ADDOME ACUTO

1. ADDOME ACUTO • Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un dolore acuto • E’ una situazione d’emergenza che può guarire con terapia medica, ma che nella maggior parte dei casi necessita di un intervento chirurgico urgente • LA PRECOCITA’ DELLA DIAGNOSI è pertanto fondamentale per il successo terapeutico • Il falso addome acuto non riconosce cause addominali ma neurologiche!

2. DOLORE ADDOMINALE ACUTO • Dolore non diagnosticato in precedenza che insorge all’improvviso • Modalità di insorgenza • Carattere, durata, frequenza, intensità • Cronologia • Localizzazione e irradiazione • Sintomi associati • Fattori aggravanti o allevianti (movimento, farmaci, cibo, atti respiratori, tosse..)

3. DOLORE ADDOMINALE ACUTO • È determinato da: • Stimoli chimici • Infiammazioni • Variazioni ph • Ischemia • Necrosi • Stimoli meccanici • Distensione capsula organi parenchimatosi • Distensione parete visceri cavi • Spasmo muscolatura liscia • Trazione legamenti e mesi • Compressione infiltrazione tronchi nervosi

4. DOLORE ADDOMINALE ACUTO • Importante valutare l’evoluzione del sintomo • Un dolore colico che si trasforma in continuo è un segno d’allarme: • Un dolore colico biliare che si trasforma in continuo può essere segno di una evoluzione verso una colecistite • Questa modificazione in una occlusione può essere segno di sofferenza intestinale • Importante valutare lo stato generale del paziente • Un severo dolore colico determina irrequietezza e agitazione, ma non è più grave di un paziente rannicchiato, immobile affetto da peritonite

5. Frequenza della patologia in rapporto all’età

6. ADDOME ACUTO • Indagini di laboratorio (da ripetere dopo poche ore) • Emocromo • Funzionalità renale • Emogasanalisi • Ionemia • Amilasi lipasi • Funzionalità epatica • Test di coagulazione • Test di gravidanza • Gruppo sanguigno

7. ADDOME ACUTO • Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) • Rx addome in bianco • Livelli idroaerei • Falce d’aria sottodiaframmatica • Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia vascolare) • Profili renali e degli psoas • Nel sospetto di perforazione dare ev. mezzo di contrasto idrosolubile mai bario!

8. ADDOME ACUTO • Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) • Ecografia: • Contenuto colecisti, ispessimento pareti, calibro VBP • Irregolarità morfologia del pancreas • Identificazione raccolte ascessuali, puntura e drenaggio • Identificazione versamenti liberi addominali • Rottura visceri parenchimatosi • TAC (esame di 2 scelta) • Migliore definizione della patologia, ma più indaginoso • Indispensabile nei politrauma con malato più o meno cosciente

9. ADDOME ACUTO • Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) • Endoscopia • Utile nel sospetto di patologie gastroduodenali • Controindicata nel sospetto di perforazioni • Utile nei volvoli del colon (derotazione) e nel megacolon tossico • Utile nelle pancreatiti biliari

10. ADDOME ACUTO • Diagnostica strumentale (semplice e di rapida esecuzione) • Laparoscopia diagnostica • Nel dubbio un “buchino” sulla pancia non ha mai fatto morire nessuno, anzi!!

11. PERFORAZIONI INTESTINALI • FISIOPATOLOGIA • L’irritazione chimica del peritoneo implica il passaggio di grandi quantità di liquidi dallo spazio intravascolare a quello peritoneale; • Inizialmente, si verifica un quadro di shock ipovolemico. Dopo alcune ore però la raccolta fluida addominale va incontro a sovra-infezione: lo shock pertanto da ipovolemico diviene settico

12. PERFORAZIONI INTESTINALI • CLINICA • Presenza di fattori predisponenti all’anamnesi, (anamnesi che però non può essere sempre raccolta a causa delle gravi condizioni cliniche spesso presentate dal paziente): • farmaci: FANS, cortisonici • alcool • stress (E’ da sottolineare che se il paziente assume anti-secretivi la perforazione non può essere esclusa a priori). • Sintomatologia pregressa riferibile a patologia peptica: presente nel 42-89% dei pazienti perforati.

13. PERFORAZIONI INTESTINALI • Dolore • improvviso • violento, a "coltellata" (il dolore assume caratteristiche meno drammatiche se la perforazione è coperta) • raggiunge subito la massima intensità, tende a rimanere costante • dopo un pasto o di nott • inizia in epigatrio e poi si diffonde a tutto l’addome; talora presenta irradiazioni particolari : • verso i quadranti adominali destri: per diffusione del materiale acido fuoriuscito dallo stomaco lungo il mesocolon trasverso (che va dall’alto al basso e da sinistra a destra per la presenza del fegato a destra) fino alla doccia parieto-colica destra. • verso la regione lombare: nel caso di ulcera penetrante nel pancreas attraverso la retrocavità dell’epiploon. • verso le spalle bilatrealmente per irritazione frenica. • verso le spalle bilateralmente: per irritazione frenica. • Nausea e vomito: • frequentemente nausea, più raro il vomito. • Febbre: • assente nelle prime ore (peritonite chimica!); compare tardivamente quando il versamento acido peritoneale diviene settico.

