Waldemar Machała

1. Współczesna anestezjologia – jak odpowiedzieć na nowe wyzwania?Chory przyjmujący substancje psychoaktywnei „hedonista”. • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2. Definicja… Nadużycie – przyjęcie z własnej woli leków (substancji) w sposób: Nie mający nic wspólnego z wiedzą medyczną. Odbiegający od zasad współżycia społecznego. Mogące prowadzić do uzależnienia: Fizycznego. Psychicznego.

3. Rozpoznanie… Objawy sugerujące uzależnienie od leków i substancji psychoaktywnych: Przyjmowanie leków w wyższych dawkach, lub przez okres dłuższy, aniżeli zalecony. Nieskuteczne próby zmniejszenia dawki. Wydłużony czas przyjmowania leku. Wystąpienie objawów zatrucia, lub wystąpienie zespołu odstawienia. Ograniczona aktywność społeczna, lub/i zawodowa z powodu przyjmowania leków. Przyjmowanie leków pomimo występowania problemów związanych z przyjmowaniem ich. Objawy tolerancji na przyjmowane leki. Charakterystyczne objawy związane z zaprzestaniem przyjmowania leków. Przyjmowanie leków dla uniknięcia wystąpienia zespołu odstawienia.

4. Rozpoznanie… Badanie - wizyta anestezjologiczna: Stan świadomości. Stan źrenic. Reakcja na ból. Odruchy: Gardłowe/ krtaniowe/ kaszlowe. Ciśnienie tętnicze krwi: Normo-/ hiper-/ hipotensja. Oddech: Częstość oddechów/ objętość oddechowa. Badania dodatkowe: Glukoza. Elektrolity. Gazometria. Próby wątrobowe. Kreatynina/ mocznik.

5. Postępowanie… • Drożność dróg oddechowych. • Wentylacja/ natlenienie/ mechanika oddechowa. • Krążenie. • Temperatura ciała (uwaga na hipotermię). • Płukanie żołądka (intubacja) sens do 4 godz. od przyjęcia. • Po płukaniu żołądka – środki „absorbujące”. • Forsowna diureza. • Hemodializa, wskazana przy: • Wysokiej dawce używki. • Pogorszeniu wydolności układu krążenia. • Upośledzeniu metabolizmu i wydalania nerkowego.

6. O czym będę mówił…? O nadużyciu: Alkoholu. Kokainy. Opioidów. Barbiturany. Amfetaminy. Halucynogeny. Marihuany. Trójcykliczne środki antydepresyjne.

7. Alkohol

8. Alkoholizm - definicja… • Alkoholizm jest chorobą przewleką, mającą uwarunkowania: • Genetyczne. • Psychospołeczne. • Środowiskowe, • której dynamika ulega nasileniu, a objawy manifestacji: • Dotyczy min. 10 milionów obywateli USA. • Jest przyczyną min. 200 000 zgonów rocznie.

9. Alkoholizm – w Polsce…

10. Alkoholizm – w Polsce i w Europie…

11. Alkoholizm - definicja… • Alkohol przyczyną 30% schorzeń u dorosłych w zakresie: • Ośrodkowego układu nerwowego. • Sercowo-naczyniowego. • Przewodu pokarmowego i wątroby. • Skóry, układu kostno-stawowego i mięśni. • Układu wydzielania wewnętrznego i metabolizmu. • Krwiotwórczego.

12. Alkoholizm – związek schorzeń z… • Układ sercowo-naczyniowy: • Kardiomiopatia. • Zaburzenia rytmu serca. • Nadciśnienie tętnicze. • OUN: • Zaburzenia psychiczne (depresja, zachowania aspołeczne). • Zaburzenia odżywiania (zespół Wernicke’go-Korsakoff’a). • Zespół odstawienia. • Zwyrodnienie móżdżku. • Atrofia mózgu. • Przewód pokarmowy, wątroba, drogi żółciowe: • Zapalenie przełyku. • Zapalenie żołądka. • Zapalenie trzustki. • Marskość wątroby. • Nadciśnienie wrotne.

