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Terapia de Contrapulsação

Choque Cardiogênico. Terapia de Contrapulsação. © Datascope Corp. 2001. A Terapia de Contrapulsação. Introduzida na prática clínica no final dos anos 60. O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda.

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Terapia de Contrapulsação

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Presentation Transcript

  1. Choque Cardiogênico Terapia de Contrapulsação © Datascope Corp. 2001

  2. A Terapia de Contrapulsação • Introduzida na prática clínica no final dos anos 60. • O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda. • A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros tratamentos clínicos e cirúrgicos. • O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.

  3. Efeitos primários da terapia de contrapulsação BIA Desinflado Oferta = Demanda Consumo de O2 BIA Inflado

  4. Diástole: BIA Inflado Sístole: BIA Desinflado • Aumento da perfusão coronária • Diminuição do esforço cardíaco • Diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio • Aumento no débito cardíaco

  5. Aumento da perfusão da artéria coronária 120 C D F mm Hg 100 B B 80 E A Redução da demanda de O2 pelo miocárdio Avaliação da sincronização A = Um ciclo cardíaco completo B = Pressão diastólica final sem assistência C = Pressão sistólica sem assistência D = Aumento diastólico E = Pressão diastólica aórtica final reduzida F = Pressão sistólica reduzida

  6. Efeitos fisiológicos da terapia de contrapulsação Fluxo Sanguíneo Fluxo coronário Débito cardíaco Fluxo sanguíneo renal Pressão Aórtica Sistólica Diastólica Cardíaco pós-carga Pré-carga Pressão do VE Sistólico Diastólico final Ventrículo Esquerdo Volume Esforço de ejeção Tensão na parede Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373

  7. Gerenciamento de choque cardiogênico comavaliação de prognóstico para intervenção precoce

  8. “A Chave para um bom resultado é umacesso organizado com um diagnósticorápido e iniciação imediata de terapiapara manter a pressão sanguínea e orendimento cardíaco.” Hollenberg, et al, Cardiogenic Shock: July 99, Annals of Internal Medicine

  9. Incidência • Choque cardiogênico apresenta complicações em 7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio • O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do miocárdio [IAM] • As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%

  10. Definições Um estado de perfusão inadequada do tecido devido a disfunção cardíaca, mais comunmente causada por infarto agudo do miocárdio.

  11. Choque Cardiogênico Quadro clínico / hemodinâmico • PS Sistólico < 90mmHg para >1 hora que não respondem a administração de fluidos • Sinais de hipoperfusão: - Índice cardíaco < 2.2L/min/m2- PCAP(m) > 18mmHg • Sinais periféricos: - alteração sensorial - produção de urina < 30ml/h - resfriamento corporal

  12. Disfunção do VE Oclusão Coronária Isquemia Massa Contrátil Vasoconstrição Retensão de Na & H2O Tonus Simpático SRA Pressão Arterial Fluxo Coronário Isquemia Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]

  13. Gerenciamento de choque cardiogênico com avaliação de prognóstico para intervenção precoce A terapia efetiva para o choque cardiogênico é a de incluir a estratégia preventiva. Esta estratégia requer a identificação de pacientes com alto risco para desenvolvimento de choque assim como a seleção de pacientes candidatos a procedimentos de intervenção agressivos. Barry et al, Cardiogenic Shock: Therapy and Prevention Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]

