Póliza Básica Póliza de Exceso

1. Ejemplo de Condiciones Operativas de un Programa de Hospitalización Póliza Básica Póliza de Exceso

2. HCM Indice - Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad 1. Finalidad y objeto del Seguro 01 2. Personas Asegurables 02 - Procedimientos de Inclusión 03 - Exclusión de Familiares 04 - Plazos de Espera 05 3. Los Beneficios - Descripción en Detalle 06 - Coberturas Básicas y de Exceso 09 4. Sistemas de Indemnización Disponibles 10 -Cartas Aval - Para Intervenciones Quirúrgicas 11 - Para Maternidad 12 - Autorización telefónica 13 - Emergencias 14 - Definición de “Emergencias” 15 - Si surgiese algún inconveniente 16 - Selección de Médicos y Clínicas 17

3. HCM Indice - Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, continuación - Reembolsos - Recuperación de Gastos pagados por el Asegurado 18 - Recaudos para obtener los reembolsos 19 - Tramitación en combinación con otro seguro 22 - Ejemplo de Facturas de Farmacia aceptables 23 Exclusiones 26

4. HCM 1 FINALIDAD Y OBJETO DEL SEGURO Este seguro tiene como finalidad indemnizar los gastos médicos imprevistos que el trabajador, o sus familiares dependientes incluidos en la Póliza, incurran a consecuencia de hospitalizaciones y/o intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos derivados de accidentes, enfermedades y maternidad.

5. HCM 2 PERSONAS ASEGURABLES • Titular Asegurado, Cónyuge o la persona con quien haga vida marital que ingrese antes de cumplir 70 años y podrá permanecer hasta los 99 años de edad. • Hijos solteros, que ingresen antes de los 24 años y podrán permanecer asegurados hasta los 30 años. • Hermanos solteros, que ingresen antes de los 18 años y podrán permanecer asegurados hasta los 30 años. • Padresmenores de 70 años,permaneciendo asegurados hasta los 80 años.

6. HCM 3 INSCRIPCION - PROCEDIMIENTOS Para los nuevos Ingresos y su grupo familiar Llenar la Planilla de Solicitud, entregarla en original y 1 copia, dentro del tiempo establecido para garantizar la eliminación de plazos de espera, contados a partir de que se inicie la relación laboral. Inclusión de Familiares Entregar una nueva Planilla de Solicitud en original y 1 copia, con los datos del Titular y de las nuevas personas a incluir, así como copia de la certificación de nacimiento o matrimonio, dentro del tiempo establecido para garantizar la eliminación de plazos de espera, contados a partir de que se inicie la relación familiar. Lo normal son 30 días.

7. HCM 4 EXCLUSION DE FAMILIARES Simplemente entregue. una Carta en original y 1 copia, con los datos del Titular y de los familiares a excluir.

8. HCM 5 PLAZOS DE ESPERA Los plazos de espera aplican únicamente cuando Ud. no hace la inscripción a tiempo Los plazos de espera son períodos de tiempo durante los cuales la Cobertura del Seguro no es efectiva. Estos plazos comienzan a regir desde la fecha de ingreso del Asegurado, en casos donde no se hizo la inclusión a tiempo. Generalmente estos Plazos son: Cualquier caso de Hospitalización Cuatro (4) meses Intervención Quirúrgica Seis (6) meses Maternidad Diez (10) meses Enfermedades Preexistentes 2 años

9. HCM 6 Beneficios - Parte 1 Los beneficios previstos en esta póliza, darán lugar a indemnización por los siguientes servicios o suministros, médicamente necesarios prestados a los Asegurados y facturados por un Hospital, Clínica o Proveedor: (a) Ambulancia, Habitación privada excepto suites o semi-suites y Acompañante (b) Admisión sin considerar gastos de administración y cobranza (c) Dietética: gastos relacionados con la alimentación del asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica, salvo gastos de fuente de soda o restaurante. (d) Servicios de dosis unitarias y endovenosos (e) Llamadas telefónicas urbanas y T.V. (f) Servicio de quirófano ,sala de recuperación y Terapia Intensiva (g) Se amparan los Gastos Ambulatorios

