumatizzante. In caso di aderenze infiammatorie, queste saranno sezionate dopo legatura.

18. In presenza di una peritonite generalizzata la cavità peritoneale và accuratamente lavata asportando tutti I detriti necrotici ed i coproliti. Può essere utile eseguire un prelievo del materiale purulento per esame colturale e terapia antibiotica mirata. In caso di raccolta ascessuale periappendicolare è indicato il posizionamento di un drenaggio che deve fuoriuscire da una controincisione e deve pescare nel Douglas.