14. PERFORAZIONI INTESTINALI • Obiettività generale • estrema sofferenza • posizione antalgica peritonitica: cosce flesse sul bacino, immobilità, respirazione superficiale • segni legati all’iperincrezione catecolaminergica (cute fredda e pallida,tachicardia, agitazione ecc.), poi legati allo shock ipovolemico e poi legati a quello settico. • Obiettività addominale • addome iporespirante • contrattura eclatante (fino al famoso "addome a barca o a tavola") • estremamente dolorabile diffusamente o a livello dei settori guadagnati dal versamento acido • Blumberg + • scomparsa dell’aia di ottusità epatica • segni di ileo dinamico: "silenzio addominale“ • esplorazione rettale: "grido del Douglas" per raccolta del versamento negli spazi declivi. (l’obiettività addominale è più scarsa nel caso in cui la perforazione è tamponata o si dirige verso la retrocavità).

15. PERFORAZIONI INTESTINALI • ESAMI STRUMENTALI • Laboratorio • leucocitosi • emoconcentrazione (aumento dell’ematocrito) • lieve aumento dell’amilasi (per suo passaggio nella cavità peritoneale da dove viene riassorbita in circolo) • Diagnostica per immagini • Rx diretta addome: è l’esame fondamentale ai fini della diagnosi • pneumoperitoneo ("falce aerea sub-diaframmatica mono o bilaterale). Per evidenziarlo è necessario che il paziente sia posto in ortostatismo oppure, se non in grado, in decubito laterale sx.segni di ileo dinamico. • Pasto opaco con m.d.c. idrosolubile (Gastrografin): è indicato solo se la clinica è fortemente indicativa per perforazione, ma la diretta addome risulta negativa per pneumoperitoneo • Laparoscopia / tomia esplorativa

16. PERFORAZIONI INTESTINALI:terapia • PROVVEDIMENTI DI BASE • posizionamento del sondino naso-gastrico: con lo scopo di allontanare la maggiorparte del materiale acido gastrico. • terapia anti-secretiva : con lo stesso scopo. • terapia antibiotica: con lo scopo di prevenire o trattare l’infezione peritoneale. • terapia per l’eventuale shock in corso. • TERAPIA DEFINITIVA • Terapia conservativa: vedi provvedimenti di base • Terapia chirurgica: • semplice sutura (rafia) dell’ulcera, con o meno confezionamento di omentopessi (cioè apposizione dell’omento sulla sutura a protezione della stessa); se la perforazione è a livello gastrico molti autori propongono, anzichè la semplice rafia, l’escissione dell’ulcera e risutura, a causa della possibilità, valutata in termini del 4-10%, che la lesione sia di tipo neoplastico. Attualmente, in alcuni centri, la rafia viene eseguita anche per via laparoscopica. • interventi "definitivi":raffia o exeresi dell’ulcera con o senza omentopessi + vagotomia tronculare (ed in questo caso è necessario associare una piloroplastica per evitare il pilorospasmo post-vagotomia), o superselettiva.resezione gastrica

17. PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni • Terapia conservativa: utilizzata solo di rado per i discordanti risultati conseguiti. • diagnosi di ulcera perforata sia certa, • che il paziente sia a digiuno al momento della perforazione, • che non siano presenti segni di shock, che il paziente giunga all’osservazione subito dopo l’evento perforativo (entro 24 ore). • pazienti con rischio chirurgico elevato, • dopo che uno studio con contrasto idro-solubile non ha messo in evidenza un suo spandimento in peritoneo, espressione di tamponamento spontaneo e quindi nel caso di osservazione tardiva del paziente.

18. PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni • Terapia chirurgica • Semplice raffia o escissione + sutura: • pazienti gravemente impegnati con alto rischio chirurgico, ma attualmente è dimostrato che tale intervento non è gravato da minore mortalità e morbilità rispetto a quelli definitivi; essa è infatti correlata a fattori quali: intervallo perforazione-intervento, età, presenza di shock, patologia di base associata. Tuttavia tale indicazione riassume importanza nel momento in cui tale intervento venga eseguito per via laparoscopica. • assenza di patologia peptica cronica; E’ chiaro che, nel caso di ulcere gastriche, è lecito adottare tale strategia solo nel caso che non ci sia il fondato sospetto di lesione neoplastica.

19. PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni • Interventi definitivi: sono ovviamente indicati nei casi opposti.L’intervento definitivo di tipo resettivo è sua volta indicato se: • il piloro si presenta "difficile", sede cioè di esiti cicatriziali: tale evento impedisce il confezionamento di una piloroplastica sicura. • sospetto di lesione neoplastica. • nel caso di ulcere gastriche in quanto, a differenza di quelle duodenali non sono dovute a iperincrezione peptica, a meno che non si tratti di ulcere gastriche associate ad ulcere duodenali (tipo II) o di ulcere gastriche pre-piloriche (tipo III) o di ulcere della giunzione esofago-gastrica per evitare l’uso di di resezione gastriche sub-totali o prossimali.