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GESTIONE DEL PAZIENTE VALVULOPATICO NELL'AMBULATORIO DEL MMG:

GESTIONE DEL PAZIENTE VALVULOPATICO NELL'AMBULATORIO DEL MMG: RAPPORTO CON LA MEDICINA SPECIALISTICA. Overview sulle valvulopatie. Euro Heart Survey sulle Valvulopatie. Iung B, et al. Eur Heart J 2003;24:1231. Valvulopatie più frequenti in età adulta. Stenosi Aortica

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GESTIONE DEL PAZIENTE VALVULOPATICO NELL'AMBULATORIO DEL MMG:

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Presentation Transcript

  1. GESTIONE DEL PAZIENTE VALVULOPATICO NELL'AMBULATORIO DEL MMG: RAPPORTO CON LA MEDICINA SPECIALISTICA

  2. Overview sulle valvulopatie

  3. Euro Heart Survey sulle Valvulopatie Iung B, et al. Eur Heart J 2003;24:1231

  4. Valvulopatie più frequenti in età adulta • Stenosi Aortica • Insufficienza Aortica • Stenosi Mitralica • Insufficienza Mitralica

  5. STENOSI AORTICA

  6. Stenosi Aortica • AVA Normale = 2.6 – 3.5 cm2 • Degenerazione calcifica idiopatica • Congenita • Bicuspidia • Endocardite • Altro • Morbo di Paget • Lupus Eritematoso Sistemico

  7. Euro Heart Survey sulle Valvulopatie Eziologia della stenosi valvolare aortica Iung B, EHJ (2003); 24:1231-1243 Iung B, et al. Eur Heart J 2003;24:1231

  8. Stenosi Aortica

  9. Stenosi Aortica

  10. Storia Naturale della Stenosi Aortica • Può sussistere un lungo periodo (anche decadi) di asintomaticità (in questa fase il rischio di morte improvvisa è molto basso) • La progressione della stenosi è pari a circa 0-0.3 cm2/yr. (la media è 0.12 cm2/yr) • Circa il 50% delle StAo non progredisce (attualmente non è possibile identificare precocemente le StAo che progrediranno) • Sintomatici • Solitamente presentano una StAo severa con un’AVA ≤0.9 cm2 • Sintomatologia all’esordio: • Angina • Sincope • Scompenso Cardiaco

  11. Stenosi Aortica Ross J Jr, Braunwald E; Circulation 1968;37 (Suppl V):61

  12. Storia Naturale della Stenosi Aortica • I pazienti sintomatici non sottoposti a chirurgia presentano la seguente aspettativa media di vita: • Angina = 5 anni • Sincope = 3 anni • HF = 2 anni • La StAo è considerata un fattore di rischio indipendente di morbidità perioperatoria

  13. Sopravvivenza dei pazienti con valvulopatia trattati farmacologicamente

  14. Fisiopatologia della Stenosi Aortica Stenosi Aortica Ostruzione all’efflusso VSx Gradiente di pressione transvalvolare Cronico Overload Pressorio VSx Ipertrofia Vsx

  15. Funzione Miocardica nella StAo • Sviluppo dell’ipertrofia Vsx come sistema di adattamento (l’ipertrofia riduce lo stress di parete) • L’ipertrofia VSx incrementa la stiffness diastolica

  16. Ischemia nella StAo • Massa VSx ipertrofica • Incremento della pressione sistolica • Prolungamento dell’eiezione • Riduzione della fase diastolica • Riduzione relativa della densità capillare miocardica • Alta incidenza di CAD concomitante

  17. Severità della StAo Assumendo una AVA normale pari a 3.0 - 4.0 cm2 , la sintomatologia sopraggiunge quando l’AVA è ridotta di ~ 75% (0.75 - 1.0 cm2) Area valvolare (cm2)Gradiente medio (mm Hg)* Lieve > 1.5 < 25 Moderata 1.0 - 1.5 25 - 50 Severa < 0.9 > 50 * Assumendo un normale cardiac output

  18. STENOSI AORTICA: GOAL EMODINAMICI

  19. Euro Heart Survey sulle Valvulopatie 31.8% dei pazienti non sono stati operati, malgrado la presenza di scompenso cardiaco (classe NYHA III/IV) Iung B, et al. Eur Heart J 2003;24:1231

  20. Valvuloplastica Aortica

  21. Pazienti attualmente candidabili alla TAVI

  22. Stenosi AorticaFollow-up Visita ambulatoriale Ecocardiogramma Lieve 12 mesi 3-5 anni Moderata 6 mesi 1-2 anni Severa 6 mesi 1 anno

  23. Stenosi aortica severa: Indicazioni alla chirurgia • Pazienti sintomatici • Pazienti con StAo moderata/severa da sottoporre a bypass coronarico, chirurgia dell’aorta ascendente, o di altra valvola • Pazienti asintomatici con StAo severa e disfunzione VSx (LVEF ≤50%) a meno che non attribuibile ad altra causa

  24. Test da sforzo • Elettrocardiogramma: angina, dispnea, ipotensione, aritmie, sottolivellamento ST • Ecocardiogramma: aumento del gradiente medio

  25. Stenosi aortica severa: Indicazioni alla chirurgia • Pazienti asintomatici con StAo severa e alterata risposta all’esercizio • Sviluppo di Sintomi • Sviluppo di ipotensione IIB • Stenosi aortica severa: Indicazioni alla chirurgia • Pazienti asintomatici con StAo severa e alterata risposta all’esercizio • Sviluppo di Sintomi • Sviluppo di ipotensione IC

  26. Indicazioni Semplificate alla chirurgia nella StAo • Ogni paziente SINTOMATICO con StAo severa (inclusi i sintomi all’esercizio) • Pazienti con StAo severa e disfunzione VSx (LVEF ≤50%) • Pazienti da sottoporre a CABG o altra chirurgia cardiaca con StAo moderata/severa

