UNIGRANRIO Eixo Integrador do Internato Sessão de Clínica Cirúrgica do Adulto e do Idoso

1. UNIGRANRIO Eixo Integrador do InternatoSessão de Clínica Cirúrgica do Adulto e do IdosoProfessor Mauro Monteiro Correia • Identificação: M. A; 34 anos; branco; masculino; técnico de radiologia; matriculado pelo Tórax em fevereiro de 92. • Q.P: “Dor no peito” em HTE. • Exames: Radiografia simples de tórax com nódulo pulmonar que aumentou de 1 para 2cm em 2 anos.

2. UNIGRANRIO Eixo Integrador do InternatoSessão de Clínica Cirúrgica do Adulto e do Idoso • Jun92: submetido a lobectomia superior D • LHP: tumor carcinóide medindo 2,5cm • Fev98: náuseas, vômitos, emagrecimento 11kg/2m • EDA: lesão polipóide gástrica, no terço médio da grande curvatura • Nov98: ressecção da lesão, inicialmente por videolaparoscopia, completada por minilaparotomia • LHP: leiomioma gástrico

3. UNIGRANRIO Eixo Integrador do InternatoSessão de Clínica Cirúrgica do Adulto e do Idoso • Jun99: Síndrome carcinóide Broncoespasmo e diarréia. Investigação : lesões em BFE, carina, BFD e lobo D do fígado.

7. Ago99: PAAF nódulo hepático = carcinóide metastático • RxT 20Gy/5fr sobre tórax • QT (CDDP/VP) 4 ciclos • Out99: lesão residual em BFE em lobo D fígado (6,5cm) • Abr00: 2 sessões de braquiterapia (750/ 600cGy) sem resposta • 25mai00: ressecção a laser da lesão da lesão endobrônquica, SEM LESÃO RESIDUAL

11. Indicada laparotomia com vistas a ressecção das metástases hepáticas. • TC com duas lesões visíveis.

17. Incisão

18. Lesões

19. Lesões

20. UIO

21. UIO

22. Colecistectomia

23. Secção do Parênquima

24. Secção do Parênquima

25. Aspecto Final

26. Aspecto Final

27. Evolução • Cirurgia: • TC – 2 nódulos hepáticos • Palpação – 6 nódulos • UIO – 9 nódulos

28. Evolução Em 6/6/2001 – 02 nódulos hepáticos • Indicado radioablação • Em 12/11/2001- Recidiva e nova ablação per-cutânea • Em 22/08/2002 – Recidiva hepática Indicado quimioembolização arterial com lipioldol. • Em 08/11/02 – Persistência de Nódulos –nova quimioembolização

29. Evolução • 08/01/2003: Redução dos nódulos após quimioembolização (2x) • Retorno da Sindrome e Tratamento com Octreotídeo

30. Tumores Carcinóides • São carcinomas de origem neuroectodérmica, geralmente indolentes em seu crescimento. • Quando funcionais os tumores neuroendócrinos podem ser identificados pelas manifestações clínicas. • A imunoistoquímica do tumor pode ajudar em sua classificação diagnóstica, sendo achados comuns a positividade para citoqueratina, cromogranina, sinaptofisina e/ou enolase.

31. Classificação • Carcinomas neuroendócrinos de origem desconhecida. • Carcinomas de células insulares ( insulinomas, gastrinomas, glucagonomas, VIPomas, Somastotinomas). • Tumores carcinóides

32. Tumores carcinóides Podem ser assintomáticos ou estar associados à síndrome carcinóide. A síndrome carcinóide presente em 2/3 dos pacientes, caracteriza-se por fogachos, broncoespasmo e episódios de diarréia. Em fases avançadas pode haver insuficiência cardíaca direita.

33. Tumores carcinóides • Pulmonar • Gástrico : associado à gastrite atrófica – bom prognóstico. Associado à sind. Zoliger-Elisson- bom prognóstico. Esporádico- mais agressivo, geralmente metastático ao diagnóstico. • Intestino delgado • Apêndice • Cólon • Reto

34. Tumores carcinóides • Como estadiar: • Localizados, com ou sem metástases locorregionais; • Metastático, com envolvimento hepático exclusivo; • Metastático, com envolvimento extra-hepático; • Metastáticos indiferenciados.

35. Tumores carcinóides • Investigação hormonal: Dosar 5-HIAA em urina de 24h e cromogranina A plasmática para tumores carcinóides ( estão aumentadas em 80% dos casos, correlacionando-se com a carga tumoral).

36. Tumores carcinóides • Exames de imagem: • EDA com ou sem US; • TC; • RNM; • Angiografia; • Octreoscan ( mapeamento com octreotídeo marcado).

37. Tratamento • Carcinomas neuroendócrinos localizados recomenda-se a ressecção cirúrgica do tumor e conglomerados linfonodais , se presentes. • O carcinóide gástrico associado a CAG-A <1cm pode ser ressecado por EDA. ( N Engl Med 340:858,1999).

38. Tratamento • Carcinomas metastáticos com envolvimento hepático exclusivo • Ressecável (sobrevida de 70% em 5 anos). • Irressecável assintomático; • Irressecável sintomático considerar citorredução cirúrgica ou embolização hepática, com ou sem quimioterapia .

39. Tratamento • Tumores metastáticos com envolvimento extra-hepático. • Se assintomáticos ; • Oligossintomáticos – sintomáticos ou octreotídeo. Considerar a adição de interferon-alfa; O octreotídeo age nos receptores 2 e 5 da somatostatina, inibindo a liberação de neuro-hormônios. O interferon –alfa é a droga de maior efeito anti-tumoral.

40. Tratamento • Tumores neuroendócrinos metastáticos indiferenciados ( peq. Células, anaplásicos). Recomenda-se cisplatina, etoposida, repetidos a cada 3 semanas por 4 ciclos. A taxa de resposta varia de 41 e 69%, com mediana de sobrevida de 19 meses.

41. Tratamento em situações especiais • Na falha de tratamento em pacientes com Octreoscan positivo considerar radioterapia interna de alta dose com moléculas radioativas acopladas a um análogo de somatostatina. • Sintomas de compressão ou dor de difícil controle considerar radioterapia externa paliativa • Síndrome carcinóide grave considerar octreotídeo, 100mcg em bolus EV seguido de 50 mcg/h até estabilização do paciente. A seguir converter para octreotídeo Sc.