  14. Predictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdio Foco: Desenvolver um modelo como preditor da ocorrênciado choque cardiogênico entre pacientes com IAM que recebem terapia com trombolíticos. Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  15. População estudada: GUSTO I N=37,764 Choque Cardiogênico N= 1,889 [desenvolveram choque após admissão] Validação GUSTO III N= 15,058 Choque cardiogênico N= 643 Métodos Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  16. 70 60 63.2% 50 40 30 39.6% 20 10 0 Prazo de 6 horas Prazo de 24 horas Desenvolvimento do Choque % Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  17. Base independente de preditores nodesenvolvimento de choque cardiogênico: Wald X2 valor-p Idade 285.14 < 0.001 P/S Sistólica 279.55 < 0.001 Batimentos cardíacos 225.28 < 0.001 Classe Killip 161.35 < 0.001 II vs. I III vs. I Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  18. Fatores preditores • Idade • Bat. cardíacos • P/S sistólico • P/S diastólico • Peso • Classe Killip • Terapia com trombolíticos • Local do IM • Outros - IM prévio - Cirurgia de revascularização coronária prévia - Sem angioplastia prévia - Sexo feminino - Hipertensão - Localização regional Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  19. Pontuação dos preditores de choque cardiogênico Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar Pontuação total 130 10% 142 20% 149 30% 155 40% 160 50% Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  20. Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar : Exemplo Paciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III PontosPontos Idade = 37 HR = 17 P/S sistólico = 39 P/S distólico = 5 Peso = 17 Classe Killip III = 17 Localização do IM = 8 Tratamento = 5 Outros [3+5+2] = 10 Total = 155 pontos 40% probabilidade de choque Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  21. Predictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdio Conclusão: Com o desenvolvimento de um sistema simples de pontuação, baseado primáriamente na idade do paciente e descobertas clinicas na apresentação, é possivel estimar com precisão o risco de choque. Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

  22. Intervenção precoceem IAM complicados por choque cardiogênico

  23. Inotrópos Revascularização Terapia com BIA Disfunção do VE Oclusão coronária Isquemia Massa contrátil Vasoconstrição com retensão deNa & H2O Tonus Simpático SRA Pressão arterial Fluxo coronário Isquemia Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]

  24. Infarto agudo do miocárdio < 36 Horas Choque < 12 Horas Randomização Revascularizaçãode emergência n = 152 Estabilização médica inicial n = 150 Revascularização precoce no IAM complicado por choque cardiogênico - Shock Trial Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634

  25. Shock Trial Características dos pacientes RE AMI valor -p Idade [anos] 65.5 66.2 .524 Hipertensão 49% 43.5% .354 Diabetes 34.2% 27.9% .260 IM prévio 29.6% 35.3% .326 IM anterior 63.6% 57.4 .289 IM a Rand ,6horas 25% 23.7% .790 Pre-Rand c/ a menor PS 66.4 69.8 .130 PCAP(m) 24.2 24.3 .921 Indice cardíaco 1.8 1.7 1.000 Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634

  26. 80 60 40 20 0 30-Dias 6-meses Shock Trial Mortalidade geral p= 0.11 p= 0.027 63.1 RE Percentual 56 50.3 AMI 46.7 Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634

  27. Shock Trial - Conclusão A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico. ACC/AHA Guidelines - Recomendação: A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico, tem como recomendação a classe I*. Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência. *ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030 Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634

  28. A sobrevida do choque cardiogênico e o uso da terapia de contrapulsação Em hospitais sem estrutura para revascularização, devem dispor de terapia de contrapulsação e trombolíticos esta recomendação é associada com a redução de mortalidade conforme demonstrado em vários estudos.

  29. p<0.001 80 69% 68% p= 0.59 63% 59% 60 49% 47% TT & BIA 45% 43% 40 TT 34% 33% 20 Observacional Randomizado 0 Resuldados de mortalidadeem perspectiva p= 0.02 p<0.007 p= 0.001 GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS I & III [30-Dias] [1 Ano] [Intra-hospitalar] [Intra-hospitalar] [6 Meses]

  30. GUSTO I & GUSTO III N= 56,080 Países > 1000 pacientes N= 48,536 Australia, Belgica, Canada, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, UK, EUA BIA [26%] N= 877 Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III Choque cardiogênico [7%] N= 3,396 S/ BIA [74%] N= 2,496 Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.

  31. BIA S/ BIA Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III 60 59% 50 Percentual 40 45% 30 20 10 0 Mortalidade a 30 dias Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.

