Allianse og spiseforstyrrelser 30 rs historie og 30 rs prediksjon

1. 1 Allianse og spiseforstyrrelser � 30 �rs historie og 30 �rs prediksjon Jan H. Rosenvinge Professor, dr. psychol. Spesialist i klinisk psykologi Institutt for psykologi Universitetet i Troms�

2. 2

3. 3 Institutt for Psykologi Universitetet i Troms�

4. 4 Agenda I - historien Riss av historien de siste 30 �rene. Kan vi l�re noe av det? - fremskritt eller sirkularitet?

5. 5 Agenda II � n�tid og 30 �r frem � hva er utfordringene? Hvordan samhandler vi? Hvordan b�r vi samhandle for � gj�re behandling mer kostnadseffektiv? Er det nok behov for, og kompetanse til alle spesialavdelingene? Ut fra nye forst�elser av spiseforstyrrelser - hva slags fagmilj�er b�r vi snakke med eller �fusjonere� med?

6. 6 The rise and fall of attention towards eating disorders? Pionertid �Gullalderen� Hva n�? 1970 1980 1990 2000 2010

7. 7

8. 8 ARTIKLER R� �, Martinsen EW, Rosenvinge JH Behandling av bulimia nervosa - resultater fra Modum Bads Nervesanatorium. Tidsskr Nor L�geforen 2002; 122: 260-5- Hoffart A, Sullivan C, R� �,. et al. Kognitiv gruppeterapi av innlagte pasienter med anoreksi. Tidsskr Nor Psykologforen 2002; 36: 691-9. R� �, Martinsen EW, Hoffart A, Rosenvinge JH. Short-term follow-up of severe bulimia nervosa after inpatient treatment. Eur Eating Disord Rev 2003; 11, 405-17. R� �, Martinsen EW, Hoffart A, Rosenvinge JH .Short-term follow-up of adults with long standing anorexia nervosa or non-specified eating disorders after inpatient treatment. Eat & Weight Disord 2004; 9, 62-8. Thune-Larsen KB, Vrabel K. �Spiseforstyrrelser - hvordan arbeide med familien? Tidsskr Nor L�geforen 2004; 124: 2254-7. R� �, Martinsen EW, Hoffart A, Sexton H, Rosenvinge JH. Adults with chronic eating disorders. Two-year follow-up after inpatient treatment. Eur Eat Disord Review 2005; 13, 255-63. R� �, Martinsen EW, Hoffart A, Rosenvinge JH. Two-year prospective study of personality disorders in adults with long standing eating disorders. Int J Eat Disord 2005; 37, 112-18. R� �, Martinsen EW, Hoffart A, Sexton H. Rosenvinge JH. The interaction of personality disorders and eating disorders: a two-year prospective study of patients with long standing eating disorders. Int J Eat Disord 2005; 38, 106-11. Gude T, Hoffart A, Hedly L, R� �. The dimensionality of dependent personality disorder. J Personal Disord 2004;18: 604-10. Vrabel KR, Rosenvinge JH, Hoffart A, Martinsen EW, R� �. The course of illness following inpatient treatment of adults with longstanding eating disorders: A 5-year follow-up. Int J Eat Disord 2008;41, 224-32. Bratland-Sanda S, Rosenvinge J, R� �, Vrabel KR, Norring C, Sundgot-Borgen J, Martinsen EW. Physical activity in eating disorders: Harmful symptoms or health promoting behaviors? A survey of treatment strategies and opinions in Scandinavian and British specialist units. Eat & Weight Disord, 2009 in press Vrabel KR, Rosenvinge JH, Hoffart A, Martinsen EW, R� �. Five-year prospective study of personality disorders in adults with long standing eating disorders. Int J Eat Disord, 2009 in press Reas DL, R� �, Kapstad H, Lask B. Psychometric properties of the Clinical Impairment Assessment: Norms for young adult women Int J Eat Disord 2009 in press Bratland-Sanda S, Martinsen EW, R� �, Hoffart A, Rosenvinge JH, Sundgot-Borgen J. Excessive exercise and exercise dependence in longstanding eating disorders: a need for change of focus from weight to affect regulation? Submitted Bratland-Sanda S, Sundgot-Borgen J, R� �, Hoffart A, Rosenvinge JH, Martinsen EW. Physical activity in adult inpatients with longstanding eating disorders compared to non-clinical age-matched controls. Submitted Vrabel KR, Rosenvinge JH, Hoffart A, Martinsen EW, R� �, Co-occurrence of avoidant personality disorder and child sexual abuse predicts poor outcome in longstanding eating disorders Submitted Bratland-Sanda S, Sundgot-Borgen J, R� �, Hoffart A, Rosenvinge, JH, Martinsen EW. High impact physical activity and muscular strength are associated with bone mineral density in females with longstanding eating disorders. Submitted Bratland-Sanda S, Sundgot-Borgen, R� �, Hoffart A, Rosenvinge JH. Martinsen EW. Physical activity and exercise dependency during inpatient treatment of longstanding eating disorders: an exploratory study of excessive and non-excessive exercisers. Submitted

9. 9 Modum- en liten smakebit fra stor aktivitet�.

