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NUTRICION Y DIABETES

NUTRICION Y DIABETES. Dr. Ildefonso Calderón Ciriza FUNDACIÓN ASILO SAN JOSÉ. Torrelavega 3 de Febrero 2006. Introducción

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NUTRICION Y DIABETES

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  1. NUTRICION Y DIABETES Dr. Ildefonso Calderón Ciriza FUNDACIÓN ASILO SAN JOSÉ Torrelavega 3 de Febrero 2006

  2. Introducción La alimentación, como actividad cotidiana, sustrato de la vida y enormemente influyente en el metabolismo humano es, sin duda, uno de los instrumentos más poderosos pero peor utilizados en el manejo de gran número de enfermedades entre las que, desde luego, se encuentra la DIABETES

  3. Los síndromes hiperglucémicos son pluriformes y, por tanto, el tratamiento dietético nutricional es diverso, pero mantiene una estructura común. Debido a las diferentes situaciones vitales, metabólicas, nutricionales etc... de los diabéticos, se ha ido liberalizando la prescripción dietética en la diabetes en lo que respecta a hidratos de carbono y grasa monoinsaturada.

  4. INCIDENCIA GLOBAL DE DIABETES. Millones de casos.

  5. HISTORIA • Bourchardat(s.XIX):restricción drástica de hidratos de carbono • Adlesberg(s.XX):reducir al máximo el consumo de grasa • Actual (s. XXI) Del 60 al 70 % del total de la energía debe ser entre carbohidratos y grasa monoinsaturada.

  6. OBJETIVOS TERAPEUTICOS • Minimizar las fluctuaciones de la glUcemia • Evitar la hiper o hipoglucemia • Proporcionar una dieta equilibrada • Detener, retrasar, o evitar el desarrollo de las complicaciones vasculares • Reducción del peso (de un 5-10 % nivel 1, recomendación A)

  7. FACTORES A CONSIDERAR EN LA PRESCRIPCION DIETETICA(Recomendación D) • DEPENDIENTE DE LA ENFERMEDAD • Tipo de Diabetes 1 y 2 • Grado de inestabilidad metabólica • Presencia de complicaciones • Enfermedades asociadas • Tipo de tratamiento

  8. DEPENDIENTES DEL PACIENTE (Recomendación D) • Edad y sexo • Estado nutricional: normal, obeso y delgado • Estado fisiológico: embarazo, lactancia y senescencia - ancianidad • Actividad física: laboral y vacacional dependencia • Hábitos alimentarios, ambiente social, económico y cultural

  9. METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL • Obtener y mantener un control metabólico óptimo que incluya: • Niveles de glucosa sanguínea dentro de valores normales o lo más normal posible. • Perfil lipídico y de lipoproteínas que disminuya el riesgo de una enfermedad cardiovascular. • Niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. • Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes. Modificar la ingestión de nutrientes y el estilo de vida. • Mejorar la salud, a través de una correcta selección de alimentos saludables y nutritivos y una actividad física regular. • Ajustarse a las necesidades individuales nutricionales y tomar en cuenta preferencias culturales y hábitos alimentarios.

  10. METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL(SITUACIONES ESPECIFICAS) • Diabetes tipo 1: suministrar una energía adecuada para asegurar un correcto crecimiento y desarrollo. Régimen de insulina integrado dentro de los hábitos alimentarios y la actividad física habitual. • Diabetes tipo 2: facilitar las modificaciones en los hábitos alimentarios y los cambios en la actividad física para ↓ la insulinoresitencia y mejorar el metabolismo. • Diabetes en el embarazo y en la madre que lacta: administrar los requerimientos energéticos y de nutrientes óptimos y de acuerdo a estas condiciones.

  11. METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL(SITUACIONES ESPECIFICAS) • Diabetes en el adulto mayor: satisfacer las necesidades nutricionales y psicosociales asociadas al envejecimiento. • Individuos en régimen de insulina o con antidiabéticos orales ( secretagogos de insulina): manejo individual para el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia, enfermedad intercurrente y los problemas de la glucosa relacionados con el ejercicio. • Individuos con riesgo de diabetes:↓ el riesgo incrementando la actividad física y promoviendo una alimentación saludable que facilite una pérdida moderada de peso o como mínimo que evite la ganancia de peso.

