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Universidad Austral, Fleni y SMG

Universidad Austral, Fleni y SMG. Tratamiento de las Dislipemias Despues de Guias de ACC/AHA. Dr. Alfredo Lozada Internista, Farmacologo Clinico y Lipidologo Comité de Epidemiologia, Sociedad Argentina Cardiologia Secretario Soc. Cardiologia de Buenos Aires

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  1. Universidad Austral, Fleni y SMG Tratamiento de las Dislipemias Despues de Guias de ACC/AHA Dr. Alfredo Lozada Internista, Farmacologo Clinico y Lipidologo Comité de Epidemiologia, Sociedad Argentina Cardiologia Secretario Soc. Cardiologia de Buenos Aires Fundador,ex Presidente y RRII de la Sociedad Argentina de Lipidos Sin Conflictos de Interes para esta Conferencia Coordinador en Centros de Lipidos y Prevencion de:

  2. Tratamiento de las Dislipemias Despues de Guias de ACC/AHA • NO MAS metas de LDL y no HDL • Nuevo Sistema de Calculo de Riesgo • Solo recomendación de Estatinas, Fibratos ? • Intensidades: Moderada > 30 % de reduccion del LDL. Alta > 50 % de reduccion del LDL • Dispare y olvidese !!

  3. Obama hacebien algunas cosas, pero…Los politicosno tanto…

  4. Politicos:hacen bienmuchascosas, pero…NIH se abrioJuicios alEstado ??Costo de losGenericos ?

  5. ACC/ AHA: Nuevo sistema de Calculo de Riesgo de ASCVD Uso de Evidencia con Puntos Finales Duros y…. excluyoBlandos No No No

  6. ATP III 2001 ATP II 1993 Evolucion Guias y Evidencias x Estudios ATP I 1988 1970s NO ATP IV AHA- ACC 2013 Dosis altas Improve It ASCOT TNT, IDEAL A to Z, MIRACL Jupiter HPS PROSPER Field, Accord 4S, CARE, WOSCOPS, LIPID, AFCAPS, VA-HIT Lovastatina Estudios de Seguridad Angiograficos Helsinki Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project

  7. ACC/AHA4 Grupos de Beneficio para uso de Estatinas1. ASCVD2. LDL >190, + intenso3. Diabetes, + intenso4. RCV >7.5 %, + intensoDosis moderada y alta !! 1 2 3 4

  8. Comparacion de la Indicacion Tx en Prevencion 1ªentre el ATP III y ACC/AHA 2013: Porcentaje sujetosde ambos sexos con Tx ( Pencina, NEJM 2014) En varones de > 65 a, la indicacion de estatinas,…sube de 30% a 90% !!!

  9. Nos sentimos incomodos sin metas de LDL , tambien los Px Tampoco con estatina en alta intensidad para muchos y…..mas aun en añosos, varias drogas o riesgo de interacciones

  10. Comparacion de recomendaciones de Tratamiento entre el ATP III y ACC/AHA 2013: Cantidades Pax

  11. Elimino metas LDL y No HDL Dosis Alta Estatinas Elimino Titulacion ATP III y Tx Dislipidemia Riesgo Grupos Dosis ACC/AHA 2013

  12. Elimino metas LDL y No HDL Dosis Alta Estatinas Elimino Titulacion ATP III y Tx Dislipidemia Riesgo Grupos Dosis ACC/AHA 2013 Reaccion Europea ATC y CRD Mantienen Guias o IAS emite Nuevas Guias Guia No fue Endosada Endocrinologos Lipidologos, IAS Escasa Adopcion y Criticas

  13. Comparacion de evidencias: ESC y ACC/ AHA . Items concordantes y discordantes: LDL es objetivo, No-HDL tambien, Apo B tambien, Tg deben medirse . Calculos de riesgo con diferentes caracteristicas y ademas son regionales.

  14. Varon 63 a, deriv x 50% obstruccion carotida • Fumador 25 x dia, Meds: Aspirina. • Peso 72, IMC 23,5 EF Normal, sedent. • CT 179, TG 111, HDL 26, LDL 130. • TAC x parestesias: 2 infartos isquem.

  15. Atorvastatina y ACV en el SPARCL: Stroke Prevention by Aggressive Reduction of Cholesterol Levels Pacientes • ACV /TIA 1-6 meses previos • LDL 100-190 mg/dl • Exclusiones: • Hx de EC Endarterectomia Placebo 4,200Pacientes atorvastatina 80 mg 5 years • Punto final primario • Tiempo hasta ACV fatal o no-fatal • Punto final secundario: Eventos coronarios mayores o eventos CV

  16. SPARCL: Reduccion Ev. coronarios mayores y ACV 10 8 Placebo 35% RRR HR 0.65 (0.49–0.87) P = 0.003 6 Major coronary events*(%) 4 Atorvastatina 2 0 0 1 2 3 4 5 6 Time since randomization (years) *Cardiac death, MI, resuscitated cardiac arrest SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-59.