13. Alkoholizm – związek schorzeń z… • Układ wewnątrzwydzielniczy i zaburzenia metaboliczne: • Zmniejszenie glukoneogenezy (hipoglikemia). • Kwasica ketonowa. • Hipoalbuminemia. • Hipomagnezjemia. • Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego: • Trombocytopenia. • Leukopenia. • Niedokrwistość. • Mięśnie: • Miopatia.

14. Alkohol – wpływ na komórki… Alkohol działa niespecyficznie na błony komórkowe. Wpływ kwasu γ-aminomasłowego (GABA), będącego neuroprzekaźnikiem hamującym. GABA wiążąc się z receptorem – otwiera kanały chlorkowe – powodując hiperpolaryzację neuronów (utrudnia zatem wystąpienie depolaryzacji). Alkohol zwiększa przewodnictwo jonów chlorkowych. Wspólne miejsce działania alkoholu, benzodwuazepin i barbituranów – zatem… tolerancja krzyżowa (uzależnienie krzyżowe)?

15. Alkoholizm – leczenie… • Całkowity zakaz spożywania alkoholu. • Disulfiram – hamuje aktywność dehydrogenazy alkoholowej. • Objawy dysforycznepo spożyciu alkoholu związane z kumulacją acetaldehydu (skutek oksydacji alkoholu) . • Jeżeli chory przyjął alkohol w czasie terapii disulfiramem – postępowanie objawowe (krystaloidy, aminy katecholowe).

16. Alkoholizm – zespół abstynencji… Niepokój psycho-ruchowy/ drżenia mięśniowe. Zaburzenia percepcji (nocne mary, halucynacje, urojenia). Pobudzenie autonomicznego układu nerwowego (tachykardia/ nadciśnienie tętnicze/ zaburzenia rytmu serca). Nudności/ wymioty. Bezsenność. Zmącenie świadomości. Pobudzenie psycho-ruchowe.

17. Alkoholizm – zespół abstynencji…, leczenie Benzodwuazepiny (diazepam). Leki β-adrenolityczne. Leki α2-sympatykomimemtyczne.

18. Alkoholizm – majaczenie drżenne…, objawy Urojenia/ halucynacje. Przebojowość. Nadcieplność. Tachykardia. Nadciśnienie, lub hipotensja. Duży napad padaczkowy.

19. Alkoholizm – majaczenie drżenne…, leczenie Ochrona dróg oddechowych – z intubacją włącznie. Diazepam (5-10 mg IV, co 5 min.). Leki β-adrenolityczne (propranonol/ esmolol), w taki sposób, aby HR< 100/min. Substytucja magnezu/ potasu/ tiaminy. Lidokaina (przy zaburzeniach rytmu serca i dyselektrolitemii).

20. Alkoholizm – implikacje anestezjologiczne..., znieczulenie ogólne… • Przyjmowanie disulfiramu: • Powoduje lekkie uspokojenie. • Jest hepatotoksyczne. • Spowalnia metabolizm leków: • Potencjalizuje działanie benzodwuazepin i anestetyków metabolizowanych w wątrobie. • Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w czasie znieczulenia – skutek zmniejszenia w organizmie noradrenaliny (disulfiram hamuje β-hydroksylazę dopaminy). • W hipotensji można podać efedrynę… (działanie bezpośrednie); • lepiej jednak noradrenalinę.

21. Alkoholizm – implikacje anestezjologiczne..., znieczulenie regionalne… • Nie przemywać skóry środkami zawierającymi alkohol (u chorych leczonych disulfiramem). • Znieczulenie przewodowe – nie jest polecane: • Z powodu możliwej polineuropatii indukowanej disulfiramem.

22. Kokaina

23. Kokaina • Silnie uzależniający narkotyk. • Może być przyjmowany każdą drogą (dożylnie, donosowo, przezśluzówkowo, wziewnie). • Silne pobudzenie układu współczulnego przez: • Blokadę presynaptycznego wychwytu noradrenaliny i dopaminy (dochodzi do zwiększonego stężenia tych neurotransmiterów w części postsynaptycznej). • Kokainowy kop… (cocaine high) - skutek wysokiego stężenia dopaminy w synapsach.

24. Kokaina…, inne objawy… • Skurcz naczyń wieńcowych. • Niedokrwienie mięśnia sercowego. • Zawał serca. • Komorowe zaburzenia rytmu serca. • Tachykardia. • Nadciśnienie tętnicze. • Nadcieplność. • Nadkrzepliwość(agregacja płytek). • Wygórowanie odruchów. • Obrzęk płuc (u palaczy crack’u). • Atrofia przegrody nosa (przy wciąganiu „kresek”).

