Auditoria Médica

1. Auditoria Médica Profª.: Luciene 8ºP Enfermagem

2. Código de Ética Médica • Princípio fundamental: O alvo de toda a atenção do médico é a saúde, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

3. Auditoria Médica Na auditoria médica estão envolvidos: • O paciente: Indivíduo que se encontra sob os cuidados médicos com alguma doença. • O médico: Profissional que está apto a exercer a medicina e que pode reestabelecer a saúde ao paciente. • O auditor médico: Profissional médico preparado para fiscalizar e auditar a relação custo x benefício, entre pacientes e médicos

4. Conceito • Conforme resol.CFM 1614/2001: Ato médico que se encontra sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica, que controla e avalia os recursos e procedimentos adotados em tratamentos médicos, visando sua resolutividade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços.

5. Principal Objetivo da Auditoria Médica • Garantir a qualidade da assistência médica prestada e o respeito às normas técnicas, éticas e administrativas previamente estabelecidas.

6. Atribuições do Médico Auditor • Rever e avaliar prescrições diárias; • Evolução de procedimentos; • Conferir exames com laudos; • Conferir parecer de especialistas; • Identificar abusos e fraudes; • Elaborar relatórios conclusivos; • Participar na elaboração e negociação de contratos.

7. Atribuições do Médico Auditor • Sugerir o descredenciamento de prestadores que reiteradamente cometem irregularidades ou apresentam qualidade questionável. • Procurar obter informações relevantes do histórico patológico do paciente, a fim de colaborar com a equipe médica na resolução do problema. • Avaliar a qualidade e os resultados da assistência prestada e sugerir melhorias.

8. Papel da Auditoria Médica • Visitar pacientes internados com a finalidade de correlacionar o quadro clinico com o prontuário médico, observando os exames realizados, prescrição médica e evolução clinica. • Avaliar a necessidade de permanência do paciente, autorizando, quando necessário, prorrogação da internação, estipulando novo prazo;

9. Papel da Auditoria Médica • Manter contato com o médico assistente para maior conhecimento do caso, sempre que possível; • Verificar se o paciente encontra-se em condições de receber alta; • Avaliar a qualidade do tratamento, quando observar alguma irregularidade, comunicar imediatamente à direção da instituição e tomar as providencias cabíveis;

10. Manter contato com a direção do hospital e o setor de faturamento; • Auxiliar o médico assistente nas suas diversas necessidades em relação a pareceres, exames especializados, materiais de alto custo, etc; • Anotar em relatórios todas as intercorrências observadas para posterior análise de faturas;

11. Elaborar relatórios em conjunto com as equipes de auditoria administrativa e auditoria de enfermagem; • Detectar os excessos e fraudes, realizar orientações para melhoria e recomendar medidas corretivas; • Estimular os usuários a formularem queixas quando houver insatisfação quanto ao atendimento prestado por profissionais e serviços se saúde.

12. Responsabilidade Civil do Médico Auditor • A Responsabilidade Civil representa o dever de reparo a um dano ocasionado em decorrência da violação de um dever jurídico pré-existente, seja esse dever contratual, oriundo da lei ou dos preceitos gerais de direito.

13. Código Civil • Art. 186 – Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

14. Código Civil • “Art. 187 – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa fé ou pelos bons costumes.” • Art. 927 – Aquele que, por ato ilícito (arts. 116 e 187), causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

15. Código Civil • Art. 951 – O disposto nos artigos 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilita-lo para o trabalho.”

16. Soberania • Durante o desenvolvimento do seu trabalho, o auditor deverá possuir domínio do julgamento profissional, pautando-se, exclusiva e livremente a seu critério, no planejamento dos seus exames, na seleção e aplicação de procedimentos técnicos e testes de auditoria, na definição de suas conclusões e na elaboração dos seus relatórios e pareceres.

17. Imparcialidade Durante o seu trabalho, o auditor está obrigado a efetuar os procedimentos de auditoria pautados exclusivamente nas estratégias metodológicas apropriadas, abstendo-se de intervir nos casos onde há conflitos de interesses que possam influenciar a absoluta isenção do seu julgamento.

18. Objetividade Na execução de suas atividades, o auditor se apoiará em fatos e evidências que permitam o convencimento da realidade ou a veracidade dos fatos, documentos ou situações examinadas, permitindo a emissão de opinião em bases consistentes.

19. Conhecimento Técnico O auditor deve possuir um conjunto de conhecimentos específicos relacionados com as áreas auditadas, o que lhe permitirá comprovar a legitimidade e legalidade no desempenho dos objetivos do órgão ou entidade sob exame.

20. Experiência e Capacidade Profissional Experiência - obtida de um somatório de atuações, agregando valores, possibilitando o amadurecimento do desempenho, do julgamento profissional e o discernimento de situações gerais e particulares. Capacidade profissional - através do domínio dos procedimentos e técnicas aplicáveis à auditoria.

21. Atualização dos Conhecimentos Técnicos O auditor deve manter e aprimorar sua competência técnica, mantendo-se atualizado quanto: • Aos avanços das normas reguladoras; • Dos procedimentos e atos profissionais; • Dos métodos, técnicas e critérios aplicáveis às atividades de auditoria.

22. Cautela e Zelo Profissional • No desempenho das atividades, na elaboração do seu relatório, na emissão de sua opinião, o auditor necessita agir com a devida cautela e zelo profissional, devendo acatar: as normas de ética profissional, bom senso em seus atos e recomendações, cumprimento das normas gerais de auditoria e o adequado emprego dos procedimentos de auditoria.

23. Habilidade Interpessoal Para Negociações e Influência Profissional • O auditor tem que ser um exímio negociador, sabendo tratar com as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se respeitar como profissional técnico que é, sempre mostrando domínio de sua atividade. Possuir visão, orientação e senso da realidade, sabendo se relacionar com cooperadoras e usuários, evitando atritos desnecessários.

24. Comportamento Ético • O auditor se obriga a proteger os interesses da sociedade, respeitar as normas de conduta ético-profissional.

25. Sigilo e Discrição • São qualidades inerentes na área de saúde, e mais importantes ainda no campo da auditoria, preservando sempre as partes envolvidas. O auditor deve manter sigilo absoluto a respeito das informações confidenciais que, por força do trabalho, chegam ao seu conhecimento, pois quaisquer comentários com pessoas não autorizadas, somente deturpam e podem acarretar desequilíbrio das atividades entre as partes envolvidas.

26. Portanto: O auditor ideal deve ter: 25% de discrição, 25% de ética, 25% de postura profissional, 25% de conhecimento e 100% de bom senso. Obrigado!