Łuszczyca jest przewlekłą chorobą skóry o złożonej etiologii.

1. ASPEKTY PSYCHOLOGICZNE W ŁUSZCZYCYKatedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii CM UMK w ToruniuKierownik: Prof. dr hab. nauk med. Waldemar PlacekLek. Luiza Marek

2. Łuszczyca jest przewlekłą chorobą skóry o złożonej etiologii. Istotną rolę w etiopatogenezie odgrywają takie czynniki jak: - podłoże genetyczne - podłoże immunologiczne - czynniki środowiskowe - stan emocjonalny pacjenta

3. Skóra jako organ komunikacji i percepcji odgrywa istotną rolę w kontaktach interpersonalnych. Łuszczyca wywiera ogromny wpływ na stan emocjonalny chorego, jego samopoczucie, własną akceptację czy odbiór przez otoczenie.

4. Robert Adler -1980r Układ Układ Układ Psychika nerwowy endokrynny odpornościowy SKÓRA PSYCHODERMATOLOGIA

5. WPŁYW STRESU PSYCHOLOGICZNEGO NA PROCESY ŁUSZCZYCOWE ( Janowski i wsp. 2005) STRES PSYCHOLOGICZNY Aktywacja hormonalna Aktywacja nerwowa Oś podwzgórze-przysadka –nadnercza Autonomiczny układ nerwowy Hormony glikokortkykosteroidoweNeuropeptydy skórne Deficyt immunosupresji Immunoaktywacja Modulacja funkcji (działanie ogólne) (działanie lokalne) komórek tucznych Układ immunologiczny ( aktywacja) PROCESY ŁUSZCZYCOWE: - reakcje zapalne w skórze - proces angiogenezy - proliferacja keratynocytów

6. WPŁYW UKŁADU NEUROENDOKRYNNEGO I ODPORNOŚCIOWEGO NA PSYCHIKĘ CZŁOWIEKA • GKS indukują objawy zaburzeń psychicznych, nastroju-depresji i manii związane z wpływem kortyzolu na neuropeptydy • Chorzy na depresję- uruchomienie mechanizmów odporności komórkowej (cytokiny prozapalne uwalniane z makrofagów, białka ostrej fazy z wątroby), wzrost poziomu cytokin (IL-1, IL-6, TNF), wzrost aktywnosci podwzgórzowo -przysadkowo -nadnerczowej • INF alfa (wzw t.c) – nasilenie gniewu, depresji, wrogości • Badania doświadczalne na kotach- wstrzyknięcie IL-1 w okolicę przyśrodkową podwzgórza i istotę szarą – wzrost wściekłości, a injekcja IL-2 hamowanie wściekłosci.

7. Dotychczasowe kierunki badań pacjentów z łuszczycą: - stygmatyzacja - jakość życia - stres, strategie radzenia sobie ze stresem - czynniki psychogenne - wsparcie społeczne, wiedza pacjentów na temat łuszczycy, przebiegu choroby i metod leczenia - kontakty interpersonalne

8. Jakość życia pacjentów z łuszczycą Definicja: Jakość życia związana ze zdrowiem określa poziom sprawności i satysfakcji tych sfer życia, na które wpływ ma stan zdrowia pacjenta, odzwierciedla subiektywne postrzeganie wpływu choroby czy leczenia na fizyczne, psychologiczne i społeczne funkcjonowanie pacjenta. Wpływ łuszczycy na jakość życia jest porównywalny do tego, jaki wywierają choroby układu sercowo-naczyniowego!!!

9. Jakość życia c. d. - 80% pacjentów uważa za najgorszą cechę swojej choroby skrępowanie, tym większe, gdy zmiany obejmują odsłonięte części ciała (wg Stankler). - Około 84% pacjentów zgłaszało trudności w nawiązywaniu nowych znajomości (wg Jobling). - Około 50% chorych uważa, że łuszczyca jest główną przyczyną zahamowań w ich życiu płciowym, jest odczuwana jako dyskredytujące piętno, które separuje od innych osób i przerywa kontakty z nimi (wg Ramsay i O Reagan).

10. jakość życia c.d. - 17% pacjentów było zakłopotanych faktem, że inni ludzie patrzą na nich lub zadają im pytania związane z ich zmianami skórnymi ( wg Dooley i Finlay). - Kobiety częściej niż mężczyźni odczuwają większy stopień dyskomfortu w odniesieniu do życia społecznego, uprawiania sportu, czy relacjach z przyjaciółmi (wg Roenick i Roenick). - Pacjenci z łuszczycą uważają, że ich ciało jest „nieczyste” oraz, że ich choroba jest traktowana przez innych jako zakaźna.

