Dislipidemia e Obesidade na Síndrome Metabólica

1. Dislipidemia e Obesidade na Síndrome Metabólica Dr. Rodinei Vieira Veloso Conselheiro do CRF-SP

2. Sintomas, Sinais, Doença e Síndrome • Sintomas: fenômeno, aspecto ou sensação experimentado pelo paciente e indicativo de doença. • Sinais: são alterações percebidas pelo profissional de saúde, indicativo de uma doença. • Doença: desvio ou interrupção da estrutura ou função normal de parte, órgão ou sistema. • Síndrome: concorrências de múltiplos sintomas. * Usualmente doença atinge um órgão ou sistema enquanto síndrome atinge vários sistemas.

3. Definição e Conceito I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica – Abril de 2005 (I-DBSM). • A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. (I-DBSM, 2005) • Associação entre resistência à insulina, intolerância à glicose, hipertensão arterial (HA), dislipidemia, doença aterosclerótica e uma série de anormalidades metabólicas contribuem para a compreensão da etiopatogenia e do impacto no risco DCV. (SBD, 2006)

4. Fisiopatologia da SM • A resistência à insulina é a hipótese mais aceita como causa da SM, à semelhança do DM-2. • O  de ácidos graxos circulantes derivados do tecido adiposo visceral, no fígado, levará ao  na produção de glicose, TG e de VLDL, associando-se a  no HDL-c e  na LDL, principalmente a partícula pequena e densa. Dir. SBD, 2007

5. A Resistência à Insulina (RI) • A RI é definida como uma resposta biológica subnormal a uma determinada concentração de insulina, sendo condição fisiopatológica de grande repercussão clínica. • Indivíduos com RI têm  chance de desenvolver DM-2; alguns tipos de dislipidemia; HA; doenças neurodegenerativas; esteatohepatite não-alcoólica; algumas neoplasias, como de mama, pâncreas e cólon; e um risco CV  em 2 a 4x

6. Epidemiologia • Existem poucos estudos representativos para a população brasileira • Dados obtidos nos EUA, México e países asiáticos: ♂ 12,4 – 28,5% ♀ 10,7 – 40,5% • “O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consenso na sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes.” I-DBSM, 2005

7. Epidemiologia • O aspecto de maior relevância no diagnóstico de SM são o risco de desenvolvimento de DM-2 e DCV. • Em uma população sem DM, houve  da mortalidade (CV e todas as causas) em pessoas com SM • Em indivíduos com SM a mortalidade geral é 1,5x e a cardiovascular é  2,5x. I-DBSM, 2005

8. A SM representa a combinação de pelo menos três componentes

9. Outras Condições ClínicasAssociadas • Que não fazem parte dos critérios diagnósticos da SM: • Síndrome dos ovários policísticos (SOP); Acanthosis nigricans; Doença hepática gordurosa não-alcoólica; Microalbuminúria; Estados pró-trombóticos; Estados pró-inflamatórios; Disfunção endotelial; Hiperuricemia. I-DBSM, 2005

10. Fatores que contribuem para o surgimento da SM • Predisposição genética; • Alimentação inadequada; • Inatividade física. Prevenção Primária I-DBSM, 2005

11. Tratamento não-medicamentoso É terapia de primeira escolha: Plano alimentar para  peso+Exercício físico • Conseqüências: •  circunferência abdominal e a gordura visceral •  a sensibilidade à insulina e  a glicemia, podendo prevenir e retardar o DM-2 •  PA •  TGL e  HDL-c I-DBSM, 2005

12. Considerações Terapêuticas da SM • As principais orientações terapêuticas para a SM, destinam-se a: • Remoção e tratamento dos Fatores de Risco (fumo, hipertensão arterial (HA), obesidade, dislipidemia, intolerância à glicose, estados pró-trombótico e pró-inflamatório); • Tratamento da resistência à insulina. SBD, 2006

13. Metas para o tratamento da SM I-DBSM, 2005 * Na DM a PA deve ser <130/85mmHg e se houver proteinúria >1g/24h, deverá ser <125/75 mmHg.

14. Tratamento Medicamentoso • Obesidade; • Dislipidemia; • Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS); • Diabetes Mellitus (DM).

