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Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias. ¡sorpresa!. GOLD 2012. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC. Valorar los síntomas Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la espirometría Valorar el riesgo de exacerbaciones
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Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC • Valorar los síntomas • Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la espirometría • Valorar el riesgo de exacerbaciones • Valorar la presencia de comorbilidades
Riesgo de exacerbaciones Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año • Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo • Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto
GOLD 2011 C D IV ≥ 2 III Exacerbaciones FEV1 (Categorias GOLD) II A B 0 - 1 I < ≥ MRC = 2 / CAT = 10 Síntomas
El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Valorar gravedad PASO 2 Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Segundo nivel asistencial Primer nivel asistencial PASO 3
El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Tabaquismo* (≥10 años/paquete) + + Edad ≥ 35 años Síntomas Espirometría + PBD EPOC Sospecha clínica FEV1/FVC postbd < 0,7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Diagnóstico diferencial
FEV1: 33% 35% 32% Disnea: 2/4 4/4 1/4 IMC: 34 kg/m2 18 kg/m2 26 kg/m2 6MWT: 280 m 157 m 410 m
FENOTIPOS DE LA EPOC Han, et al. AJRCCM. 2010; 182: 598-604
Mirando al paciente… Rennard. NEJM. 2004; 350: 965-966
FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA Síntomas de una variabilidad aumentada al flujo aéreo en pacientes con obstrucción no completamente reversible. Aumento del FEV1 > 15% y 400 ml1. Pacientes EPOC con diagnóstico de asma antes de los 40 años2. 1. Gibson & Simpson.Thorax. 2009; 64: 728-735 2. Hardin, et al. Respir Res. 2011; 12: 127
FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA Criterios mayores: PBD ++ (FEV1 > 15% y > 400 ml). Eosinofilia en esputo. Antecedentes personales de asma. Criterios menores: PBD + (>12% y > 200 ml) en 2 o más ocasiones. IgE elevada. Antecedentes personales de atopia. Fenotipo mixto: 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores. Soler-Cataluña, et al. Arch Bronconeumol. 2012 (in press)
Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo “exacerbador” Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
Estudio ECLIPSE Número de exacerbaciones el año previo Agustí et al Resp Res 2010
Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* ≥3 exacerbaciones/año* 1,0 0,8 p <0,0002 0,6 p <0,0001 p = 0,069 0,4 0,2 0 Tiempo (meses) 0 10 20 30 40 50 60 * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005
EL PROCESO DIAGNÓSTICO PASO 2 Fenotipo mixto EPOC-asma Caracterización del fenotipo (C) (D) Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)1 (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica (A)
+ Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica PASO 2 1er nivel Anamnesis Expl. Complementarias iniciales No Sí No Sí No No Sí ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? ¿Tos y expectoración crónica? Fenotipo mixto EPOC-asma (± agudizac.) Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo agudizador con bronquitis crónica B Fenotipo agudizador con enfisema D C A
Puntos clave III II I IV El tratamiento en GesEPOC depende de dos ejes A D B C Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo Identifica la “intensidad del tratamiento” Fenotipo clínico: identifica el tipo de tratamiento Nivel de gravedad: marca la “intensidad” del tratamento A3 B3 C3 D3 A2 C2 B2 D2 A1 B1 D1 C1 A4 B4 C4 D3 6 Identifica el “tipo de tratamiento”
FACTORES PRONÓSTICOS Factores pronósticos Disnea FEV1 FEV1 Exacerbaciones Calidad de vida Calidad de vida IMC Edad Tolerancia ejercicio Disnea Actividad física Comorbilidad Tabaquismo Exacerbaciones ≥ 2 (C) (D) Riesgo Clasificación GOLD de la obstrucción al flujo Riesgo Historia de exacerbaciones 1 2 (B) (A) 4 0 1 3 mMRC < 2 CAT <10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Síntomas (mMRC o CAT)
FACTORES PRONÓSTICOS BODE mBODE e-BODE BODEx DOSE ADO HADO PCI Disnea IMC FEV1 FEV1 Tolerancia al ejercicio BODE Calidad de vida IMC Edad Tolerancia ejercicio Disnea Actividad física Comorbilidad Tabaquismo Exacerbaciones
Índice BODE BODE 1 3 2 0 3 49-36 0-1 > 21 ≥ 65 64-50 2 ≤ 21 4 ≤ 35 249-150 ≥ 350 ≤ 149 349-250 D E IMC. (kg/m2) O Disnea (MRC) B FEV1 (%) Ejercicio • Cuartil 1: 0-2 puntos • Cuartil 2: 3-4 puntos • Cuartil 3: 5-6 puntos • Cuartil 4: ≥ 7 puntos 0-10 puntos Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.
