Dengue Manifestaciones clínicas

1. DengueManifestaciones clínicas Dr. Osvaldo E. Castro PerazaInstituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” IPK

2. Cuarenta porciento de la población mundial (2,5 millones) viven en áreas de transmisión. IPK

3. Actual and Potential Distribution of Aedes aegypti, WHO 1998 IPK

4. The GeneralDistribution of Dengue and/or Dengue Haemorragic Fever, 1975-1998 The yellow starsrepresent countries which have experienced DHF outbreaks. IPK

5. DENGUE AND D.H.F. IN THE AMERICAS 1980 - 2001 (OPS HASTA AGOSTO/02) • *Provisional figures as of 30 May 1999 IPK

6. DENGUE HEMORRAGIC FEVER IN THE AMERICAS 1981-2002 (HASTA AGOSTO 02) *Provisional figure for 1998. As of 30 May 199 IPK

7. 77 000 60000 50000 40000 30000 20000 13.235 10 10000 0 1970 1980 1990 Casos de Dengue Hemorrágico notificados en las Américas por decenio *1990-1989. Provisional figures for 1998. As of May 30, 1999 *1990-1998. Figura provisionhales para 1998, 30 Mayo, 1999 IPK

8. Los 4 serotipos del dengue tienen cada vez una mayor distribución mundial. IPK

9. Se estima dependiendo de la actividad endémicaque por año ocurran: • 50-100 millones de casos de Dengue • 250-500 mil casos de FHD • 30 000 muertes Esto equivale a • 1 caso de FHD cada minuto • 1 vida joven perdida cada 15 minutos IPK

10. EPIDEMIAS DE DENGUE 2001-2002 Ciudad Habana Dengue 3 14443 Casos 81 DH 3 Fallecidos 1977 NACIONAL Dengue 1 500 000 Casos 1981 NACIONAL Dengue 2 344 203 Casos 10 312 DH 158 Fallecidos 1997 Santiago de Cuba Dengue 2 30 012 Casos 205 DH 12 Fallecidos 2000 Ciudad Habana Dengue 3, 4 138 Casos IPK

11. Virus del dengue • Causa dengue y dengue hemorrágico • Es un arbovirus • Transmitido por mosquitos • Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra • Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) IPK

12. Serotipos del virus del dengue • Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. • Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. • Hay variación genética dentro de los serotipos. • Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. IPK

13. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico Síndromes clínicos del dengue • Fiebre indiferenciada • Fiebre de dengue • Dengue hemorrágico (DH) • Síndrome de choque del dengue IPK

14. Fiebre indiferenciada Dengue Clásico FHD Inaparente ES UNA SOLA ENFERMEDAD IPK

15. Fiebre indiferenciada • Es tal vez la manifestación más común del dengue • Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos • Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa IPK DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

16. Características clínicas de lafiebre de dengue 0 - 48 horas: Fiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulaciones Exantema (50%) Discreto dolor abdominal Diarrea (infrecuente) Fotofobia nauseas anorexia IPK

17. Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación Al final del 2° día o comienzos del 3er día: Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal IPK

18. Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación Etapa “crítica” (3er - 5to día, niños) (3er - 6to día, adultos) Caída de la fiebre Fatigas Dolor abdominal intenso Derrame pleural Ascitis Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematócrito Estrechamiento de la presión del pulso Hipotensión y Choque Hematemesis y Melena Hemorragia pulmonar IPK

19. Señales de peligro en eldengue hemorrágico • Dolor abdominal - intenso y mantenido • Vómitos persistentes • Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración • Agitación o somnolencia IPK Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

20. Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación Etapa de Recuperación (después del choque) Disminución y desaparición de los derrames Aumento de la diuresis Disminución y desaparición de síntomas respiratorios Vigilar: superinfección bacteriana Exantema tardío (6to - 10mo día) IPK

21. Manifestaciones hemorrágicas del dengue • Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis • Sangrado gingival • Sangrado nasal • Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, enterorragia • Hematuria • Aumento del flujo menstrual IPK

22. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: • Fiebre o historia reciente de fiebre aguda • Manifestaciones hemorrágicas • Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) • Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: • hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) • baja albúmina • derrames pleurales u otras efusiones IPK

23. Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue • 4 criterios para dengue hemorrágico • Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: • Aceleración y debilitamiento del pulso • Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) ohipotensión para la edad • Piel fría y húmeda, y estado mental alterado • El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria IPK

24. Cuatro grados del dengue hemorrágico • Grado 1 • Fiebre y síntomas constitucionales no específicos • La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica • Grado 2 • Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo • Grado 3 • Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) • Grado 4 • Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) IPK

25. Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa • Encefalopatía • Daño hepático • Cardiomiopatía • Hemorragia gastrointestinal severa IPK

26. Diagnóstico diferencial del dengue • Influenza • Sarampión • Rubéola • Malaria • Fiebre tifoidea • Leptospirosis • Meningococcemia • Infecciones por Rickettsia • Sepsis bacteriana • Otras fiebres hemorrágicas virales IPK

27. Evaluación clínica en la fiebre de dengue • Presión sanguínea • Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios • Estado de hidratación • Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis • Prueba de torniquete • U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible IPK

28. ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE FHD (según Setiawan, 1998) n = 73 casos ALTERACION NO GRAVES % GRAVES% Derrame pleural 30 95 Ascitis 31 95 Engrosamiento pared vesícula biliar 32 95 Hepatomegalia 49 6 Esplenomegalia 16 16 Aumento del páncreas 14 44 Colección líquida pararrenal y perirrenal 77 Colección líquida subcapsular hepática 9 y esplénica IPK

29. Prueba de torniquete positiva • Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos • Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25cm2) IPK Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

30. Hallazgos de laboratorio • Trombocitopenia • Leucopenia • Linfocitosis • Monocitosis • Aumento del hematócrito • Elevación de las transaminasas • Hematuria IPK

31. FIEBRE POR DENGUE 6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque Anticuerpos Días IgM IgG -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28 IPK

32. FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE 6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque IH Anticuerpos Días IPK -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

33. 100 300 80 225 60 150 40 75 20 0 0 Temperatura media máxima Virus IgM anti-dengue Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre 39.5 39.0 IgM contra dengue (unidades EIA) 38.5 Temperatura (grados Celsius) Positividad (%) para virus 38.0 37.5 37.0 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Día de defervesencia IPK Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

34. Patogénesis de la enfermedad Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico • Cepa del virus • Anticuerpo anti-dengue preexistente • infección previa • anticuerpos maternos en los menores de un año • Genética del huésped • Edad IPK

35. Factores de riesgo para el DH...continuación • Mayor riesgo en infecciones secundarias • Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica) IPK

36. Hipótesis sobre la patogénesis del DH...Parte 1 • Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo) IPK

37. Hipótesis sobre la patogénesis del DH...Parte 2 • En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus IPK

38. Hipótesis sobre la patogénesis del DH...Parte 3 • La estimulación dependiente de losanticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus. IPK

39. Hipótesis sobre la patogénesis del DH...Parte 4 • Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue IPK

40. Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH • Cepa del virus (genotipo) • Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección • Serotipo del virus • El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1 IPK

41. Inducción de citoquinas producidas por monocitos (TNF, IL-1) Supresión de la hematopoyesis Inducción de un inhibidor del activador del plasminógeno por los monocitos Daño hepático Fuga capilar y choque Trombocitopenia, hemorrágia Hemorrágia Nécrosis hepática, elevación de las transaminasas Patogénesis de la enfermedadEfecto viral directo Implicaciones IPK

42. Citoquinas: INF, IL-2, TNF- Producidos por linfocitos T activados-Dengue específico Fuga capilar, choque Lisis de los monocitos infectados por los linfocitos T, células NK Fuga capilar, choque Reacción cruzada de anticuerpos anti dengue contra el plasminógeno Fuga capilar, choque Trombocitopenia, hemorragia Fuga capilar, choque Formación de inmuncomplejos y activación del complemento Patogénesis de la enfermedad Respuesta del huesped Implicaciones IPK

43. FACTORES DE RIESGO FHD/SCD FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLOGICOS FACTORES VIRALES • MASA CRITICA • ALTA DENSIDAD • DEL VECTOR • INTERVALO ENTRE • DOS EPIDEMIAS • SECUENCIA DE • SEROTIPOS • AMPLIA • CIRCULACION • VARIOS SEROTIPOS • CIRCULANDO • VIRULENCIA • SEROTIPO FACTORES DE RIESGO DEL HOSPEDERO • EDAD • SEXO • RAZA • ENFERMEDADES • CRONICAS • ANTICUERPOS • INTENSIDAD DE • LA RESPUESTA IPK KOURI et. al 1987

44. MANEJO CLINICO DE LOS CASOS Clasificación adecuada de los casos.Observación clínica constante. Acción terapéutica oportuna y apropiada IPK

45. Síndromes clínicos • Fiebre inespecífica. • Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales. • Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas. • Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas. • FDH/SCD con choque profundo IPK

46. Fiebre inespecífica • Ingreso en el hogar. • Vigilancia clínica. • Prueba serológica después del 5to día de comienzo de los síntomas. IPK

47. Caso presuntivo de dengue • Manejo ambulatorio en el hogar. • Evaluación clínica diaria. • Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar. • Buscar hemorragias. • Vigilar los signos de alarma. • Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas. IPK

48. Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. Hematócrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque. Fiebre, constitucionales y manifestacioneshemorrágicas (puede ser un caso de FDH grado I, II) IPK

49. Dolor abdominal intenso y mantenido. Vómitos persistentes. Agitación o letargia. Descenso brusco de la temperatura. Ascenso del hematócrito. Ingreso en UCI. Hematócrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día. No efectuar procedimientos invasivos. Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo). Tratamiento de la FDH/SCD. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin manifestaciones hemorrágicas IPK

50. Presión de pulso inferior a 20 mmHg. Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg. Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria. Ingreso en UCI. Observación clínica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar. Hemoglobina y hematócrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y después c/ 12 horas. Gasometría e ionograma c/2 o 4horas. Albuminemia. Tratamiento del choque profundo. FDH/SSD con choque profundo IPK