IMPORTANZA DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA NEL PAZIENTE CON BPCO

1. IMPORTANZA DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA NEL PAZIENTE CON BPCO Azienda Ospedaliera Pisana Università degli Studi di Pisa Pierluigi Paggiaro Dipartimento Cardio-Toracico e Vascolare, Università di Pisa Corso di Aggiornamento ASL5 Pisa, 8 settembre 2012

2. BPCO: problema attuale • Caratterizzata da ostruzione al flusso aereo non completamente reversibile e in genere progressiva, associata a importanti effetti extrapolmonari che contribuiscono alla gravità. • In gran parte fumo-correlata (fino a 20% in non fumatori). • Spesso evidente clinicamente solo nelle fasi avanzate. GOLD, 2010

3. BPCO: una delle maggiori cause di mortalità nei paesi più sviluppati Lopez, Lancet 2006

4. La prevalenza della BPCO è elevata, specie negli anziani, fumatori, maschi Halbert et al, ERJ 2006

5. Prevalenza della BPCO e dell’asma nel database della MG italiana Cazzola et al, Respir Med 2011

6. Il «carico» della BPCO è elevato • La più frequente malattia respiratoria cronica • Alti costi di gestione • Costi diretti: ricoveri, PS, intervento medico, farmaci • Primo DRG polmonare • Aumento della gravità negli ultimi anni • Insufficienza respiratoria acuta: UTIR o UTSIR • Alto tasso di ri-ospedalizzazioni • Principale obiettivo del Sistema Sanitario • Ridurre le ospedalizzazioni • Diagnosi e trattamento precoce • Ottimizzazione della terapia farmacologica • Riabilitazione respiratoria • Auto-gestione guidata (telemedicina, etc)

7. Nuovi aspetti della BPCO • Eterogeneità del quadro clinico • Sintomi e limitazione nello sforzo • Rischio di aggravamento e/o di riacutizzazioni • Numero, tipo e gravità delle comorbilità • Differente ripercussione della BPCO su altri organi e apparati • Muscolatura scheletrica e peso corporeo • Cuore polmonare cronico e scompenso cardiaco • Depressione GOLD, 2010

8. Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011:Valutazione combinata di gravità della BPCO 4 (C) (D) > 2 3 Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) Rischio (Classificazione GOLD di gravià Della ostruzione bronchiale) 2 (B) 1 (A) 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT >10 Sintomi (livelli mMRC or CAT))

9. Le comorbilità sono associaate a maggiore gravità della BPCO, indipendentemente dal FEV1 Crisafulli et al, Thorax 2008

10. 5-yrs mortality The present study analysed data from 20,296 subjects aged >45 yrs at baseline in the Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) and the Cardiovascular Health Study (CHS).

11. Meccanismi della disfunzione multi-organo nella BPCO • Comuni fattori di rischio per altre malattie • fumo, inquinamento atmosferico, etc • malattie CV, tumori, osteoporosi, malattie GI • Conseguenze delle limitazioni imposte dalla BPCO • ipossia, decondizionamento, malnutrizione • effetti avversi dei farmaci (steroidi sistemici) • disfunzione muscolo-scheletrica, osteoporosi, cor pulmonare • Infiammazione sistemica

12. Fabbri et al, ERJ 2008

13. Gestione della BPCO e delle comorbilità • Terapia farmacologica • della BPCO (vs comorbilità) • delle comorbilità (vs BPCO) • Terapia non farmacologica • Supporto nutrizionale • Supporto psicologico • Attività fisica • Riabilitazione respiratoria

14. Progressive approach to the treatment of COPD (O’Donnel et al, Can Resp J 2007)

15. Cause of death on treatment Deaths (%) 7.0 Placebo SFC 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Cardio-vascular Pulmonary Cancer Other Unknown Calverley et al. NEJM 2007

16. In the Uplift study, the reduction of mortality by tiotropium at the end of the 4 years of the study (ITT 1440, the best index for the evaluation of mortality) is significant 11% 13% 16% Fatal events during treatment Fatal events during all study + follow-up (1470 days) Fatal events during all study (1440 days) Uplift study, NEJM 2008

17. Gestione della BPCO e delle comorbilità • Terapia farmacologica • della BPCO (vs comorbilità) • delle comorbilità (vs BPCO) • Terapia non farmacologica • Supporto nutrizionale • Supporto psicologico • Attività fisica • Riabilitazione respiratoria

18. Progressive approach to the treatment of COPD (O’Donnel et al, Can Resp J 2007)

19. DEFINIZIONE “Pulmonary rehabilitation is an evidence-based, multidisciplinary, and comprehensive intervention for patients with chronic respiratory diseases who are symptomatic and often have decreased daily life activities. Integrated into the individualized treatment of the patient, pulmonary rehabilitation is designed to reduce symptoms, optimize functional status, increase participation, and reduce health care costs through stabilizing or reversing systemic manifestations of the disease. “ ATS-ERS Statement - AJRCCM 2006

20. Cosa può fare la Riabilitazione Respiratoria • Migliorare la capacità fisica • Ridurre la sensazione di dispnea • Interrompere il circolo vizioso “dispnea – inattività - depressione – dispnea” • Migliorare la “confidenza” della malattia • Migliorare la capacità di autogestione della malattia • Riconoscere e trattare le riacutizzazioni • Evitare i ricoveri e gli accessi al PS • Migliorare la qualità della vita GOLD, 2010