25. Kokaina…, ważne… Chorzy ze zmniejszoną aktywnością cholinoesterazy (enzym konieczny do metabolizowania kokainy) (podeszły wiek, ciężarne, choroby wątroby) – ryzyko nagłego zgonu.

26. Kokaina…, leczenie… Przy niedokrwieniu mięśnia sercowego – nitrogliceryna. Przy tachykardii – esmolol(pomimo tego, że β-adrenolityki nasilają skurcz naczyń wieńcowych, spowodowany kokainą). Przy napadzie drgawek – diazepam. Przy hipertermii - chłodzenie – najlepiej wewnątrznaczyniowe.

27. Kokaina…, znieczulenie ogólne… • Zawsze brać pod uwagę ryzyko: • Niedokrwienia serca. • Wystąpienia zaburzeń rytmu serca. • Ostrożnie podawać każdy lek wpływający na układ współczulny. • U chorych: • Znajdujących się pod wpływem kokainy – wyższe dawki i stężenia anestetyków (głębsza anestezja). • Nie będących pod wpływem kokainy – typowe dawki anestetyków.

28. Kokaina…, znieczulenie regionalne… • Przy ostrym nadużyciu kokainy - trombocytopenia: • Blokady centralne – bardzo ostrożnie… .

29. Opioidy

30. Opioidy… Są przyjmowane drogą doustną, dożylną, podskórną, domięśniową, przezśluzówkową. Schorzenia, będące skutkiem przewlekłego przyjmowania opioidów: Zapalenie wątroby. Zapalenie mieszków włosowych. Zakrzepowe zapalenie naczyń (septyczne). Zapalenie wsierdzia. Zatorowość septyczna. Zespół niedoborów immunologicznych. Zachłystowe zapalenie płuc. Niedożywienie. Tężec. Poprzeczne zapalenie rdzenia.

31. Opioidy… ,przedawkowanie heroiny… • Klątwa Ondyny: • Zwolnienie oddechu. • Zwiększenie objętości oddechowej. • Zwężenie źrenic. • Hipowentylacja (niedotlenienie i wówczas już rozszerzenie źrenic). • Dysforia, rzadziej euforia. • Utrata przytomności. • Rzadziej drgawki. • Obrzęk płuc: • Hipoksemia. • Hipotensja. • Mechanizm neurogenny. • Uszkodzenie endotelium naczyń płucnych. • Atonia żołądka.

32. Opioidy… ,przedawkowanie heroiny… Czy podawać nalokson? Zalecenia ASA – dobrze rozważ wskazania… . • Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. • Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. → nalokson 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. • Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut. • Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu. • Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną. • Obserwuj pacjenta w OIT.

33. Opioidy… ,zespół abstynencji…, objawy… Nadmierna aktywność układu współczulnego: Niepokój. Strach. Bezsenność. Rozszerzenie źrenic. Nadciśnienie tętnicze. Tachykardia. Ślinienie. Wzmożone wydzielanie z nosa. Łzawienie. Podwyższona temperatura ciała. Gęsia skórka. Ból brzucha. Biegunka. Ból kostno-stawowo-mięśniowy.

34. Opioidy… ,znieczulenie ogólne… • W premedykacji - opioidy. • Odstąpienie od podawania naloksonu. • Odstąpienie od podawania ago-antagonistów. • Większe dawki silnych opioidów w czasie anestezji. • Zmniejszenie siły działania podtlenku azotu u narkomanów. • Przewlekłe nadużywanie – konieczność stosowania wyższych stężeń anestetyków wziewnych. • Ostre nadużycie – konieczność podawania niższych stężeń. • Uwaga na używanie anestetyków metabolizowanych wątrobie!!! • W okresie pooperacyjnym: • Hipotensja - konieczność podawania płynów. • Ryzyko infekcji. • Gorączka. • Niewydolność kory nadnerczy. • Niedożywienie.