  27. Riassunto • Più frequente in vecchiaia • Ricercare segni all’esame obiettivo • Ecocardiogramma per la valutazione della severità • Asintomatici: Trattamento farmacologico e sorveglianza clinica • Sintomatici: Valutazione per la chirurgia sostitutiva

  28. INSUFFICIENZA AORTICA

  29. Insufficienza Aortica • Malattia reumatica • Endocardite • Dissezione dell’arco aortico • Trauma • Patologie del tessuto connettivo • Dexfenfluramina (anoressizzante serotoninergico)

  30. Insufficienza Aortica

  31. Storia naturale • Lunghi periodi asintomatici in cui il VSx va incontro ad una progressiva ipertrofia eccentrica • Scompenso cardiaco • Angina

  32. Fisiopatologia dell’IA Flusso sanguigno retrogrado dall’aorta al VS (diastolico) Rapido calo della pressione aortica durante la diastole Aumento del volume e della pressione VS Aumento della pressione dell’AS Aumento della gittata sistolica (meccanismo di Frank-Starling) Aumento della pressione venosa polmonare Aumento della pressione sistolica di picco a causa dell’incremento della gittata nell’aorta Edema polmonare Aumento pressione polso L’aumento della tensione parietale diastolica produce ipertrofia eccentrica

  33. Ipertrofia eccentrica

  34. Insufficienza aortica Principi di Fisiologia - Storia naturale • La fase latente, come per la StAo, può durare decadi • Decompensazione quando • La funzione sistolica VSx comincia a decadere • Progressiva dilatazione del VSx • Si sviluppa una geometria sferica • Inizialmente questi processi sono reversibili • La funzione sistolica del VSx ed il ESD sono i maggiori predittori di sopravvivenza postop e di recupero della funzione VSx

  35. Rigurgito Aortico Fisiologia-Storia naturale • In pz asintomatici con normale EF la progressione è lenta • 4.3%/anno sviluppa sintomi di disfunzione VSx • 1.3%/anno progredisce a disfunzione VSX senza sintomi† † pool di dati da 7 serie di 490 pz con follow-up medio di 6.4 anni

  36. Management della IA • Generale: profilassi infettiva in caso di procedure odontoiatriche se presente protesi valvolare aortica o storia di endocardite. • Medica: Vasodilatori (ACE-I), Nifedipina migliorano lo stroke volume e riducono l’insufficienza (solo nei pazienti sintomatici o ipertesi). • Eco seriati: per monitorare la progressione • Chirurgia: trattamento definitivo

  37. Indicazioni semplificate al trattamento chirurgico della IA • Qualsiasi sintomo a riposo o da sforzo • Pazienti asintomatici se: • FE scende a <50% o VSx dilatato

  38. STENOSI MITRALICA

  39. Stenosi mitralica • Cause: • Reumatica • Donne 4x > Uomini • Congenita • Artrite reumatoide • LES • Sindrome Carcinoide • Asintomatica per circa 20 anni • Sintomi di presentazione: • Scompenso cardiaco (50%) • Fibrillatione atriale

  40. Stenosi mitralica

  41. Fisiopatologia della stenosi mitralica Ostruzione allo svuotamento dell’AS Diminuito riempimento del VS Aumento della pressione dell’AS Aumento delle dimensioni dell’AS Edema polmonare Aumento della pressione venosa polmonare Fibrillazione atriale Aumento della pressione arteriosa polmonare Sovraccarico del VD

  42. Fisiopatologia: Vsx • La funzione VSx è di solito nella norma • La FE è solitamente ridotta in 1/3 dei pts: • Underloading cronico di volume • CAD concomitante • Ipertrofia del setto in pz con ipertensione polmonare

  43. Stenosi mitralicaFisiologia/storia naturale • MVA Normale: 4 -5 cm2 • I sintomi non compaiono sino ad un’area < 2.5 cm2 valve area (cmsq) mean gradient (mmHg)* Mild > 1.5 < 5 Moderate 1.0 - 1.5 5 -10 Severe < 1.0 > 10 * assumes normal cardiac output

  44. Stenosi mitralicaFisiologia/storia naturale • Fase latente (subclinica) anche per 20-40 anni • 10 anni di sintomi sino alla disabilità • Con sintomi limitanti • 10 aa: sopravvivenza 0-15% • 10-20% embolia sistemica • 30-40% sviluppano FA • Con la comparsa di ipertensione polmonare severa : sopravvivenza media < 3 yrs

  45. Esame obiettivo nella stenosi mitralica Onda "a" prominente nelle pulsazioni venose giugulari: dovuta a ipertensione polmonare e ipertrofia ventricolare destra Segni di scompenso cardiaco destro: nella patologia in stadio avanzato Facies mitralica: quando la SM è grave e la gittata cardiaca risulta diminuita, si instaura vasocostrizione che conferisce agli zigomi un colorito violaceo

  46. Stenosi mitralicaManagement Trattamento Medico • Profilassi febbre reumatica • Profilassi endocardite infettiva • Limitazione attività fisica • Controllo FC (cronotropi negativi) • Restrizione sodica, uso intermittente di diuretici • Management della FA

  47. Stenosi mitralicaManagement Ecocardiogrammi: • Lieve: 3-5 aa • Moderata: 1-2 aa • Severa: annualmente • Farmaci: la SM come la StAo è un problema meccanico e la Tx farmacologica non previene la progressione • -bloccanti, Ca-Ant, Digitale che controllona la FC e quindi prolungano la diastole per migliorare il riempimento diastolico • Diuretici per l’overload di fluidi

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