  17. SPARCL: Eventos Adversos Musculares N = 4731 SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-59.

  18. Varon 63 a, deriv x 50% obstruccion carotida • Fumador 25 x dia, Meds: Aspirina. • Peso 72, IMC 23,5 EF Normal, sedent. • CT 179, TG 111, HDL 26, LDL 130. • TAC x parestesias: 2 infartos isquem. • 1. Estatina 40 mg, abstinencia tabaco. • 2. Niacina por HDL, No Ejercicio. • 3. Subir a 80 mg de atorvastatina. • 4. Intolerancia GI a EZE y a Colestiramina.

  19. Varón de 63 a, IAM inf 2010, Clearence 74ml/m • CT158...TG 156...HDL 33... LDL 95 • Meds: AAS, ATL 50, Atorva 20, Ranetidina 300.Otros EDCC + ,ITB 0,78

  20. TNT (Treating to New Targets): diseño y seguimiento)Coronarios Cronicos 10,003 pacientes con enfermedad coronaria estable Doble ciego Poblacion Run-in abierto atorvastatina 10 mg • 35-75 años • Evento Coronario Mayor en 5 a previos • LDL 130-250 mg/dl • TG <600 mg/dl • 250 centros 8,600Patients atorvastatina 10 mg atorvastatina 80 mg LDL< 130 mg 8 semanas 750 eventos o 5 años

  21. TNT : Puntos Finales Primarios • Punto Final Primario compuesto de muerte coronaria, IAM no fatal, MS resuscitada y ACV fatal y no fatal. • Al final del seguimiento de 4.9 a • Reducc. Riesgo Relat [RR] 22% • p<0.001 Atorvastatina 80 Atorvastatina 10 Presentado en ACC 2005

  22. Varón de 63 a, IAM inf 2010, Clearence 74ml/m • CT158...TG 156...HDL 33... LDL 95 • Meds: AAS, ATL 50, Atorva 20, Sedent. Ranetidina 300.Otros EDCC +, ITB 0,78 • 1.  Sin cambios , LDL en metas • 2.  Solo Ejercicio x el HDL • 3.  Aumentar dosis de estatina x LDL • 4.  Mas Omega 3 x TG o Fibrato x HDL

  23. 10% 39% 8% Riesgo a 5 años de Eventos CV Principales (%) en Pacientes Con C-LDL <70 mg/dL 6% 4% <37 37 a <42 42 a <47 47 a <55 ≥55 0% Quintil de nivel de colesterol HDL-C (mg/dL) El HDL-C es Predictivo de Eventos CV Aún Para LDL-C <70 mg/dL Relación entre HDL-C y riesgo de eventos CV a 5 años para pacientes con C-LDL <70 mg/dL en el Estudio TNT Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 No. de eventos 57 50 34 34 35 No. de pacientes 473 525 550 569 544 Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

  24. Nuevos enfoques en el Tratamiento de los Lipidos en las nuevas Guias de ACC/ AHA • Se excluyo el no-HDL y apo B • No Tx, para los triglicéridos entre 150 y 500.

  25. LDL-CP<0.0001 HDL-CP<0.0001 TrigliceridosP<0.0001 Hazard ratio Tertilos de lipidos (mg/dL) l UKPDS: LDL, HDL y TG son fuertes predictores de riesgo Cardivascular en los Diabeticos Turner RC et al. BMJ. 1998;316:823-828. *Age- and sex-adjusted.

  26. CARDS: Efecto de Atorvastatina en el Punto Final Primario: Eventos CV mayores Incluyendo ACV Reduccion de Riesgo Relativa 37% (95% CI, 17–52) p = 0.001 Placebo127 eventos Riesgo Cumulativo, (%) Atorvastatina 10 mg83 eventos 0 1 2 3 4 4.75 Años PlaceboAtorvastatin 14101428 13511392 13061361 10221074 651694 305328 Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696.