35. Opioidy… ,znieczulenie regionalne… Polecane – pomimo skłonności do występowania hipotensji.

36. Amfetamina

37. Amfetamina… • Wskazania do przyjmowania amfetaminy: • Narkolepsja. • Rozkojarzenie; niemożność skupienia uwagi. • Nadpobudliwość towarzysząca niewielkiej dysfunkcji mózgu u dzieci.

38. Amfetamina…, przedawkowanie… • Objawy: • Niepokój. • Psychoza. • Pobudzenie psycho-ruchowe. • Wygórowanie odruchów. • Drgawki – rzadziej. • Tachykardia. • Podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. • Zaburzenia rytmu serca. • Zwolnienie perystaltyki p. pokarmowego. • Nadcieplność. • Odwodnienie. • Kwasica mleczanowa. • Leczenie: • Płukanie żołądka. • Prowokowanie wymiotów. • Po płukaniu żołądka – węgiel. • Środki przeczyszczające. • Pobudzenie OUN: • Fenotiazyny. • Diazepam.

39. Amfetamina…, zespół odstawienia… • Objawy: • Apatia. • Depresja z myślami samobójczymi. • Wilczy głód. • Zwiększenie masy ciała. • Postępowanie: • Benzodwuazepiny. • Leki β-adrenolityczne. • Leki przeciwdepresyjne.

40. Amfetamina…, znieczulenie… • Nagłe pogorszenie stanu ogólnego u zdrowego dotychczas człowieka (w czasie anestezji) • NZK, lub wśród objawów podwyższonego ICP • - zatrucie amfetaminą?!?

41. Amfetamina…, znieczulenie… • U przewlekle przyjmujących uzależnionych chorych: • Zalecenie przyjmowania amfetaminy (nie odstawienie jej). • Zwykle mniejsze zapotrzebowanie na anestetyki (niedobór katecholamin w OUN). • Unikać podawania efedryny dla leczenia spadku ciśnienia (polecana adrenalina/ noradrenalina). • Tryb pilny (chory pod wpływem amfetaminy): • Benzodwuazepiny. • Leki β-adrenolityczne. • Leki przeciwdepresyjne. • Wysokie dawki anestetyków.

42. Amfetamina…, znieczulenie…, monitorowanie • Podstawowe: • Obligatoryjnie (!!!): • Temperatura ciała (wew.). • Ciśnienie tętnicze krwi (met. inwazyjną).

43. Marihuana

44. Marihuana…, objawy…, zespół odstawienia… • Droga – wziewna (tetrahydrokannabinol). • Euforia. • Aktywacja układu współczulnego. • Osłabienie aktywności układu przywspółczulnego. • Tachykardia. • Hipotonia ortostatyczna. • Długotrwałe użycie – upośledzenie mechanizmów obronnych płuc (zapalenie oskrzeli i płuc). • Zapalenie zatok. • Rzadko kiedy objawy abstynencji: • Drażliwość. • Bezsenność. • Nudności/ wymioty. • Biegunka.

45. Marihuana…, wskazania… • Środek przeciwwymiotny w czasie prowadzenia chemioterapii.

46. Marihuana…, czas działania… • Po kilku minutach od zapalenia papierosa. • Objawy utrzymują się przez 2-3 godz. • Chory trafia do operacji – zwykle po tym czasie.

47. Marihuana…, znieczulenie… • Zwracać uwagę w odniesieniu do wpływu na: • Ośrodkowy układ nerwowy. • Serce. • Płuca. • Przedłużone działanie barbituranów i ketaminy. • Zmniejszenie stężenia anestetyków wziewnych. • Możliwa depresja oddechowa po opioidach.

48. Barbiturany

49. Barbiturany…, objawy… • Depresja ośrodkowego układu nerwowego. • Osłabienie odruchów gardłowych. • Osłabienie odruchów ścięgnistych. • Śpiączka. • Depresja oddechowa. • Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi: • Ośrodkowe działanie obniżające SVR. • Bezpośrednie działanie kardiodepresyjne. • Porażenie naczyń żylnych. • Hipotermia. • Ostra niewydolność nerek (jako skutek): • Hipotensji. • Rabdomiolizy.

50. Niepokój. Sztywność mięśni. Wygórowanie odruchów ścięgnistych. Tachykardia. Hipotensja ortostatyczna. Nadcieplność. Duże napady padaczkowe. Barbiturany…, zespół abstynencji…