11. jakość życia c.d. - 74% pacjentów twierdziło, że szczególnie uciążliwe były problemy związane ze świądem i drapaniem w przebiegu łuszczycy, dodatkowo 51% zgłaszało trudności w akceptacji złuszczania się wykwitów (Koo). - Trudności domowe mogą być również związane z procesem leczenia, a przede wszystkim z koniecznością stosowania maści. - Aspekt ekonomiczny, około 22% chorych nie ma środków na terapię (Gupta).

12. Stygmatyzacja Definicja: Zdarzenia i sytuacje w życiu człowieka , które są rozpoznawane przez otoczenie jako zjawiska piętnujące daną jednostkę i prowadzące do jej odtrącenia, co w konsekwencji wypacza bądź niszczy jej społeczną akceptację i status społeczny.

13. stygmatyzacja c.d. Łuszczyca jako przewlekła i nieuleczalna choroba skóry często bywa powodem społecznego odrzucenia, co prowadzi do stopniowej separacji i wycofywania się z życia społecznego dotkniętych nią osób. Wielu pacjentów unika pływania i opalania się , uprawiania sportu, kupowania odzieży (z obawy przed jej przymierzaniem), korzystania z publicznych środków transportu, wizyt u fryzjera.

14. stygmatyzacja c.d. Osoby chorujące na łuszczycę często czują się odpychające fizycznie, obawiają się też, że inni mogą czuć odrazę przy bliskim kontakcie z ich zmianami skórnymi. W rzeczywistości, pacjenci doświadczają zarówno subtelnego jak i otwartego odrzucenia ze strony ludzi, którzy odczuwają niechęć na widok zmian skórnych i/ lub obawiają się że widoczne schorzenie może okazać się zaraźliwe

15. stygmatyzacja c.d. Pacjenci mają obawy przed nawiązywaniem nowych kontaktów, czy aktywnym uczestniczeniem w działalności grupy. Często nie mogą znaleźć zatrudnienia z powodu długotrwałych hospitalizacji lub ograniczeń fizycznych.

16. Na stan emocji pacjenta wpływają nie tylko objawy fizyczne i aspekt wizualny choroby skóry. Przyczyniają się do tego także np. zmęczenie, odczuwana bezradność oraz ograniczony dostęp do wsparcia społecznego. Czynniki te wpływają negatywnie na jakość życia pacjentów z łuszczycą bardziej niż ogólny stan kliniczny chorego.

17. Łuszczyca jest chorobą psychofizjologiczną w której zmiany mogą być wywoływane bądź mogą się nasilać pod wpływem czynników emocjonalnych. Do najczęstszych obserwowanych reakcji emocjonalnych należą: • depresja , niepokój, gniew Ponadto negatywne stany emocjonalne mogą być przyczyną lub mogą zaostrzać zmiany skórne, taka interakcja często leży u podstaw tzw. błędnego koła, zachodzącego między stanem skóry a emocjami.

18. W grupie pacjentów z łuszczycą zgłaszających nasilenie zmian po stresie stwierdzono: - zmniejszoną produkcję kortyzolu - wzrost ciśnienia krwi i akcji serca - wzrost poziomu epinefryny Interwencje psychologiczne u tych pacjentów przynoszą poprawę w leczeniu (sesje psychoterapii, hipnozy).

19. Okresy psychologicznej adaptacji do choroby: 1. Szoku 2. Zaprzeczania 3. Złości i smutku 4. Akceptacji Pacjent musi zaakceptować wygląd zmian chorobowych, reakcje innych ludzi, zmienić styl życia. Mobilizacja do walki z chorobą i aktywne radzenie sobie w trudnych sytuacjach.

20. Konsekwencje psychologiczne: Ocena osobowości pacjentów przy użyciu testu MMPI, stwierdzono podwyższoną liczbę punktów w skali psychastenii (główne jej cechy to: brak pewności siebie i obniżona samoocena , często związana z głębokim poczuciem winy) i w skali histerii (charakteryzuje ja zaabsorbowanie dolegliwościami fizycznymi, objawy depresyjne i lękowe) (Goldsmith i wsp.) Chorzy ujawniali znacząco niższe wyniki w zakresie wizerunku własnej osobowości, oraz sceptycyzm, przeżywanie stanów zwątpienia, niepokoju i wątpliwości (Gieler i wsp.)

21. Konsekwencje psychologiczne c.d. Doświadczane przez pacjentów z łuszczycą odczucia: obniżonej samooceny i odsunięcia są związane z istnieniem wykwitów chorobowych, natomiast dodatkowe odczucie odrzucenia – z lokalizacją zmian skórnych w okolicach odkrytych (Schmid-Ott i wsp). Obecność objawu punkcikowatego krwawienia, jest najsilniejszym symbolem odczuć napiętnowania i rozpaczy doświadczanych przez pacjentów z łuszczycą (Ginsburg i Link).

