Sistemi integrati per CRRT: gestione e monitoraggio del trattamento

1. LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE CON IRA IN TERAPIA INTENSIVA Silvi Marina, 24-26 Maggio 2013 Sistemi integrati per CRRT: gestione e monitoraggio del trattamento Giovanni Biccari DIPARTIMENTO NEFROLOGIA E UROLOGIA – UOS COORDINAMENTO SERVIZIO EMODIALISI UMBERTO I, POLICLINICO DI ROMA “SAPIENZA”, UNIVERSITÀ DI ROMA

2. INTRODUZIONE L’insufficienza renale acuta (IRA) ha una prevalenza fino al 20-30% nelle unità di terapia intensiva (UTI) ed è associata a morbilità e mortalità elevate, specie in pazienti che richiedono terapia sostitutiva (RRT)

3. Le terapie sostitutive renali (RRT) presso le UTI, pur rappresentando un’interessante opportunità di stretta collaborazione con il personale ivi operante, pongono lo staff nefrologico di fronte a problemi clinici, gestionali e logistici che possono trovare soluzioni molto diverse in relazione alla tipologia di struttura ospedaliera in cui si trovano ad operare.

4. TERAPIE SOSTITUTIVE RENALI: ASPETTI LOGISTICI ED ORGANIZZATIVI UTI pediatrica UOS DIALISI UTI trapianti UTI neurochirurgica UTIC I UTIC II UTI post-cardiochirurgica UTI UTI c/o DEA

5. La scelta della terapia sostitutiva renale in area critica deve basarsi in primo luogo sulle caratteristiche dei pazienti da trattare ma non può trascurare valutazioni di carattere logistico e gestionale finalizzate all’ottimizzazione della terapia sostitutiva di volta in volta adottata…

6. Scelte disponibili Emodialisi intermittente (IHD) Terapie sostitutive renali continue (CRRT) Trattamenti intermittenti prolungati (SLED, EDD)

7. Tali scelte sono spesso condizionate da considerazioni di carattere organizzativo o da situazioni locali estranee al contesto clinico: Disponibilità di personale infermieristico specializzato che può recarsi c/o le UTI per effettuare trattamenti IHD o SLED Dimensione e tipologia della struttura ospedaliera che può facilitare od ostacolare l’installazione e/o il trasporto delle apparecchiature di dialisi presso le UTI Qualità dei rapporti di collaborazione tra staff nefrologico e di terapia intensiva Adeguata formazione del personale medico e infermieristico per la gestione della CRRT in regime di stretta collaborazione tra equipe nefrologica e intensivistica

8. Negli ultimi anni, la disponibilità di apparecchiature dedicate alle CRRT ha facilitato la diffusione di queste metodiche nelle UTI e rispetto alle altre metodiche contano numerosi vantaggi:

9. METODICHE CRRT

10. VANTAGGI • Migliore stabilità emodinamica, intesa come ridotta necessità di incrementare il dosaggio di inotropi e valori più elevati di pressione arteriosa media • costante clearancee dei farmaci, che può essere prevenuta tramite l’aggiustamento posologico • controllo ottimale azotemia anche in pazienti ipercatabolici • Rimozione più efficace di soluti a elevato peso molecolare (beta2-microglobulina) grazie al trasporto convettivo attraverso membrane ad alto flusso • Possibile gestione congiunta e quindi semplificata del trattamento ove i rapporti collaborativi lo consentano • Notevole abbattimento delle problematiche logistiche vista la non necessità di sistemi di trattamento delle acque e ridotte dimensioni dell’apparecchiatura

11. KidneyInt 2012; Suppl. 2(1) March 2012 Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

12. SVANTAGGI Anticoagulazione prolungata Immobilizzazione paziente Rischio di Ipotermia Ipofosfatemia Rimozione di sostanze utili

13. Complicanze emorragiche clinicamente importanti aumentano significativamente il rischio di morte nei pazienti con IRA ARF patients with GI bleeding adj. OR 2.57 (1.09-6.06) Mortality, % Fiaccadori E et al., Kidney Int 2001; 59:1510-19 Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

14. Per ovviare a ciò da alcuni anni a questa parte si sta espandendo lo sviluppo di sistemi alternativi di antiacoagulazione… Anticoagulazione regionale con citrato (RCA)

15. Il citrato è in grado di bloccare la cascata coagulativa attraversouna riduzione del calcio ionizzato nel circuito extracorporeo.