  27. Cumplimiento de Metas de Diabetes: USA 2000-2010, NEJM 13

  28. American Heart AssociationScientific Statement 2011TG y Enfermedad CVFrecuencia de TG > 150 mg/dlEncuesta NHANES

  29. Mismo LDL pero Riesgo Cardiovascular Diferente LDL peq/densas LDL grandes LDL LDL LDL LDL LDL B B B B B LDL LDL LDL LDL B B B B CT 198 mg/dL LDL-C 130 mg/dL TG 90 mg/dL HDL-C 50 mg/dL No–HDL-C 148 mg/dL Apo B 90 CT 210 mg/dL LDL-C 130 mg/dL TG 250 mg/dL HDL-C 30 mg/dL No–HDL-C 180 mg/dL Apo B 180

  30. Trigliceridos PP: HDL y Remanentes en el Estudio Copenhagen. Guidelines DLP ESC 2011

  31. Estudio Helsinki Heart Study:DLP aterogenica34% de Reduccion de Eventos CV (p< 0,02) 20 Gemfibrozil Placebo 15 71% de Reduccion en subrupo Incidencia de eventos CV (por 1,000 personas-año) 10 5 8 27 36 23 0 TG  200 TG  200 HDL-C  42 HDL-C  42 mg/dL: Eventos cardiacos en subgrupos Manninen V et al. Circulation. 1992;85:37–45

  32. Estudio VA-HIT, DLP aterogenica22% de Reduccion global de Eventos CV66% de Reduccion de Eventos subgrupop< 0,04 VA- HDL Intervention Trial N=2531Varones, CoronariosHDL  40 mg/dLLDL  140 mg/dLTG  300 mg/dL Rubins HB et al. N Engl J Med. 1999;341:410 Randomizacion n=1264Gemfibrozil 1200 mg/d n=1267Placebo Primario: IAM No fatal o Muerte Coronaria a 5 años

  33. Estudios con Fibratos en Diabeticos: Resultados en general y en subgrupos con dislipemia aterogenica

  34. Fibrato mas estatina: administracion distanciada y sus concentraciones sericas Fibrato diurno para mejor manejo de los lipidos en la etapa posprandial Estatina nocturna con mayor inhibicion por ritmo circadiano 8 12 16 04 24 20 Fibrato de vida media corta cuyo valle NO se superpone con la estatina nocturna .

  35. Fenofibrate Placebo Laboratory Measures (no. (%)) (N=2765) (N=2753) P value ALT ever > 3X ULN 52 (1.9%) 40 (1.5%) 0.21 ALT ever > 5X ULN 16 (0.6%) 6 (0.2%) 0.03 CK ever > 5X ULN 51 (1.9%) 59 (2.2%) 0.43 CK ever > 10X ULN 10 (0.4%) 9 (0.3%) 0.83 Seguridad Clinica y de Laboratorio en el seguimiento del Estudio Accord

  36. Estatinas: de la Investigacion a la Efectividad

  37. Tratamiento de las Dislipemias Despues de Guias de ACC/AHA

  38. Actualizacion en el Manejo de la Dislipemia Aterogenica en pacientes con Sindrome Metabolico/ Diabetes

  39. Tratamiento de las Dislipemias Despues de Guias de ACC/AHA Metanalisis con dosis altas de estatina y Reduccion del LDL y reduccion de eventos JACC 2014LIPID JUPITER

  40. Tratamiento de las Dislipemias Despues de Guias de ACC/AHA • Apo B • Distribucion • Dosis Mod a • Altas

  41. Estatinas: de la Investigacion a la EfectividadMetanalisis: Reduccion LDL, JACC 2014

  42. Riesgo de Diabetes Incidente en pacientes tratados con Estatinas: un estudio Poblacional. BMJ, 6/2013

  43. Diabetes y EC Incidentes durante Tx con Estatinas a alta dosis. Preiss ,J Am Med Asoc 2011, 305: 2556

  44. Elimino metas LDL y No HDL Dosis Alta Estatinas Elimino Titulacion TG/ HDL ?? Definicion y Riesgo Dislipidemia Aterogenica SM,DBT ACC/AHA 2013 Reaccion Europea ATC y CRD Mantienen Guias IAS emite Nuevas Guias Guia No fue Endosada Endocrinologos Lipidologos, IAS Escasa Adopcion y Criticas Opiniones Reevaluacion Usar Metas, Titular dosis TG > 250 < 500 mg/dl Diabeticos y S. Metabolico Calculo de Riesgo OMS Estados Europeos Salud Socializada Redaccion consensos 2014-2015

  45. Guias de la ESC y European Atherosclerosis Society

  46. Nuevos enfoques en el Tratamiento de los Lipidos en las nuevas Guias de ACC/ AHA

  47. Nuevos enfoques en el Tratamiento de los Lipidos en las nuevas Guias de ACC/ AHA • Se excluyo el no-HDL y apo B • No Tx, para los triglicéridos entre 150 y 500.

  48. Tratamiento de las Dislipemias Despues de Guias de ACC/AHA • No Tx para los triglicéridos entre 150 y 500. • Exclusión del síndrome metabólico. • Exclusion del no-HDL y apo B. • Fuerte enfasis en Estatinas. • Divergencia con Guias ESC 2011

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