10. HCM 7 Beneficios - Parte 2 (h) Anestesia y Oxígeno, Transfusiones de sangre (i) Equipos utilizados para la atención médica del asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica. Medicinas y Material quirúrgico o de cura suministrados por proveedores autorizados (j) Honorarios del médico tratante, ayudantes quirúrgicos y anestesiólogo (k) Quimioterapia y Radioterapia. (l) Osteoporosis Infantil Maligna y Generalizada (m)Tratamientos odontológicos necesarios para reponer piezas dentales dañadas o perdidas a causa de accidentes cubiertos por la póliza y sus consecuencias. (n) Enfermedades Mentales con o sin hospitalización por año póliza (o) Procedimientos para diagnósticos: gastos relacionados con los métodos que se utilizan para diagnostico de la enfermedad tratada, incluyendo imagenología y exámenes de laboratorio.

11. HCM 8 Beneficios - Parte 3 (p) La Adquisición y alquiler de Prótesis, por accidente o enfermedad, incluyendo Marcapaso Cardíaco. (q) Equipos médicos duraderos: gastos incurridos por el alquiler y como máximo por el precio de compra de los equipos recomendados por el médico tratante en forma temporal o permanente, necesarios para el tratamiento de una enfermedad o para la prevención de complicaciones médicas según el estado de salud del asegurado tales como: sillas de ruedas, cama clínica mecánica u ortopédica, gastroevacuador (r) Intervenciones por Queratoplastia, Queratotomía o similares. Lentes Intraoculares, por año póliza (s) Se amparan las complicaciones del Estado de Gravidez, los gastos pre-post natales y los gastos del recién nacido.Así como las enfermedades ginecológicas y/o propias del sexo femenino, con o sin intervención quirúrgica.

12. HCM 9 Sistemas de Indemnización Disponibles 1. CASOS ELECTIVOS (CARTA AVAL O AUTORIZACION TELEFONICA) 2. CLAVES DE EMERGENCIAS 3. REEMBOLSOS

13. HCM 10 1. Casos Electivos CARTA AVAL En caso de hospitalización y/o cirugía que pueda planificarse con antelación, podrá solicitarse una Carta Aval, presentando original y 2 copias de los recaudos necesarios, con 3 días hábiles, como mínimo, anteriores a la fecha del evento. RECAUDOS • Presupuesto de la Clínica • Informe Médico amplio y detallado. • En caso de accidente, carta narrativa. • Resultados de los exámenes practicados. • Por la naturaleza de las enfermedades, en los siguientes casos se requerirá una evaluación médica pre y/o post operatoria por un médico de la Compañía: Cirugía de nariz, ojos, órgano reproductivo femenino y masculino, glándulas mamarias, hernias y eventración.

14. HCM 11 1. Casos Electivos MATERNIDAD - IMPORTANTE Para los casos de Maternidad, debe tramitarse la Carta Aval a partir de la semana 36 de gestación, y en caso que la misma caduque antes de ser utilizada, sólo deben solicitarse las reemisiones necesarias.

15. HCM 12 1. Casos Electivos AUTORIZACION TELEFONICA No se necesita tramitar la Carta Aval, cuando su Médico tratante ha firmado Convenio con su Aseguradora. Este nuevo sistema de Autorización Telefónica se ha implementado, para el ingreso en las clínicas por hospitalización de casos electivos, el cual funciona solamente cuando su Médico tratante figure en el listado de Médicos bajo Convenio, quien conjuntamente con la clínica se encargará de enviar a Compañía, todos los recaudos necesarios para su ingreso. Además con este nuevo sistema el Asegurado se puede retirar de la clínica, sin esperar por la autorización del Egreso por parte de la Compañía. Esto no se utiliza en todas las Compañias de Seguros

16. HCM 13 En caso de estricta emergencia médica: • ) Acudir a cualquiera de las Clínicas Recomendadas • ) Solicitar ingreso mediante la presentación de la Cédula de Identidad • ) La clínica se comunica con su Aseguradora para tramitar la clave de ingreso correspondiente. La clínica exigirá el pago del respectivo deducible, gastos no amparados de acuerdo a la póliza y cualquier posible excedente del limite máximo indemnizable

17. HCM 14 Emergencias (Definición) • 1.- Accidentes • 2.- Enfermedad o aparición súbita que requiera tratamiento • inmediato y no pueda resolverse por medio de una • consulta médica. • INCLUYE: • Honorarios médicos, Medicamentos y • Exámenes relacionados con la patología • Es condición indispensable que exista una • patología (Enfermedad) para que el caso esté amparado. • Ejemplos: Apendicitis Aguda, Deshidratación, Cólico Nefrítico, Insuficiencia Cardíaca, Dengue Hemorrágico.

