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Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega

Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias. ¡sorpresa!. GOLD 2012. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC. Valorar los síntomas Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la espirometría Valorar el riesgo de exacerbaciones

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Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega

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Presentation Transcript


  1. Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias

  2. ¡sorpresa!

  3. GOLD 2012

  4. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC • Valorar los síntomas • Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la espirometría • Valorar el riesgo de exacerbaciones • Valorar la presencia de comorbilidades

  5. Valoración del grado de obstrucción

  6. Riesgo de exacerbaciones Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año • Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo • Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto

  7. GOLD 2011 C D IV ≥ 2 III Exacerbaciones FEV1 (Categorias GOLD) II A B 0 - 1 I < ≥ MRC = 2 / CAT = 10 Síntomas

  8. Tratamiento según grupos de gravedad(GOLD 2011)

  9. Y… ¡más sorpresas!

  10. Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

  11. El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Valorar gravedad PASO 2 Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Segundo nivel asistencial Primer nivel asistencial PASO 3

  12. El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Tabaquismo* (≥10 años/paquete) + + Edad ≥ 35 años Síntomas Espirometría + PBD EPOC Sospecha clínica FEV1/FVC postbd < 0,7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Diagnóstico diferencial

  13. FEV1: 33% 35% 32% Disnea: 2/4 4/4 1/4 IMC: 34 kg/m2 18 kg/m2 26 kg/m2 6MWT: 280 m 157 m 410 m

  14. FENOTIPOS DE LA EPOC Han, et al. AJRCCM. 2010; 182: 598-604

  15. Mirando al paciente… Rennard. NEJM. 2004; 350: 965-966

  16. FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA Síntomas de una variabilidad aumentada al flujo aéreo en pacientes con obstrucción no completamente reversible. Aumento del FEV1 > 15% y 400 ml1. Pacientes EPOC con diagnóstico de asma antes de los 40 años2. 1. Gibson & Simpson.Thorax. 2009; 64: 728-735 2. Hardin, et al. Respir Res. 2011; 12: 127

  17. FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA Criterios mayores: PBD ++ (FEV1 > 15% y > 400 ml). Eosinofilia en esputo. Antecedentes personales de asma. Criterios menores: PBD + (>12% y > 200 ml) en 2 o más ocasiones. IgE elevada. Antecedentes personales de atopia. Fenotipo mixto: 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores. Soler-Cataluña, et al. Arch Bronconeumol. 2012 (in press)

  18. FENOTIPO AGUDIZADOR

  19. Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo “exacerbador” Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

  20. Estudio ECLIPSE Número de exacerbaciones el año previo Agustí et al Resp Res 2010

  21. Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* ≥3 exacerbaciones/año* 1,0 0,8 p <0,0002 0,6 p <0,0001 p = 0,069 0,4 0,2 0 Tiempo (meses) 0 10 20 30 40 50 60 * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005

  22. EL PROCESO DIAGNÓSTICO PASO 2 Fenotipo mixto EPOC-asma Caracterización del fenotipo (C) (D) Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)1 (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica (A)

  23. + Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica PASO 2 1er nivel Anamnesis Expl. Complementarias iniciales No Sí No Sí No No Sí ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? ¿Tos y expectoración crónica? Fenotipo mixto EPOC-asma (± agudizac.) Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo agudizador con bronquitis crónica B Fenotipo agudizador con enfisema D C A

  24. Puntos clave III II I IV El tratamiento en GesEPOC depende de dos ejes A D B C Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo Identifica la “intensidad del tratamiento” Fenotipo clínico: identifica el tipo de tratamiento Nivel de gravedad: marca la “intensidad” del tratamento A3 B3 C3 D3 A2 C2 B2 D2 A1 B1 D1 C1 A4 B4 C4 D3 6 Identifica el “tipo de tratamiento”

  25. FACTORES PRONÓSTICOS Factores pronósticos Disnea FEV1 FEV1 Exacerbaciones Calidad de vida Calidad de vida IMC Edad Tolerancia ejercicio Disnea Actividad física Comorbilidad Tabaquismo Exacerbaciones ≥ 2 (C) (D) Riesgo Clasificación GOLD de la obstrucción al flujo Riesgo Historia de exacerbaciones 1 2 (B) (A) 4 0 1 3 mMRC < 2 CAT <10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Síntomas (mMRC o CAT)

  26. FACTORES PRONÓSTICOS BODE mBODE e-BODE BODEx DOSE ADO HADO PCI Disnea IMC FEV1 FEV1 Tolerancia al ejercicio BODE Calidad de vida IMC Edad Tolerancia ejercicio Disnea Actividad física Comorbilidad Tabaquismo Exacerbaciones

  27. Índice BODE BODE 1 3 2 0 3 49-36 0-1 > 21 ≥ 65 64-50 2 ≤ 21 4 ≤ 35 249-150 ≥ 350 ≤ 149 349-250 D E IMC. (kg/m2) O Disnea (MRC) B FEV1 (%) Ejercicio • Cuartil 1: 0-2 puntos • Cuartil 2: 3-4 puntos • Cuartil 3: 5-6 puntos • Cuartil 4: ≥ 7 puntos 0-10 puntos Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.