16. Metabolismo del citrato • Rapidamente metabolizzato dalle cellule del fegato, del rene e del muscolo (5 min emivita) •   1 mmol citrato = 3 mmol bicarbonato • Il carico di citrato deve essere mantenuto al di sotto di 25 mmol / h per evitare acidosi metabolica in pazienti con insufficienza epatica e / o ipoperfusione • Il citrato è una fonte di energia (3 kcal / g; 0,59 kcal / mmol) Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

17. Vantaggi dell’RCA Maggiore durata circuiti CRRT Maggiore continuità terapeutica. Potenziale riduzione dei costi di gestione del trattamento (minor numero di set utilizzati, riduzione perdite ematiche da coagulazione circuito, ridotto consumo di piastrine e antitrombina III). Riduzione rischio emorragico (ridotto fabbisogno trasfusionale).

18. Crit Care 2012, 16:R111 Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome S. Morabito – SMART 2013

19. Potenziali svantaggi dell’RCA Relativa complessità che ne ha limitato la diffusione (necessità di un training specifico per infermieri e medici) Rischio di complicanze metaboliche ed elettrolitiche legate alla gestione del trattamento (alcalosi, acidosi, ipocalcemia, ipercalcemia), anche se il rischio è molto limitato da una stretta osservanza del protocollo Rischio di inappropriato metabolismo del citrato in pazienti con insufficienza epatica grave e/o grave ipoperfusione tissutale (shock cardiogeno, shock settico)

20. CRRT: Monitoraggio dei parametri Parametri coagulazione BUN, creatininemia, elettroliti (Na+, K+), fosforemia Parametri emogasanalitici(pO2, equilibrio A-B, lattato) Livelli ematici farmaci (vancomicina, aminoglicosidi) Monitoraggio del sistema CRRT

21. CRRT: Monitoraggio parametri Altri parametri: Conta piastrine (PLT): rischio piastrinopenia autoimmune indotta dall’eparina (HIT) 2. Dosaggio attività antitrombina III 3. Hb, Hct: anemizzazione secondaria a complicanze emorragiche 4. Annotazione segni di sanguinamento: sondino NG, melena, vie respiratorie, drenaggi e/o ferite chirurgiche

22. CRRT: Monitoraggio parametri Bilancio idrico ed elettrolitico: Bilancio idrico Entrate : inotropi, farmaci, NPT, NE, altre terapie infusionali Uscite : diuresi, drenaggi, SNG, decubiti, Uf oraria CRRT, sanguinamenti Bilancio elettrolitico Controllo frequente potassiemia :Necessità di correggere la potassiemia tramite infusione continua: velocità infusione variabile, indicativamente 4-8 mEq/h Controllo fosforemia (48-72h): ipofosforemiaCause: Eliminazione di fosfati con la CRRT e/o insufficiente apporto con la NPTMisure da adottare: aggiunta di fosfati alla NPT (circa 30 mEq/die) o somministrazione di fosfato di sodio (Esafosfina) o di potassio (infusione continua per alcune ore)

23. CRRT: Monitoraggio parametri Emogasanalisi: • Rapporto PaO2/FiO2: Sovraccarico di volume, ALI, ARDS • pH, HCO3--, eccesso basi: Insufficiente o eccessivo apporto di tampone bicarbonato o lattato, alterato metabolismo del lattato (insufficienza cardiaca, insufficienza epatica, MODS) • Lattato (v.n. 0.5-1.7 mmol/L): Cause frequenti di acidosi lattica: sepsi, shock settico, shock cardiogeno, soluzioni per CRRT con tampone lattato • Misure da adottare: bagno dialisi e/o reinfusione con tampone bicarbonato