21. Different mechanisms of exercise conditioning Casaburi, NEJM 2008

22. Pulmonary rehabilitation programme (concept) Stages Selection Assessment Rehabilitation Re-assessment Maintenance Multi disciplinary team Lifestyle change Outcomes Functional performance Health status Dyspnoea Cost reduction Programme audit Disabled patient Individual needs Content Exercise training Disease education Psychological & Social support Family

23. RECOMMENDED ACTIVITIES • Muscles training • Body composition abnormalities and interventions • Education and self management • Psychosocial issues • Smoke quitting • Chest physiotherapy • Other interventions to increase training ability ATS-ERS Statement 2005

24. Scheletal muscles are impaired in COPD and contribute to the dyspnoea and exercise limitation Bernard at al., ARCCM 1998

25. THE WAY TO EXERCISE COPD • LOWER LIMB EXERCISE • (cyclo, treadmill, walking) • UPPER LIMB EXERCISE • (arm-ergometer) • RESPIRATORY MUSCLES Protocols: Endurance training Strength training Assessment: Intensity Duration Frequency

27. Meta-analysis: efficacy of Pulmonary Rehabilitation on exercise capacity Lacasse et al, Lancet 1996

28. Pulmonary Rehabilitation: effects on Quality of Life Griffiths et al. Lancet. 2000

29. Pulmonary Rehabilitation: effects on the exacerbation rate Hospitalizations Hospitalization Days Griffiths et al. Lancet. 2000

30. Programma di Riabilitazione Respiratoria • In quale struttura o modalità ? • in ospedale (riacutizzazioni, p. stabili molto gravi) • in ambulatorio (lungadurata) • a domicilio (supervisionato) • importanzadelladurata del PRR • Qualipazienti ? • p. con BPCO grave o molto grave, sintomatici • con o senzacomorbilità • Interazionepositiva con iltrattamentofarmacologico • broncodilatatori, ossigeno, VMNI

31. 100 80 60 40 20 0 Intensity (% W max) 30 20 10 0 Duration (min) Training weeks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Training a COPD patient Example on how to gradually increase both intensity and duration of sessions

32. Duration and frequency of PR on the exercise tolerance Trooster et al, AJRCCM 2005

33. Reaching the target is associated with better results of PRP PRE POST PRE POST Vagaggini et al, submitted

34. La riabilitazione domiciliare è efficace quanto quella ambulatoriale Maltais et al, Ann Int Med 2008

35. Programma di Riabilitazione Respiratoria • In quale struttura o modalità ? • in ospedale (riacutizzazioni, p. stabili molto gravi) • in ambulatorio (lungadurata) • a domicilio (supervisionato) • importanzadelladurata del PRR • Qualipazienti ? • p. con BPCO grave o molto grave, sintomatici • con o senzacomorbilità • Interazionepositiva con iltrattamentofarmacologico • broncodilatatori, ossigeno, VMNI

36. Patients with poorer physical performance and lower pO2 may have benefit from a PRR Vagaggini et al, Respir Med 2009

37. EFFICACY OF STANDARD REHABILITATION IN COPD • OUT-PATIENTS WITH COMORBIDITIES • Crisafulli, Vagaggini, Paggiaro, De Blasio, Olivieri, Fabbri and Clini • Eur Respir J 2010 • prospective multicentre study • 4 italian Rehab. centres • 316 outpatients • moderate-severe COPD • high frequency of comorbidities • 62%, CI: 2.6 • predictors of response to PRP • MRC, 6MWD, pCO2 • no comorbidities (except • osteoporosis) • degree of disability • predictor of response * * * *

38. Tiotropium potentiates the efficacy of pulmonary rehabilitation on exercise tolerance Casaburi et al, Chest 2005

39. Adding tiotropium to pulmonary rehabilitation improves dyspnoea in COPD patients Ambrosino, Paggiaro et al, Int J COPD 2008

40. ACUTE BRONCHODILATORS AND INHALED CORTICOSTEROIDS ON • EXERCISE TOLERANCE IN COPD PATIENTS • Vagaggini et al, Pulm Pharm Ther 2010 • acute administration of salbutamol/ipratropium plus flunisolide • double blind placebo controlled study • 30 min after inhalation: constant load exercise test • endurance time (ET): primary end-point • 22 moderate-severe COPD patients • on top of regular treatment • no difference in ET • improvers (DET: > 25 sec) • lower FEV1 • higher BODE • higher FRC • higher VD/VT at peak * * * *

41. La Riabilitazione Respiratoria Uno strumento per la gestione della BPCO • Permette osservazione frequente e prolungata • rinforzo messaggi educazionali e di stile di vita • controllo clinico frequente • Parte integrante dei modelli di autogestione • esperienze internazionali (UK, Canada, etc) • Approccio multidisciplinare • intervento sulle comorbilità e sulle complicanze della BPCO

42. Reduction of hospital utilization in patients with COPD. A disease-specific self-management interventionBourbeau et al, Arch Int Med 2003 • 95 severe COPD patients, allocated to a self-management program (education, written plan of action, frequent telephone call, exercise, etc) • 96 severe COPD patients, as control (usual care) • Over 12 months: a) hospital admissions reduced by 39% for AE, by 57% for any problem; b) emergency visit reduced by 41% and unscheduled visits by 5%; c) improvement in QoL • Potential economic benefit: 2.149 $ x pt (if 50 pts followed by a single case-manager for 1 yr)

43. Palestra di Riabilitazione Respiratoria, Dip. Cardiotoracicotel: 050-995158 b.vagaggini@ao-pisa.toscana.it • Trattamenti ambulatoriali e domiciliari • Progetto ASL5-RT di telemonitoraggio pazienti gravi