  28. Índice BODEX BODEx 1 3 2 0 ≥ 3 49-36 3 0-1 > 21 ≥ 65 0 2 64-50 ≤ 21 1-2 4 ≤ 35 Exacerbac. hospitalarias Disnea (MRC) FEV1 (%) IMC. (kg/m2) Ex D B O • Cuartil 1: 0-2 puntos • Cuartil 2: 3-4 puntos • Cuartil 3: 5-6 puntos • Cuartil 4: ≥ 7 puntos 0-9 puntos Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

  29. EL PROCESO DIAGNÓSTICO Valoración complementaria de gravedad (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Opción A Opción B Opción C PASO 3 A Aproximación orientativa provisional Valorar la gravedad multidimensional BODE BODEx Gravedad clínica Gravedad pronóstica Es la opción PREFERENCIAL

  30. EL PROCESO DIAGNÓSTICO Opción A PASO 3 0-2 3-4 5-6 ≥ 7 BODE ≥ 3 hospit/año Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)  Activ.física Disnea 3-4/4 Bajo (≤ 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Insuf. respiratoria  Dependenc. Impacto CAT Agudizaciones Valorar número y gravedad III Grave V Final de vida I Leve IV Muy grave II Moderada Niveles de gravedad

  31. Opción B 1.ernivel 3-4 0-2 3-4 ≥ 7 5-6 BODEx BODE 0-2 ≥ 5 ≥ 3 hospit/año Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Disnea 3-4/4  Activ.física Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40)  Dependenc. Insuf. respiratoria Impacto CAT Agudizaciones Valorar número y gravedad I Leve V Final de vida IV Muy grave III Grave II Moderada Niveles de gravedad

  32. Opción C Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONAL < 50% < 30% ≥ 2 1-2 Hospitalizaciones 0-1 0 0-1 1-2 2-3 3-4 Disnea (mMRC) FEV1 % > 50% Alto (≥ 120 min/día) Moderado (30-120 min/día) Bajo (< 30 min/día) I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de actividad física Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo (≤ 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Impacto CAT Agudizaciones Valorar número y gravedad

  33. Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Actividad física regular Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica I LAMA o LABA Síntomas y/o CAT LAMA + LABA LABA + LAMA + Teofilina A

  34. Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Actividad física regular Abandono tabaco Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica B I LABA + CsI LABA + LAMA + CsI + Síntomas, CAT y/o agudizaciones

  35. Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Actividad física regular Abandono tabaco Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica I LAMA o LABA Corticoides inh. Bronquiectasias (BQ) No BQ Antibiótico* + Síntomas, CAT y/o agudizaciones IBC No IBC + Triple combinación* C

  36. Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Actividad física regular Abandono tabaco Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica I LAMA o LABA Cort. inh. IFD4 o Bronquiectasias (BQ) No BQ Antibiótico* Cuadruple combinación* + Síntomas, CAT y/o agudizaciones IBC No IBC + + Triple combinación* D

  37. AGUDIZACIONES Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Síntomas Variabilidad diaria Duración Duración Tiempo

  38. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo Cambio en la medicación

  39. Neumotórax Insuf. Card. Otras TEP Neumonía DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo

  40. AGUDIZACIONES Tratamiento adicional Tratamiento inicial • Nuevos conceptos Agudización habitual Fracaso terapéutico Síntomas Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 sem ≥ 4 semanas Síntomas Síntomas ≥ 6 semanas Tiempo Tiempo

  41. Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000 Criterios de gravedad de la agudización: No Si - Parada respiratoria Agudización muy grave Agudización grave Agudización moderada Agudización leve TAs / TAd / 000 000 Si se cumple al menos 1 criterio No Si Si - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) No Si - Cianosis de nueva aparición - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores - Alteración nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica 000 - SaO2 inferior al 90% SaO2 : - Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000 • Comorbilidad significativa grave - FEV1<50% - Comorbilidad cardíaca (no grave) Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores - ≥ 2 agudizaciones / ultimo año - No se cumple ningún criterio anterior

  42. Valorar gravedad y etiología de la exacerbación Remitir al hospital AGUDIZACIONES DE LA EPOC Tratamiento (ambulatorio) Antibiótico Sí Antibiótico BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides Leve No ¿Esputo purulento? Moderada Grave/muy grave Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas BD de acción corta Optimizar comorbilidad Esputo purulento 1 criterio Anthonisen ≥ 2 criterios Anthonisen No antibiótico Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría No antibiótico

  43. Comparación del tratamiento según la guía utilizada

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