18. HCM 15 INCONVENIENTES QUE PODRIAN SURGIR En las emergencias • Recomendamos utilizar clínicas afiliadas. • EN CASO DE CUALQUIER OTRO INCONVENIENTE DIRIGASE A • LAS OFICINAS DE ASEGURE, S.A: • Tibisay Ramírez, (Asegure, Caracas) Tel.: 507-03-20, 507-03-21 • Fax 576-21-50 y 576-83-58 a cualquier hora. • Asegure en el Departamento de Beneficios Sociales.

19. HCM Selección de Médicos y Clínicas 16 El asegurado debe dirigirse, en la medida de sus posibilidades, a las clínicas que están recomendadas (verificar en el listado de clínicas a nivel nacional) en las cuales no se aplicarárazonabilidad de costos, cuando el Médico tratante forme parte del grupo de Médicos que mantienen Convenio con la Compañía de Seguros, así como en aquellos casos, cuya Enfermedad se encuentre incluida dentro del Baremo Negociado y Convenido entre la Clínica y la Compañía de Seguros. De acudir a clínicasno recomendadas, el Asegurado deberá asumir la diferencia no amparada por la aplicación de la razonabilidad de costos, pagará las facturas y las presentará contra reembolso.

20. HCM 17 Reembolsos PAGO DE LOS GASTOS ASUMIDOS DIRECTAMENTE POR EL ASEGURADO Presentar los recaudos necesarios, en Original y 2 Copias, dentro de un plazo que no debería exceder de 30 días continuos y posteriores al tratamiento u hospitalización.

21. HCM 18 Reembolsos RECAUDOS(I Parte): • Planilla de Declaración de Siniestros, debidamente completada en todas sus partes, por el Asegurado, el Médico tratante y la Administración de la Clínica. • Facturas Contables de la Clínica, acompañadas con el desglose del material médico, quirúrgico y de medicinas, así como recibo de cancelación. • Recibos de Honorarios médicos, sellados y firmados con número de RIF y numeración correlativa.

22. HCM 19 Reembolsos RECAUDOS (II Parte) • Facturas de Farmacias, acompañadas con récipes médicos e indicaciones, desglosadas con nombres y costos individuales de los fármacos y ticket de caja. • Facturas de todos los servicios utilizados, desglosados con nombres y costos individuales, con sus respectivos resultados y órdenes médicas. • Informe del Médico tratante detallando las causas que originaron la atención médica, hospitalización, intervención quirúrgica o el tratamiento a seguir; así como el diagnóstico correspondiente.

23. HCM 20 Reembolsos IMPORTANTE • Con los recaudos anteriores se tramita a través de ASEGURE el Pago correspondiente. No se acepta la • documentación con enmiendas ni tachaduras. • En los casos de reclamaciones por diferentes patologías • y/o familiares, los documentos deben presentarse por • separado y las facturas no deben combinar ambos • conceptos. • Si la atención médica fue recibida en el extranjero, las • facturas deberán ser autenticadas en el Consulado • Venezolano correspondiente.

24. HCM 21 Reembolsos IMPORTANTE Si el caso está siendo tramitado bajo otra Póliza de Seguros o contrato similar, debe darse aviso a la Aseguradora y generalmente el lapso para el envío de los documentos oscila entre 15 y 30 días hábiles contados a partir de la fecha en que ocurrió el evento.

25. HCM 22 Modelos de Facturas Para Reembolsos

26. HCM Modelos de Facturas Para Reembolsos 23

27. HCM 24 Modelos de Facturas Para Reembolsos

28. HCM 25 Exclusiones: La pagina de exclusiones se encuentra en construcción. Mientras tanto pueden dirigirse a ASEGURE S.A. - Dept. de Beneficios Sociales Tel. 507-0323 o al Departamento de Recursos Humanos