15. Dislipidemia

16. Conceito e Definição • Alterações no metabolismo das lipoproteínas plasmáticas, levando a defeitos no transporte dos lípides (colesterol e triglicérides). • Também inclui as condições nas quais não se pode evidenciar aumento ou diminuição nos lipídeos, e sim alterações nas proporções relativas entre uma lipoproteína plasmática e outra. • Na SM, a dislipidemia caracteriza-se pela presença de níveis baixos de HDL-c e níveis elevados de TG

17. Aspectos Gerais • A doença aterosclerótica é a principal causa de mortalidade no Brasil e a dislipidemia é uma dos seus principais fatores de risco. • DM, hipertensão, alcoolismo e hipotireoidismo evoluem com hiperlipidemia. • Os lípides mais importantes são os fosfolípides, o colesterol, os triglicérides e os ácidos graxos. • As lipoproteínas são responsáveis pela solubilização e transporte dos lípides no plasma.

18. Lipoproteínas– TIPOS – • Quilomícrons - são ricas em TG, maiores e menos densas, de origem intestinal; • VLDL (very low density lipoprotein) - lipoproteínas de densidade muito baixa, de origem hepática; • LDL (Low density lipoprotein) – lipoproteínas dedensidade baixa, ricas em colesterol; • HDL (high density lipoprotein) – lipoproteínas dedensidade alta, ricas em colesterol.

19. Classificação das Dislipidemias • As dislipidemias primárias compreendem quatro tipos bem definidos: • Hipercolesterolemia isolada – LDL-Colesterol  160mg/dL; Ex.: ateromas (LDL oxida e se aloja nas paredes do endotélio, formando placas de ateromas). • Hipertrigliceridemia isolada – TG  150mg/dL; • Hiperlipidemia mista (é a mais grave) – valores aumentados de ambos LDL-C e TG; • HDL Colesterol baixo – redução isolada do HDL-C (homens <40mg/dL e mulheres <50mg/dL) ou em associação com aumento de LDL-C ou de TG. IV Dir. Bras. 2007

20. Tratamento Medicamentoso • As metas terapêuticas são muito variáveis e dependem de fatores como risco para doença aterosclerótica, diabetes, HA e obesidade central. • Por exemplo, em aterosclerose manifesta, a diretriz brasileira preconiza MEV (mudança de estilo de vida) + tratamento farmacológico e meta de LDL-C  70mg/dL.

21. Hipercolesterolemiaisolada • Os medicamentos indicados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico. Tabela XI – Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL–C Fármaco Doses Δ LDL-C Sinvastatina 20 a 80mg - 27% a 42% Lovastatina10 a 80mg - 21% a 41% Pravastatina 20 a 40mg - 20% a 33% Fluvastatina 20 a 80mg - 15% a 37% Atorvastatina 10 a 80mg - 37% a 55% Rosuvastatina 10 a 40mg - 43% a 55%

22. Hipertrigliceridemiaisolada • São indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Tabela XII – Doses dos fibratos disponíveis e efeito sobre HDL-C e TG Medicamento Dose mg/dia Δ HDL-C Δ Triglicérides Bezafibrato 400 a 600 + 5 a 30% - 15 a 55% Ciprofibrato 100 + 5 a 30% - 15 a 45% Etofibrato 500 + 5 a 20% - 10 a 30% Fenofibrato 250 + 5 a 30% - 10 a 30% Genfibrozil 600 a 1200 + 5 a 30% - 20 a 60%

23. Lovastatina: Mevacor® (Merck Sharp & Dohme); Reducol® (Prodome); Lovax® (Cellofarm); Lovasterol® (Herald’s do Brasil); Genéricos Novartis e Ranbaxy. 10, 20 e 40mg. • Sinvastatina: Clinfar® (Merk); Cordiron® (Diffucap-Chemobras); Sinvalip® (Sigma Pharma); Sinvascor® (Baldacci); Sinvastacor® (Hexal); Sinvastamed® (Cimed); Sinvaz® (Cellofarm); Vaslip® (Biolab Sanus); Vastatil® (Cifarma); Zocor® (MS&D). Genérico Medley, Novartis e Ranbaxy. 5, 10, 20, 40 e 80mg.