10. 10 Predictions of outcome of longstanding eating disorder Vrabel KA, R� �, Martinsen EW, Hoffart A, Rosenvinge JH. Modum Bad, Forskningsinstituttet Institutt for psykiatri, Universitetet i Oslo Institutt for psykologi, Universitetet i Troms� Innsendt Journal of Abnormal Psychology 2009

11. 11 Overgrep nei (N = 54) Overgrep ja (N = 20)

12. 12 ..en empirisk modell for � identifisere de som krever spesielle tiltak for � respondere

13. 13 Samarbeid og behandlingsorganisering Begreper og modeller for samarbeid

14. 14 Tverr faglighet?

15. 15 eller��..

16. 16 Bedrevitere...? My flowers are beautiful My flowers are beautiful

17. 17 eller��..

18. 18 Teamledere... C�est lui qui va au casse-pipeC�est lui qui va au casse-pipe

19. 19 Tre typer samarbeidsrelasjoner Flerfaglighet Tverrfaglighet Sp�rsm�let er ikke hvilken som er �best�, men om hvilken som er mest form�lstjenlig for � l�se den prim�re faglige oppgaven (PFO)

20. 20 Flerfaglighet Et hierarkisk forhold mellom faggruppene der en i forhold til de andre faggruppene kan bestemme arbeidsfordeling rekvirere ekspertise og tjenester Hviler p� to forutsentninger: at all kompetanse er niv�definert at en bestemt kompetanse (medisinsk, psykologisk, el.l.) ansees som den viktigste, mest relevante, mest verdifulle, mest pasientn�re osv., osv.

21. 21 Tverrfaglighet Tverrfaglighet � ikke bare at noen tilfeldigvis jobber sammen, men at man skaper noe nytt sammen som den enkelte ikke alene ville klare: Generere den kunnskap og viten som m� til for � l�se PFO

22. 22 Tverrfaglighet Identifisere og skape konsensus og engasjement rundt som er den prim�re faglige oppgaven (PFO) S�rge for at alle arbeider p� PFO, og ikke p� skjulte agendaer S�rge for at hver faggruppes faglige kompetanse blir inkludert i hvordan man definerer PFO gjennom �merviten� (som er mer enn summen av hver enkelt faggruppes kompetanse) Faggruppene representerer prim�rt fagteamet, og ikke sin profesjon

23. 23 �Tverrfaglighet� kan v�re tilsl�rende Dersom en faggruppe har tillagt seg selv (eller blir tilskrevet) �retten� til � definere hva slags tiltak som er �tverrfaglige�, �kunnskapsbasert�, �sanne�, �klinisk relevante� eller �fornuftige�. Da � �selge� behandlingen til medarbeidere som �tverrfaglig� vil tilsl�re maktforhold under mottoet �Vi jeg) h�rer hva dere sier, men det er slett ikke sikkert at vi (jeg) kommer til � ta hensyn til det�.

24. 24 � forene faglige kulturer Den medisinske: 1 + 2 er ALLTID 3 Den psykologiske: 1,34 + 2 = 2,34, forutsatt b�de konsensus om hva vi legger i �2� og at betingelse A og C er til stede, noe som bare skjer dersom ogs� B+n er til stede, og at vi alle er enig om at �B+n� er et irrasjonelt fenomen som opptrer helt upredikerbart.

25. 25 Bed�vende (kvasi)konsensus tilsl�rer motsetninger �Anoreksi er en ubevisst beskyttelse eller avvergemekanisme eller en strategi i et kaotisk familieliv� �Anoreksi er en konsekvens av et vekttap som er ute av kontroll og �medisinen� er �� reetablere normalt kosthold�. Kanskje vi b�r ofre kvasikonsensus, ta noen diskusjoner mot mer �merviten� og et mer helhetlig tjenestetilbud?

26. 26 Samarbeid i praksis Klipp fra to nasjonale kartlegginger JHR / Jorunn Sundgot-Borgen / Gunn Pettersen Les studiene i sin helhet i Tidsskrift for den norske L�geforening, hhv. Tidsskrift for Norsk Psykologforening

27. 27 Resultater fra kartlegging 1997 �Det er du som kan mest av oss om dette, du f�r ta deg av disse pasientene� Jo bedre jobb man gjorde, jo flere pasienter kom, og antall pasienter predikerte hva man til slutt fikk til av systemtiltak �Men s� er det lett � bli utbrent, da, og man lurer jo p� hva som best�r etter den dagen jeg slutter�

28. 28 Prosentandel deltagere i to nasjonale kartleggingerRosenvinge & Sundgot-Borgen, 1999, Rosenvinge & Pettersen, 2006

29. 29 Gjennomsnittlig antall pasienter i 2003 pr. helseforetak

30. 30 Type realiserte tiltak (%)

31. 31 Grunner til ikke � realisere tiltak

32. 32 Spesialisthelsetjenesten mer tilfreds enn fastleger n�r det gjelder samarbeid mellom.. - Prim�r- og spesialisthelsetjeneste - Somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste Spesialisthelsetjenesten for hhv. barn/ungdom og for voksne .. b�de n�r det gjelder pasienter generelt og pasienter med spiseforstyrrelser

33. 33 Somatisk spesialisthelsetjeneste mer tilfreds med samarbeid med psykisk helsevern enn psykisk helsevern var tilfreds med samarbeidet med somatisk spesialisthelsetjeneste To verdener, to sett av forventninger og to ulike kulturer?