  12. CARACTERISTICAS DIETETICAS DIFERENCIALES DEL LA DM TIPO 1 Y 2 • Planificación dietética DM tipo 1 DM tipo2 • Restricción calórica necesaria muy necesaria • Constante el % comidas muy importante importante • Aumentar número • Comidas/días importante individualizado • Respetar los horarios muy importante muy importante

  13. Confección del Plan de Alimentación. • Realizar el calculo del valor calórico total: • Estado nutricional del individuo: sobrepeso, normal o delgado. • Distribución porcentual calórica: • Grado de control metabólico. • Comorbilidades. • Selección de los alimentos según Indice Glucémico y Carga glucémica de los alimentos: • Grado de control metabólico. • Seguridad alimentaria. • Confección del menú. • Distribución de las comidas en el día.

  14. Cálculo del Valor Calórico Total • Sobrepeso (IMC> 25) se manejará con dieta hipocalórica. (Recomendación D). • Reducir 500 Kcalorías diaria sobre lo que normalmente ingiere. • Peso normal (IMC 19-25) debe recibir una dieta normo calórica. (25-40 Kcal/día según actividad física)(Recomendación D). • Bajo Peso (IMC< 19), sin historia de desnutrición, debe ser por la carencia de insulina. Administrar simultáneamente insulina más alimentos. (Recomendación D).

  15. ½ Kg (0.4kg) grasa corporal =~ 3500 kcal Balance Energético: • Positivo - Ganas ½ Kg - comes 3,500 kcal más de las que necesitas • Negativo –Pierdes ½ Kg - comes 3,500 kcal menos de las que necesitas. • Si comes = - 500 kcal / día 3500/500 = 7 días necesitas para perder ½ Kg • Mejor si combinas con actividad física,ejemplo: caminar 1 ½ Km = - 100 kcal

  16. DISTRIBUCION PORCENTUAL CALORICA DE LA ENERGIA • CARBOHIDRATOS • Del 50-60% de las calorías totales • El 5-10 % solo en forma de carbohidratos simples,el resto en forma de complejos. • Descartar los azúcares simples( miel, melaza, azúcar), tienden a consumirse como extra (Recomendación D) • CH con bajo Indice Glucémico si descompesación metabólica (IG) • PROTEINAS - No excederse de 1 gr / Kg / día. - Proteínas de alto valor biológicos - Precaución: niños, embarazadas diabéticas

  17. DISTRIBUCION PORCENTUAL CALORICA DE LA ENERGIA • GRASAS • Menos del 30% de las calorías totales • Menos del 10 % de grasas saturadas(Recomendación D) • Del 6-8% de grasas poliinsaturadas • Del 13-15% de grasas monoinsaturadas • Colesterol < de 300 mg/días(Recomendación D) • Los aceites de pescado tienen un efecto benéfico sobre los triglicéridos (Evidencia Nivel 1 y 2)

  18. MACRONUTRIENTES. Protein 10-20% SFA < 10% CHO  MUFA 60-70 % PUFA < 10%

  19. FIBRA DIETETICA • Se recomienda de 30-50 g/día. (evidencia nivel 2) • Se encuentra en vegetales, frutas, cereales y leguminosas • Cifras mayores, vigilar la absorción de Calcio, Zinc, y otros

  20. FIBRA DIETÉTICA Y DIABETES MELLITUS. • Disminuye los niveles de glucemia y la resistencia a la insulina. • Retraso del vaciamiento gástrico. • Disminución en la absorción de carbohidratos. • Modificación de la secreción hormonal. • AGCC en particular el butirato reduce resistencia a la insulina