24. CRRT: Monitoraggio del circuito TPM ∆P

27. Riduzionenumerocapillari per coagulazione Riduzionenumerocapillari per coagulazione Riduzionedellasuperficieeffettivadell’emofiltro Riduzionedellasuperficieeffettivadell’emofiltro Incremento ∆P Incremento∆P Aumento della resistenza Aumento della resistenza CRRT: Monitoraggio circuito Caduta di pressione nell’emofiltro o “Filterdroppressure” (∆P) ∆P (mmHg) = Pressione prefiltro - Pressione venosa o di rientro Il ∆P permette di individuare precocemente segni di coagulazione del circuito Incrementi del ∆P >50% rispetto all’inizio della CRRT si associano ad una significativa perdita di efficienza del sistema e richiedono la sostituzione del circuito

29. Pressione di Transmembrana È data dalla differenza tra la pressione nel compartimento del filtro dove passa il sangue ed il compartimento dove passa il dialisato. È una misura della permeabilità della membrana ed aumenta per effetto della coagulazione delle fibre del filtro. TMP = Pressione del filtro – Pressione di rientro 2 – Pressione dell’effluente

30. Monitoraggio pressioni circuito Il monitor consentel’analisi del trend nel tempo delle diverse pressioni del circuito. Il software sulla base deidatirilevatiforniscedeimetadatiderivantidacalcoli e ne tracciailgraficochepuòesserevisualizzatosullaschermatadiStato: PTM (pressioneditrasmembrana) Cadutadipressione

31. U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza”, Roma

33. Gestione anticoagulazione regionale con citrato

34. Commercially available citrate solutions for CRRT

35. Gli elettroliti

36. Prismocitrate 10/2 e Prismasol 2 Prismocitrate 18/0 e Phoxilium

38. HemodialInt2013; 17:313-320 Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome S. Morabito – SMART 2013

44. Anticoagulazione regionale con citrato • Calcemia totale • Rapporto Ca totale/Ca++ • Magnesiemia • ACT circuito • Equilibrio acido/base Monitoraggio altri parametri

45. Ca (mg/dL) 12 10 8 Complex bound 6 Protein bound iCa++ 4 2 0 Patient Circuit Patient Citrate accumulation Increased Total Ca/systemic Ca++ Ratio as index of citrate accumulation Calcium Ratio > 2.5 10% 10% 35% 40% 40% 40% 40% 40% 50% 50% 25% 20% Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome S. Morabito – SMART 2013

46. CONCLUSIONI Rispetto all’anticoagulazione sistemica con eparina, numerosi studi hanno dimostrato la superiorità della RCA, in termini di durata dei circuiti e di riduzione del rischio emorragico. Tuttavia, nonostante la comprovata efficacia e sicurezza, la diffusione di questa metodica è tuttora relativamente limitata. Sviluppi futuri dovrebbero essere orientati verso una semplificazione dei protocolli, una minimizzazione della necessità di supplementazione di calcio e di fosfati e una maggiore flessibilità nella gestione del bilancio delle basi. La scelta di diverse soluzioni e la definizione di parametri operativi RCA può influenzare in modo significativo gli elettroliti e l'equilibrio acido-base.

47. Indipendentemente dalla concentrazione della soluzione di citrato, una stretta osservanza del protocollo RCA è necessaria per evitare complicanze metaboliche ed elettrolitiche.Al fine di evitare l'accumulo di citrato, soprattutto in pazienti a maggior rischio, una particolare attenzione deve essere rivolta al mantenimento di un basso carico metabolico di citrato. L’introduzione di monitors per CRRT con sistemi di infusione integrati e software dedicati alla RCA rappresenta un’ulteriore prospettiva di ottimizzazione, finalizzata ad aumentare la sicurezza e a semplificare l’impostazione dei parametri facilitando una maggiore diffusione della metodica.

48. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!