22. Konsekwencje psychologiczne c.d. Chorzy ujawniali znacząco niższe wyniki w zakresie wizerunku własnej osoby, oraz sceptycyzm, przeżywanie stanów zwątpienia, niepokoju i wątpliwości (Gieler i wsp.) Podwyższone wyniki w zakresie agresji w stosunku do otoczenia, natomiast obniżone dla autoagresji (Matussek i wsp.) Zachowania lękowe(Giordano i wsp.) Obecność zaburzeń neurotycznych (Duran i wsp.) Wzrost tendencji obsesyjnych (Hardy i Cotteril)

23. Konsekwencje psychologiczne c.d. 9,7% pacjentów z łuszczycą wykazywało pragnienie swojej śmierci związane z istnieniem choroby, natomiast u 5,5% stwierdzono aktywne myśli samobójcze w trakcie prowadzonych badań (Gupta i wsp.)

24. konsekwencje psychologiczne c.d. Według Zalewskiej i inn. istnieje zależność między wiekiem chorych a ich ogólnym stanem zdrowia psychicznego. Wraz z wiekiem pacjenci prezentowali większy niepokój (głównie kobiety) oraz nasilenie objawów depresyjnych (głównie mężczyźni). Młodsi mężczyźni są w znacząco lepszej kondycji psychosocjalnej oraz rzadziej odczuwają wstyd czy zmartwienie. Wykazano, że pacjenci prezentujący podwyższony poziom lęku i niepokoju potrzebowali prawie 2x więcej czasu na wyleczenie niż chorzy, u których poziom lęku i niepokoju był niski.

25. Pogorszenie nastroju spowodowane chorobą jest reakcją naturalną. Łuszczyca silnie wpływa na psychologiczne i społeczne aspekty funkcjonowania pacjenta. Niezależnie od nasilenia objawów i lokalizacji zmian mogą im towarzyszyć takie zaburzenia jak depresja, czy stany lękowe.

26. OBJAWY NIEPOKOJĄCE: • obniżenie nastroju, uczucie pustki, smutku • zmęczenie, utrata energii • uczucie bezwartościowości, lub nadmierne i nieuzasadnione poczucie winy • obniżona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi, niezdecydowanie • zmniejszenie zainteresowania codziennymi czynnościami, brak odczuwania przyjemności • znaczna utrata masy ciała, lub nadmierny przyrost masy • bezsenność lub nadmierna senność • pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe - myśli samobójcze

27. terapia c.d. Pacjenci którzy zdradzają sposób myślenia, sugerujący możliwość skrzywdzenia siebie lub innych, pacjenci u których stwierdza się czynne objawy psychotyczne, osoby które w zauważalny sposób cierpią na silne stany lękowe, depresję i podniecenie powinni zostać skierowani do psychiatry, psychologa.

28. Terapia Niefarmakologiczne metody leczenia łuszczycy rzadko są stosowane w postaci monoterapii , najczęściej wykorzystuje się je w ramach terapii wspomagającej, towarzyszącej leczeniu tradycyjnymi środkami, prowadzi to do zmniejszenia dawkowania leków oraz kliniczną poprawę stanu zdrowia pacjenta.

29. Wykres potencjalnego zwiększenia poprawy klinicznej w terapii skojarzonej (Richard G i wsp. Niefarmakologiczne metody postępowania w najczęściej występujących chorobach skóry i zaburzeniach psychodermatologicznych. Dermatologica 5/2008)

30. terapia c.d. Do najczęstszych metod zalecanych w łuszczycy należy: • psychoterapia behawioralno-poznawcza • modyfikacja zachowania • terapia wglądowa • terapia rodzinna • psychoterapia wsparcia

31. terapia c.d. Pacjenci uczęszczający na spotkania w ramach terapii poznawczo-behawioralnej wykazali się 3-krotnie wyższą poprawą kliniczną w porównaniu z grupą w której stosowano tylko leczenie konwencjonalnymi środkami.

32. Sposoby radzenia sobie w trudnych sytuacjach: • ekspresja emocji ( okazywanie złości) • wsparcie społeczne • odwracanie uwagi • zmiana sposobu myślenia i postrzegania sytuacji wzbudzających lęk - zdecydowane sposoby radzenia sobie z komentarzami, lub trudnymi sytuacjami społecznymi

33. „ Nie chodzi tu po prostu o tryumf ducha nad materią, a o to, że ten duch ma znaczenie”