  21. EFECTO PROTECTOR DE LA FIBRA DIETÉTICA EN LA INSULINORRESISTENCIA. ADIPOCITO SOBRECARGADO DE GRASA Butirato AACC TNF-  Flora colónica RESISTENCIA A LA INSULINA HIPERGLUCEMIA HIPERLIPEMIA FIBRA Fermentable Hiperinsulinemia Protección frente a la DM tipo 2

  22. POSIBILIDADES DE LA FIBRA EN EL CONTROL DE LA DM TIPO-2 GLUCEMIA FIBRA SOLUBLE POLIFENOLES INSOLUBLES ABSORCIÓN LIPEMIA NECESIDADES DE INSULINA FIBRA DIETÉTICA FUENTE DE INOSITOL PRODUCCIÓN DE INSULINA HORMONAS GASTROINTESTINALES SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

  23. EDULCORANTES • CALORICOS • Fructuosa (aporta 4 kcal/g • Sorbitol (4 kcal/g, si mas de 40g/dia provoca diarrea osmotica) • Xylitol.(iden) • Manitol.(iden) • NO CALORICOS (Recomendación D) • - Aspartame (contraindicado en la fenilcetonuria) • - Sacarina • - Ciclamato

  24. ALCOHOL • Aporte 7 Kcal/g. • Fenómeno de antabús • Causa de hipoglucemia (pacientes con HGO Antidiabéticos Orales o insulinoterapia) • Está contraindicado en personas con Hipertrigliceridemia(contraindicación B)

  25. ALCOHOL Las personas que tienen diabetes ¿pueden beber alcohol? Partiendo de la base de que el alcohol siempre hay que beberlo con mucha moderación, por los efectos nocivos que tiene sobre nuestro organismo, aclararemos un poco más el efecto que el alcohol puede producir en las personas que tienen diabetes.

  26. Un organismo normal metaboliza unos 7 gr, de alcohol a la hora. Si se supera esta tasa de ingesta y puesto que no se puede almacenar, el exceso de alcohol pasa a la sangre aumentando su concentración.El hígado es el encargado de metabolizar el alcohol. Cuando una persona con diabetes tiene una bajada de glucosa o están bajando los niveles, el hígado es el encargado de formar glucosa, proveniente de ese depósito de carbohidratos que tiene almacenado en forma de glucógeno.

  27. Cuando el alcohol entra en sangre, se convierte en un tóxico que el hígado intenta eliminar y aclarar, de tal forma que cuando está metabolizando el alcohol deja de metabolizar glucosa por lo que una persona con diabetes puede tener una hipoglucemia severa. Si además se hace ejercicio y se bebe alcohol los riesgos de tener una bajada se incrementan, ya que el ejercicio también desciende los niveles de glucosa.

  28. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Hipercolesterolemia: • Restringir aún más el consumo de grasas de origen animal en cárnicos y lácteos. • Incrementar el consumo de pescado. • Preferir aceites vegetales ricos en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. • Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yema de huevo, vísceras y crustáceos “Las cabezas”). • Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra dietética. • Recomendación A

  29. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Hipertrigliceridemia: • Enfatizar en la reducción de peso. • Limitar el consumo de carbohidratos refinados, aumentando los ricos en fibras solubles. • Suprimir el alcohol. • Aumentar el consumo de AG omega - 3, aceites de pescados. • Recomendación A

  30. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Hipertensos: • Restringir la ingestión de sal, si es ligera a moderada < 2,4 gramos/día, si es severa < 2 gramos/día. • No agregar sal a las comidas, sustituirla por condimentos naturales. • Reducción del peso. • Recomendación D

  31. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Insuficiencia Renal: • Dietas con restricción proteica de 0.6 a 0.8 han demostrado ser benéficas en pacientes con DM 1 y nefropatía (nivel de evidencia 1), pero su utilidad en DM 2 no ha sido demostrada. • La proporción de proteínas de origen animal y vegetal debe ser 1:1 (recomendación C). • Si hiperkalemia restringir el aporte de frutas y zumos frescos.