34. 34 Vet vi hva dette er?

35. 35 Klassifisering er viktig fordi Den skal og b�r gjenspeile klinisk erfaring med mangfold i symptomutforming og fornuftige/evidensbaserte modeller for etiologi D�rlige klassifiseringsmodeller gir d�rlig klinisk og epidemiologisk forskning

36. 36 Lakmustest I �In the last resort, all diagnostic concepts stand or fall by the strength of the prognostic and therapeutic implications they embody�. (Kendell, 1975)

37. 37 Dagens DSM-IV EDNOS AN (R) AN(B-P) BN

38. 38 �The existing scheme for classifying eating disorders is a historical accident that is a poor reflection of clinical reality� (Fairburn & Bohn, Behav Res & Therapy, 2005)

39. 39 �Any figure or quantification appearing in the DSM-IV or ICD-10 is as fine an example of superstitious and magical thinking as we might ever hope to encounter in our patients�. (Waller, EEDR, 2008)

40. 40 En mulig DSM V: Er dette hensiktsmessig? NORMAL VARIATION Night eating Binge eating disorder Purging disorder Excessive exercise disorder Orthorexia nervosa Residual EDNOS AN-R AN-BP BN

41. 41 Transdiagnostikk- en alternativ modell? Utviklet teoretisk og klinisk fra CBT, og har et fokus p� Kognitive grunnantagelser om grunnleggende lav selvf�lelse Personlighetstrekk (perfeksjonisme) Affektiv dysregulering (over/underkontroll) [cluster C] Konsekvenser � interpersonlige problemer

42. 42 �Eating Disorders� Overevaluering av betydningen av � kontrollere mat, vekt og utseende Restrictive spising (slanking) Ovespising Kompensasjon (oppkast, misbruk av midler, fysisk trening) Tvangspreget/automatisert sjekking av utseendet, og sammenligning med andres kropp og utseende.

43. 43 Illustrasjon ED AN BN BED EDNOS/atypisk ED hos barn

44. 44 En transdiagnostisk DSM-V l�sning (Fairburn, 2007) AN + subklinisk AN (n� EDNOS) BED + residualer BN + subklinisk BN (n� EDNOS)

45. 45 LCA studies gir 6 ED grupper AN (r) BN Samme AN b-p klassetilh�righet* BED with true overeating N� Subjective BED EDNOS i Oppkastlidelse DSM-IV *Wade et al., 2006

46. 46

47. 47 En tredimensionell modell Binge eating Fear of fatness & body shape and weight concern Drive for thiness

48. 48 Comorbid PD: Cluster C� associated with anxiety and arousal (Rosenvinge et al., Eat Weight Disord, 2000)

49. 49 Oppdatert metaanalyse 1988-2008 (Rosenvinge et al., 2009)

50. 50 Oppdatert metaanalyse 1988-2008 (Rosenvinge et al., 2009)

51. 51 Metaanalyser - st�tter de et syn der AN og BN er distinkte lidelser (sett fra et PD-synspunkt) � eller bekrefter de bare eksisterende diagnostikk (siden det er eksisterende diagnostikk som er brukt i de studiene som metaanalysen studerer)?

52. 52 Utvidet transdiagnostikk n�dvendig fordi de �rene spiseforstyrrelser� er en fiksjon Kognitiv terapi identifiserer �komorbiditet� i et ikke-diagnostisk spr�k slik: Klinisk perfeksjonisme Grunnleggende selv-devaluering Lav toleranse for (negative) f�lelser Interpersonlige problemer

53. 53 Nytt terreng trenger nye kart

54. 54 Det er andre lidelser ogs� Personlighetsproblematikk Stemningsforstyrrelser PTSD Overvekt En overvektpoliklinikk b�r kunne inkludere BED-pasienter B�r samme sykehus ha et avsnitt for PTDS og et annet avsnitt for ED?

55. 55 Empirisk testing Angstmodellen testes ut i et nordisk forskningsprosjekt med oppstart h�st 09 Prosjektleder, Gunn Pettersen, PhD

56. 56 Noen sp�dommer � hva kan vi forvente i den neste 30 �rene?

57. 57

58. 58 Vi m� samhandle bedre og h�ndtere pasientene smidigere gjennom systemet snakke mer med n�rliggende fagmilj�er (rus, personlighetsforstyrrelser, overvekt, depressive lidelser, angstlidelser og diverse PTSD) om behandling utdanning forskning

59. 59 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN