Spiseforstyrrelser, relasjoner og selvopplevelse

1. Spiseforstyrrelser, relasjoner og selvopplevelse Vigdis Wie Torsteinsson Regional avdeling for spiseforstyrrelser (RASP) Ullevål/Helse Øst

2. Hvorfor selvopplevelse? • Et vanskelig tema – kan være så mangt. • Et betydningsfullt tema – påvirker utvikling av spiseforstyrrelser? • Et betydningsfullt tema – påvirker muligheten til å jobbe seg ut av spiseforstyrrelsen.

3. Et vanskelig tema • Snakker om mange ting på en gang • Selvtillit (self-esteem) • Selvbilde • Selvfølelse • Selvforståelse • Selvopplevelse • Forskjeller??

4. Et vanskelig tema • ”Det er no gamalt og sant og visst Seg sjølv av alle ein kjenner minst” (Asmund Olavsson Vinje) • Samtidig: det subjektive, det som bare jeg vet noe om – ingen er inni midt hode

5. Et betydningsfullt tema • Utvikling av spiseforstyrrelser • Ca • So • Sa • S • Lask (2000),osv

6. Et betydningsfullt tema • Selvhat gjør prognosen dårligere (Carolina Björk)

7. Forebyggingsstudier • Typer av forebyggende tiltak • Konklusjoner: hva virker forebyggende?

8. Forebygging • ”Selv om atferdsrisikofaktorer som lav selvfølelse, perfeksjonisme, stressreaktivitet og andre ikke-symptomrelaterte psykologiske variable understrekes i utviklingen av spiseforstyrrelser, er dette lite vektlagt i forebyggende programmer” (Franko & Orosan-Weine 1998)

9. Forebygging • ”It is well known that problems in the sense of self are paramount in eating disorders (Connors 1966, Ewell et al 1966). Helping young girls to develop a solid self of who they are… is an absolute necessity in prevention programs” (Franko & Orosan-Weine 1998)

10. Min historie • En ”vellykket” familieterapeut: god erfaring med å jobbe med familier • Tilbakemeldingene mer varierte: jo, jeg har det bra, men det er noe som mangler: jeg har det ikke helt bra med meg selv… • Jeg syns jeg er så fremmed, det er så tomt inni meg

11. Typer tilbakemeldinger • ”Jeg ser meg i speilet, prøver å finne ut om jeg er tykk eller tynn” • Jeg føler meg som en journalist som liksom lager en reportasje fra mitt eget indre. Jeg kan fortelle om de verste ting, og så er det liksom ikke meg det handler om.”

12. Konsekvenser: • Familieterapien nødvendig, men ikke tilstrekkelig. • Forstå selvopplevelse som et utviklingspsykologisk fenomen

13. Minuchin • For tette relasjoner (enmeshment) • Overbeskyttelse • Konfliktunngåelse • Rigiditet • Dvs: hva er galt med relasjonene, hva må forandres

14. Minuchin • Foreldrene kontroll over måltidene • Utfordring av etablerte handlingsmønstre • Utfordring av for tette relasjoner • Utfordring av overbeskyttelsen, konfliktunngåelsen og rigiditeten • Felles: strategier som skaper høy emosjonell involverthet, sammen med forhandlinger om hvordan de kan håndteres

15. Familieterapien • Fra samhandling til samkonstruksjon av mening • Behandlere er pragmatikere, eller innstilt på allianse før teori (Puntervold Bøe 1998)

16. Empirien • Den kvantitative: Familieterapi anbefales som intervensjonsform, spesielt for de yngste som ikke har hatt problemer så lenge (Carr 2000, Dare & Eisler 1997). • NICE har en presisering: familieintervensjoner knyttet til mat og måltider • Familieproblemer ikke som årsaksfaktor: men allikevel som bidragsyter til dårlig prognose.

17. Empirien • Den kvalitative: intervjuer med enkeltpersoner som har fått behandling for spiseforstyrrelser nevner ofte ensomhet, kommunikasjonsproblemer og konflikter både hjemme og i forhold til venner som viktige faktorer i forbindelse med at spiseproblemer dukker opp (Espeset og Nordbø 2003, Hoftun og Klovning 2005).

18. Empirien • Konklusjon: vi skal intervenere med metoder som ikke patologiserer familien – men vi må også ta høyde for at vanskeligheter i familien kompliserer behandlingen for oss.

19. Konklusjon • Vi kan kommunisere med familier som øker sannsynligheten for at de kommuniserer på måter som øker dårlig selvfølelse. • Eksempel: dårlig samvittighet

20. Systemisk forståelse • Ensomhetsopplevelsen hos anorektikeren er en konsekvens av det anorektiske spillet: ”Det hun ikke kan lære i en kontekst så innsatt med bedrag,…er kapasiteten til å etablere ”empatisk” kontakt, som betyr å kunne forstå andres følelser og emosjoner ut over de som verbalt kommer til uttrykk, samtidig som hun lar sine egne følelser skinne igjennom” Selvini et al: The anorectic process in the family (1988)

21. Minuchin • ”It may or may not be useful to explore the individual’s feelings. But to explore the system of mutual complementarity that elicits those feelings opens the pathways to change” Psychosomatic families, s. 97

22. Et utviklings-psykopatologisk perspektiv • Problemer er multideterminerte: Ulike livsområder løper parallelt, bidrar til problemutvikling. • Problemer kan dermed også løses i ulike kontekster

23. En eksternaliserende holdning • Skape forskjell mellom person og problem • Ved rene eksternaliserende strategier • Ved å knytte problemet til generelle menneskelige tema som utviklingsutfordringer, store belastninger osv

24. Spiseforstyrrelser begynner i ungdommen. • Grensene mellom voksne og barn delvis visket ut? • Grensene delvis en sosial konvensjon: derfor mulig å påvirke. Påvirkes bl.a. av sosial modenhet

25. Familien som basis også for å forstå ungdomstiden • Den tradisjonelle familien: åpent produksjonsfellesskap • Den moderne (borgerlige) familien: Lukket konsumfellesskap: individuering, privatisering, intimisering • Siste utgave: det rene kjærlighetsvalget: emosjonalitet, inderliggjøring. • Kameratfamilien: en risikokultur?

26. Familier forts • Kulturelle endringer endrer også samhandlingsmønstre: hvordan man snakker sammen, hva man sier og ikke sier, hva man deler og ikke deler mellom foreldre og barn. • Eksempel: ST

27. Kroppslige forandringer • Er alt som skjer et resultat av kroppslige prosesser? Kan vi si noe om hva som er hva? • Mest konsekvens gjennom endrede tilbakemeldinger fra andre. • Kroppslig utvikling ulik betydning for gutter og jenter – begge fokus på formbarhet

29. Et stabilt selvbegrep? • Det som er sant om selvet er avhengig av dem som er tilgjengelige for sammenligning • Selvtillit varierer med konteksten • Selvkunnskap: bare de trekk som individer definerer som verdifulle vil være stabile • Du må være i en kontekst som definerer dette som en stabil verdi for å opprettholde stabiliteten.

30. Selvforståelse • En tidlig oppmerksomhet på selvet basert på egen aktivitet • Tidlig oppmerksomhet på fysiske kategorier som kjønn og størrelse • En aldersrelatert endring fra å definere seg via ytre kategorier til indre • En aldersrelatert tendens til å integrere de ulike aspektene av selvet til et tilsynelatende sammenhengende system

31. 10-12åringen • Signe: Det er vanskelig å forklare hvordan tankene endrer seg. Jeg tenker liksom mer på folk rundt meg. Alle er unike. Før tenkte jeg ikke så mye på hvordan andre folk tenkte. Av og til er det ganske lett, selv om jeg ikke er helt sikker på om det er faktisk sånn de tenker. • Intervjuer. Hva er det som er med på å utvikle måten du tenker på deg selv på? • Signe: Når man er 12 år, er man ikke en fast type person, ting skal forandre seg. Det er rart å tenke på, at det er så mange ting som forandrer seg….

32. Selvforståelse • en overgang fra å basere seg mest på å beskrive både seg selv og andre med konkrete, fysiske kjennetegn til å bli mer opptatt av det som skjer på et indre plan, ”bak fasaden”. • psykologisering, de mentale kjennetegnene blir mer sentrale, viktigere deler av hvordan man oppfatter verden. • økt bevissthet om en egen, indre verden – en verden som andre kan ta del i bare hvis og om man velger å formidle noe av dette til andre.

33. Kompleksitet • 12-åringen kan beskrive seg selv på mange ulike måter, men finner ingen samlende beskrivelse for alle de ulike delene av seg selv. • Spørsmålet om hvilken av de mange og kontrastfylte beskrivelsene som er den ”riktige”, dukker ofte opp, mest for 14/15åringene • Å knytte sammen ulike talenter og egenskaper til mer generelle personlighetstrekk er en lang prosess, tar hele ungdomstiden, men her i sin spede begynnelse.

34. Økt grad av abstraksjon • Fra situasjons- og kontekstavhengighet • Sammenligninger – konsistens? • Begrepsapparat som bygger bro over forskjeller • Verdibasert – knyttet til kulturell kontekst

35. Jevnalderrelasjoner • Vennskapsrelasjoner endres når puberteten nærmer seg • Før 8 år: gutter og jenter leker sammen, mellom 8-12 kjønnssegregasjon, etter 12: interessen for det andre kjønn som kjæreste • Dette er også et sosio-kulturelt fenomen!

36. Jevnalderrelasjonens betydning • Lærer viktige sosiale ferdigheter, ta andres posisjon, forhandle • Bakgrunn for sosiale sammenligninger • Opplevelse av samhørighet utenfor familien

37. Prepubertetens nettverk • De populære velger hverandre som venner • De marginale velger også de populære, men blir ikke valgt tilbake av de samme ungdommene • De marginale velger sjelden hverandre • Færre aktiviteter hvor alle kan være sammen

38. Prepubertetens nettverk • De populære kan initiere handling, også i form av regelbrudd • De sosialt marginale presses inn i en passiv rolle – regelbrudd fra en slik posisjon fører til mer utstøting

39. Spiseforstyrrelsen som ”selvbyggingsprosjekt” • Den andre siden av spiseforstyrrelsen: bidrar til løsning på en vanskelig situasjon • Ambivalensen: jeg vil og vil ikke forandre mitt forhold til spiseforstyrrelsen

40. Selvbyggingsprosjektet • Hvilket problem skulle spiseforstyrrelsen løse? • Kan være problematisk å snakke om av forskjellige grunner: å snakke om det forsterker nederlagsfølelsen, øker skyldfølelse og skam • Hva ønsker du deg av livet ditt? Hva hindrer deg i å nå målet?

41. Anorexi som venn • ”Da blir det liksom et veldig fint mål å ”altså, nå skal jeg gå ned tre kilo neste uke, og så skal jeg gå ned tre kilo uka etter det og så bare et nytt mål, liksom”. Det var liksom det som var drivkraften. Det å spise så lite som mulig, og se den vekta som raser nedover. Det gir på den måte den tilfredsstillelsen som det gjorde å vinne en 400-meter, liksom” (Espeset og Nordbø 2002)

42. Sterk/svak • Og da ble det min måte å vise at jeg var sterk, jeg klarte noe som du ikke kan. Samtidig ble det også en måte å vise at jeg hadde det veldig vondt når jeg ikke klarte å sette ord på alt det vonde som jeg hadde inni meg. Så fikk jeg anorexi også for å vise at jeg har det vondt”. (Espeset og Nordbø 2002)

43. Prestasjonskrav • ”når du er vant til hele tiden å yte alt og at du føler at det forventes alt, og så plutselig er folk litt mer sånn ”slapp av, det er ikke så farlig”, liksom ”ta det med ro, slapp av”.

44. Overskrifter • Familieterapi: eksempler på arbeid med relasjoner • Relasjonsforståelse også i utviklingspsykologien, men med dyaden i fokus • Gir ideer i tillegg til det tradisjonelle familieterapeutiske arbeidet – men en relasjonsbasert grunnholdning nødvendig

45. Teoriene • Hva gjør de? Hva slags ideer om hvordan man griper fatt i temaer? • En internaliserende eller eksternaliserende stil: forskjell både på klienter og behandlere

46. Følelser; en intro: • Kjensla’n – (svensk): Følelse, feeling, fingersppitzgefühl mm. En kjenslafyr sitter inne med kraftfullt mykje feeling og ofte også svært myke håndledd. Kjensla er ikke bare en fysisk egenskap, den er vel så mye en mental tilstand. Litt kjensla er det likevel mulig å tilegne seg via trening og slikt, men hovedkjenslan, den grunnleggende kjernen av feeling, den ligger dypt inne i selve jeg’et. Den er medfødt og kan ikke tilstrebes. I Gudfaren sier Michael Corleone følgende: ”Real power can’t be given, it must be taken”. Med kjensla er det omvendt. ”Real kjensla can’t be taken, it must be given”. Hans Christian Grønn: Det som er strengt. Aschehoug 2000

47. Følelser – hvordan forstår vi dem? • Tradisjonelle teorier: noe individuelt, biologisk, som skal ut! • Affektbevissthet • Forholdet mellom emosjon og kognisjon • ”Moderne” teorier en annen tilnærming • nevrobiologi • utviklingspsykologi

48. Følelser og spiseforstyrrelser • Tradisjonell psykodynamisk forståelse: manglende emosjonelle uttrykk på grunn av de nærmeste relasjonene (Bruch, Buhl)

49. Utvikling av den kognitive terapien • Et for begrenset syn på emosjonell respondering • Et inadekvat perspektiv på interpersonlig fungering • Utilstrekkelig oppmerksomhet på klient/terapeutforholdet • For stor vekt på bevisst informasjonsprosessering

50. Fellesskapet • Relasjoner er den primære basis for å forstå følelser. Følelser er kommunikative, basis for koordinasjon, samhandling og forståelse. Opplevelse av fellesskap gir ”følelse av selv” • Forskjellige måter å være i fellesskap på: • Regulering • Imitasjon • Inntoning