  32. INDICE GLUCEMICO (IG) • El IG es una clasificación de los alimentos basada en la respuesta postprandial de la glucosa sanguínea, comparada con un alimento de referencia. • Mide el incremento de la glucosa en sangre luego de ingerir un alimento o comida. • El Dr. David Jenkins creo esta clasificación desde Marzo de 1981. • En el año 2002 se publica la Tabla Internacional de los valores del Indice Glucémico y la Carga Glucémica de los alimentos. • Concepto nutricional más útil y aplicable que la clasificación química de los carbohidratos.

  33. FACTORES QUE DETERMINAN EL IG • El tamaño de las partículas. • El grado de gelatinización. • La relación amilosa/amilopectina. • El proceso de absorción. • El procesamiento térmico o mecánico del alimento. • Los demás alimentos ingeridos.

  34. APLICACIONES EN LA PRACTICA CLINICA DEL IG • Para promover una buena salud. • Manejo dietético de los pacientes diabéticos. • Alimentación y nutrición del deportista. • Control del peso y prevención de la obesidad. • Manejo dietético del paciente con Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia. • Para la prevención de ciertos cancer (colón y mama). • Manejo nutricional de los trastornos lipídicos.

  35. EVIDENCIAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DEL USO DEL IG • Estudio EURODIAB: 3000 sujetos diabéticos tipo 1 en 31 clínicas europeas. Mejoría del control metabólico y lipídico. • Estudios de Intervención en adultos y niños con DM tipo 1. Mejoría de la concentración de la Hemoglobina Glucosilada. • Estudios en sujetos con Enfermedades Cardiovasculares.Mejoría en la sensibilidad a la insulina y la concentracion sanguínea de los lípidos.

  36. ELEMENTOS FISIOPATOLOGICOS. • Glucemia postprandial constituye un factor de riesgo para todas las causas de mortalidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares. • Mecanismos: ↓HDL-c, ↑ Triglicéridos, ↑ glucosilación de las proteínas → Estrés Oxidativo → Hipercoagulación → Disfunción Endotelial. • Dietas con baja IG disminuye los niveles de glucosa postprandial y mejora la sensibilidad a la insulina.

  37. COMENTARIOS . • La Asociación Americana de Diabetes plantea la necesidad de más estudios, pero la Asociación Canadiense de Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y la Asociación Australiana de Dietistas recomiendan alimentos ricos en Fibra Dietética y de bajo IG en individuos diabéticos para mejorar la glucemia y el control del peso. • No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto. • Los IG de los alimentos no tienen porque ser precisos y exactos. • Constituye una herramienta útil que nos puede orientar acerca de la respuesta metabólica del organismo hacia los alimentos en particular a el papel y los efectos de los CH en la alimentación humana.

  38. CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS . • En 1997 los investigadores de la Universidad de Harvard introdujeron el término de Carga Glucémica (CG) de los alimentos. • Cuantificar el efecto glucémico general o total de una porción o ración de alimentos. • Proporcionar una medida que englobará tanto la calidad de los carbohidratos contenidos en los alimentos (IG) así como su cantidad. • Se define como el producto de la cantidad de CH disponible (CCHD) en la ración y el IG del alimento. • Mientras más alto la CG de un alimento más alta será la elevación de las cifras de glucosa sanguínea y por tanto mayor será su efecto insulinogénico. • El consumo a largo plazo de una dieta con una CG relativamente alta se asocia a un riesgo mayor de DM tipo 2 y de la Enfermedad Isquémica Coronaria

  39. PROCEDIMIENTO DE CALCULO PARA LA CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS . • Se realizará de la siguiente forma: CGA = CCHD × IG 100 • CGA: Carga Glucémica del Alimento. • CCHD: Cantidad de Carbohidrato Disponible en el Alimento. • IG: Indice Glucémico del Alimento en cuestión. • 100: Valor de referencia del IG de la Glucosa