Índice BODEX BODEx 1 3 2 0 ≥ 3 49-36 3 0-1 > 21 ≥ 65 0 2 64-50 ≤ 21 1-2 4 ≤ 35 Exacerbac. hospitalarias Disnea (MRC) FEV1 (%) IMC. (kg/m2) Ex D B O • Cuartil 1: 0-2 puntos • Cuartil 2: 3-4 puntos • Cuartil 3: 5-6 puntos • Cuartil 4: ≥ 7 puntos 0-9 puntos Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9
EL PROCESO DIAGNÓSTICO Valoración complementaria de gravedad (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Opción A Opción B Opción C PASO 3 A Aproximación orientativa provisional Valorar la gravedad multidimensional BODE BODEx Gravedad clínica Gravedad pronóstica Es la opción PREFERENCIAL
EL PROCESO DIAGNÓSTICO Opción A PASO 3 0-2 3-4 5-6 ≥ 7 BODE ≥ 3 hospit/año Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Activ.física Disnea 3-4/4 Bajo (≤ 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Insuf. respiratoria Dependenc. Impacto CAT Agudizaciones Valorar número y gravedad III Grave V Final de vida I Leve IV Muy grave II Moderada Niveles de gravedad
Opción B 1.ernivel 3-4 0-2 3-4 ≥ 7 5-6 BODEx BODE 0-2 ≥ 5 ≥ 3 hospit/año Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Disnea 3-4/4 Activ.física Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Dependenc. Insuf. respiratoria Impacto CAT Agudizaciones Valorar número y gravedad I Leve V Final de vida IV Muy grave III Grave II Moderada Niveles de gravedad
Opción C Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONAL < 50% < 30% ≥ 2 1-2 Hospitalizaciones 0-1 0 0-1 1-2 2-3 3-4 Disnea (mMRC) FEV1 % > 50% Alto (≥ 120 min/día) Moderado (30-120 min/día) Bajo (< 30 min/día) I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de actividad física Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo (≤ 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Impacto CAT Agudizaciones Valorar número y gravedad
Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Actividad física regular Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica I LAMA o LABA Síntomas y/o CAT LAMA + LABA LABA + LAMA + Teofilina A
Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Actividad física regular Abandono tabaco Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica B I LABA + CsI LABA + LAMA + CsI + Síntomas, CAT y/o agudizaciones
Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Actividad física regular Abandono tabaco Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica I LAMA o LABA Corticoides inh. Bronquiectasias (BQ) No BQ Antibiótico* + Síntomas, CAT y/o agudizaciones IBC No IBC + Triple combinación* C
Comorbilidad Fenotipo agudizador tipo enfisema IV III II Vacunación BD-AC a demanda Actividad física regular Abandono tabaco Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica I LAMA o LABA Cort. inh. IFD4 o Bronquiectasias (BQ) No BQ Antibiótico* Cuadruple combinación* + Síntomas, CAT y/o agudizaciones IBC No IBC + + Triple combinación* D
AGUDIZACIONES Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Síntomas Variabilidad diaria Duración Duración Tiempo
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo Cambio en la medicación
Neumotórax Insuf. Card. Otras TEP Neumonía DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo
AGUDIZACIONES Tratamiento adicional Tratamiento inicial • Nuevos conceptos Agudización habitual Fracaso terapéutico Síntomas Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 sem ≥ 4 semanas Síntomas Síntomas ≥ 6 semanas Tiempo Tiempo
Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000 Criterios de gravedad de la agudización: No Si - Parada respiratoria Agudización muy grave Agudización grave Agudización moderada Agudización leve TAs / TAd / 000 000 Si se cumple al menos 1 criterio No Si Si - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) No Si - Cianosis de nueva aparición - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores - Alteración nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica 000 - SaO2 inferior al 90% SaO2 : - Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000 • Comorbilidad significativa grave - FEV1<50% - Comorbilidad cardíaca (no grave) Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores - ≥ 2 agudizaciones / ultimo año - No se cumple ningún criterio anterior
Valorar gravedad y etiología de la exacerbación Remitir al hospital AGUDIZACIONES DE LA EPOC Tratamiento (ambulatorio) Antibiótico Sí Antibiótico BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides Leve No ¿Esputo purulento? Moderada Grave/muy grave Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas BD de acción corta Optimizar comorbilidad Esputo purulento 1 criterio Anthonisen ≥ 2 criterios Anthonisen No antibiótico Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría No antibiótico