24. Pravastatina: Mevalotin® (Sankio); Pravacol® (Bristol Myers Squibb). Genérico Rambaxy. 10 e 20mg. • Fluvastatina: Lescol® e Lescol® XL (Novartis) comp. 20, 40 e 80mg. • Atorvastatina: Citalor® (Pfizer); Lipitor® (Parke-Davis). 10, 20, 40 e 80 mg. • Rosuvastatina: Crestor® (Astra Zeneca); Vivacor® (Biosintética). 10 e 20 mg

25. Clofibrato: Lipofacton® (Organon). 500mg. • Bezafibrato: Cedur® e Cedur®Retard (Roche). 200mg e 400mg • Fenofibrato: Lipanon® (Allergan) Comp. 250mg; Lipidil® (Allergan) Comp. 200mg. • Etofibrato: Tricerol® (Searle) • Ciprofibrato: Oroxadin® (Sanofi). 100mg. • Genfibrozil: Lopid® (Parke-Davis). 600 e 900mg

26. Obesidade

27. Obesidade Definição adotada pela OMS: “Condição de acúmulo anormal ou excessivo de gordura no tecido adiposo, numa extensão em que a saúde pode ser prejudicada.” Garrow, 1988

28. Tipos de Obesidade • Generalizada; • Andróide, superior ou tipo “maçã” – gordura concentrada no tórax e abdômen; aumento da mortalidade; aumenta a morbidade (metabólicas e cardiovasculares); • Ginecóide, inferior ou tipo “pêra” – A gordura está mais concentrada nos quadris e membros, mais associada a problemas articulares, circulatórios periféricos e estéticos.

29. Peso em Kg IMC = (Altura em m)2 Classificação pelo IMC- Obesidade - • Para o diagnóstico em adultos, o parâmetro utilizado mais comumente é o do Índice de Massa Corporal (IMC), padrão utilizado pela OMS, que identifica o peso normal quando o resultado do cálculo do IMC está entre 18,5 e 24,9.

30. Razão Cintura Quadril (RCQ) • O cálculo da relação cintura-quadril, definida pela divisão do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca pelo perímetro dos quadris a nível dos trocânteres femorais com o indivíduo em decúbito dorsal. • Índices superiores que 0,8 em mulheres e 0,9 em homens definem distribuição central de gordura e aumento do risco morbimortalidade. Fonte: Consenso Latino Americano de Obesidade – 1998 www.abeso.org.br

31. Risco Elevado Risco Elevado > 88 cm > 102 cm Circunferência Abdominal OMS, 1998 - Lean MEJ et al. Lancet;1998

32. Epidemiologia • A prevalência da obesidade tem aumentado muito, constituindo num dos maiores problemas atuais de saúde pública, principalmente nos grandes centros urbanos. • É o maior fator de desenvolvimento de DM-2 e está associada a HAS e a dislipidemia - fatores de risco importantes de DCV. PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; 2003

33. Etiologia e Fisiopatologia • A obesidade tem sido atualmente considerada uma síndrome com múltiplos fatores etiológicos: • genético; endócrino; psicológico; nutricional; neuroquímico; imunológico; cultural; social... • Reconhecer e tratar essa condição é fundamental. PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; 2003

34. IMC e Magnitude de Risco Consenso Latino Americano de Obesidade – 1998 www.abeso.org.br

35. Comorbidades Associadas a Obesidade

36. Tratamento da Obesidade • É importante considerar a obesidade dentro da síndrome metabólica (obesidade, hipertensão, hiperinsulinismo, intolerância à glicose, hiperlipidemia) e também como fator de risco de doença coronariana (maior no sexo masculino). • O objetivo não se restringe à perda ponderal, mas deve incluir o tratamento de doenças associadas, assim como das complicações relacionadas ao excesso de peso. PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; – 2003

37. Modalidades De Tratamento • Dieta hipocalórica • Implementação de atividade física • Tratamento farmacológico • Procedimentos cirúrgicos (na obesidade I, II e III, conforme doenças associadas) • Terapia comportamental PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; – 2003

38. Medicamentos Classe Posologia Tomadas Efeito colateral Femproporex Noradrenérgicos* 25-50mg 1 – 2 Irritabilidade, insônia, ansiedade, euforia, boca seca, turvação visual, arritmias, hipertensão, constipação Anfepramona 40–120mg 1 - 2 Mazindol 1-3mg 1 - 2 Sibutramina Noradrenérgico+ serotoninérgico 10-20mg 1 Aumento da PA e da FC Orlistat Inibidor da absorção da gordura intestinal 360mg 3 (às refeições) Aumento de evacuações; Urgência e incontinência fecal; Flatulência * contra-indicados em diabéticos com arritmia ou insuficiência cardíaca Tratamento farmacológico Obesidade

39. Hipócrates (a.C. 460 – 377 a.C.) “Se pudermos dar a cada indivíduo a quantidade exata de nutrientes e de exercício, que não seja insuficiente nem excessiva, teremos encontrado o caminho mais seguro para a Saúde.”

40. Grato pela atenção. ORGULHO DE SER FARMACÊUTICO! rodinei_veloso@hotmail.com