  40. PROCEDIMIENTO DE CALCULO PARA LA CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS . • Ejemplo para el calculo de la CGA: Coca Cola (USA), ración= 250ml CGA = CCHD × IG 100 • CGA: ? • CCHD: 26. • IG: 53. • 100: Valor de referencia del IG de la Glucosa CGA= 26 × 53 = 14 100

  41. DISTRIBUCION(Recomendación D) • Desayuno ------ 20% • ½ Mañana ------ 5-10% • Comida ------ 30% • Merienda ------ 5-10% • Cena ------ 25-30% • Recena ------- 5-10%

  42. Ejercicio físico ¿Por qué?La práctica de una actividad física de forma regular, constituye un aspecto imprescindible en el tratamiento de la diabetes mellitus, tan importante como la dieta y la medicación.

  43. BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO Obliga al cuerpo a absorber más oxígeno y a repartirlo entre los músculos y los tejidos. El oxígeno mejora la combustión de los alimentos, y con ello la producción de energía. Mayor resistencia de los tejidos que absorben el oxígeno. Los músculos esqueléticos tardan más en fatigarse soportan mejor los esfuerzos prolongados. Optimiza la capacidad pulmonar. Fortalece el corazón: Gana potencia.Resiste mejor la fatiga.Retarda la aparición de arterioesclerosis. Regulariza la digestión y combate el estreñimiento. Ayuda a conciliar el sueño. Estimula el riego en el cerebro.

  44. En el ámbito psíquico: Confianza en sí mismo.Fuente de equilibrio.Liberación de estrés y agresividad. Para las personas que tienen diabetesdisminuye: La glucemia durante y después del ejercicio.La insulinemia basal y postpandrial.La necesidad de fármacos.

  45. EL EJERCICICO Mejora: La sensibilidad a la insulina. Los niveles de Hemoglobina Glicosilada. Las cifras de tensión arterial. La reducción de peso por la dieta El perfil lipídico: los triglicéridos ¯, HDL­ LDL-colesterol¯ La función cardiovascular. La elasticidad corporal. La sensación de bienestar.

  46. CAMBIOS DURANTE EL EJERCICIO FÍSICO Primera fase:El músculo utiliza su propia reserva de energía. Segunda fase:El músculo utiliza la glucosa circulante en la sangre para obtener energía.En esta fase la glucemia tiende a bajar. Tercera fase:A los 10-15 minutos de iniciar el ejercicio, se recurre a la reserva del glucógeno hepático.Para que ocurran estas 3 fases es absolutamente necesaria la existencia de insulina en sangre.

  47. A la hora o dos horas de ejercicio se agotan las reservas de glucosa, obteniéndose la energía de las grasas, en esta situación puede aparecer cetosis. Se debe comer después del ejercicio. Las reservas de energía se van reponiendo lentamente (pueden tardar incluso 15-24 horas) El ejercicio físico en una persona con diabetes debe ser siempre programado.La edad y/o la presencia de otras patologías y/o complicaciones, no contraindica la práctica de un ejercicio adecuado.

  48. DEPORTES ACONSEJADOS: Deben ser aeróbicos: de baja resistencia· Footing · Bicicleta· Esquí· Fútbol· Saltar a la cuerda· Golf· Bolos· Billar· Petanca· Caza· Pesca· Natación· Tenis· Hockey· Hípica· Atletismo· Caminar· Gimnasia de mantenimiento· Yoga· Tai-chi

  49. DEPORTES NO ACONSEJADOS: Anaeróbicos: alta resistencia y Todos aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes.· Culturismo· Pesas· Escalada· Motorismo· Pesca Submarina· Judo· Karate· Lucha· Boxeo· Rugby

  50. PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO Debe ser: PERSONALIZADO:  EdadNivel de actividad anteriorCapacidad físicaemotiva, intelectual PACTADO PACIENTE-EQUIPO /EVALUADO PERIÓDICAMENTE Debe establecer: TIPOS DE ACTIVIDAD FÍSICA 1. Pacientes sedentarios2. Pacientes ya iniciados INTENSIDAD Moderada (100-160 px`) Según:·Edad·Estado físico·Nivel de entrenamiento

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