  32. 40 80 30 70 Mortalidade a 30 dias % 20 60 BIA % 10 50 0 40 NZ UK Alem Holand Aus Can Belg Fr EUA % BIA Mortalidade a 30 d Uso de BIA vs. Sobrevivência em choque cardiogênico Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.

  33. Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III Conclusão: O aumento no uso de BIA pode ser associado com uma melhora de sobrevida no choque cardiogênico pós IAM. Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.

  34. Registro - Shock Trial Impacto na terapia de trombolíticos e contrapulsação com BIA em choque cardiogênico: • Estudos retrospectivos sugerem uma menor taxa de mortalidade intra-hospitalar • Hipoteses examinadas prospectivamente em registros multi-centricos de IAM apresentaram complicações por choque cardiogênico Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9

  35. S/ TT S/ BIA N= 285 Somente BIA N= 279 Registro - Shock Trial Choque cardiogênico N= 856 Somente TT N= 132 TT & BIA N= 160 Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9

  36. Registro - Shock Trial 80 p <0.007 60 63% % 40 TT & BIA 47% TT 20 0 Mortalidade a 30 dias Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9

  37. Registro - Shock Trial A terapia inicial com BIA e trombolíticos, devem ser consideradas como apropriadas para hospitais sem estrutura para revascularização, se seguido de transferência imediata a centros de cuidado terciários. Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9

  38. Trombolítico mais contrapulsação aórtica:Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico • Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica [receberam tromboliticos < 12 hrs] 46 Pacientes 27 receberam BIA 19 não receberam BIA Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458

  39. Trombolítico mais contrapulsação aórtica:Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico Sobrevida p 0.0002 25 p 0.019 p 0.019 93% 20 No. Sobreviventes 67% TT & BIA [N= 27] 67% 15 10 TT [N= 19] 5 37% 32% 32% 0 Postos de saúde 30-Dias 1 Ano Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458

  40. Trombolítico mais contrapulsação aórtica:Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico Conclusão: A sobrevida é aumentada, assim como a transferência para revascularização é facilitada quando pacientes com IAM com complicações de choque cardiogênico admitidos em postos de saúde ou hospitais comunitários recebem terapia com trombolíticos e BIA. Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458

  41. Randomização N= 57 Trombolíticos + BIA N= 30 Trombolíticos N= 27 Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico Pacientes com IAM • sintomas com < 12 horas • Elevação da ST • Hipotensão ou deficiência cardíaca Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999

  42. Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico Características básicas TT TT & BIA valor-p N= 27 N=30 Idade [anos] 67 68 0.41 Diabetes 11% 30% 0.08 IM prévio 19% 40% 0.08 IM Anterior 56% 77% 0.09 Classe Killip III/IV 48% 60% 0.37 Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999

  43. 12 43% 10 34% 8 33% Líticos 27% 6 Líticos & BIA 4 2 0 Mortalidade a 30 dias Mortalidade a 6 meses Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico Resultados clínicos p 0.23* p 0.30* Número de óbitos * Ajustado para diferenças de base na classe Killip, local do IM e diabetes Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999

  44. Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico • Conclusão: • O estudo foi interrompido prematuramente devido a dificuldade na randomização de pacientes críticos • Com um número limitado de pacientes inscritos, os autores concluiram que o uso conjunto de BIA e trombolíticos foi associado com: • • Baixo número de complicações vasculares e hemorrágicas • • Redução na mortalidade consistente com estudos observacionais utilizando BIA no IAM Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999

  45. Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico Classe I: Choque cardiogênico não revertido rapidamente com terapia farmacológica como medida estabilizadora para angiografia e revascularização primária Classe IIa: Sinais de instabilidade hemodinâmica, função do VE pobre ou isquemia persistente em pacientes com grandes areas do miocárdio em risco. ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030

  46. Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico “Em todas as estratégias de gerenciamento do choque cardiogênico nas quais a contrapulsação é utilizada atualmente, esta terapia atua como um estabilizador ou ponte para facilitar a angiografia diagnóstica e revascularização.” ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428

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