Behandling av atopiskt eksem (AE)

1. Behandling av atopiskt eksem (AE) Rekommendationer från workshop 2004

2. AE Definition • Kronisk, kliande, inflammatorisk hudsjukdom • Kan vara associerad till allergisk astma och/eller hösnuva och till familjär förekomst av dessa sjukdomar Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

3. AE Nomenklatur • Andra namn som använts för diagnosen är t.ex. prurigo Besnier, atopisk dermatit, atopiskt eksem-/dermatitsyndrom, böjveckseksem. • Termen atopiskt eksem används i väntan på reviderad nomenklatur från World Allergy Organization Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

4. AE Epidemiologi • Vanligaste kroniska hudsjukdomen hos barn, 20 % av svenska barn drabbas, oftast före fem års ålder • Förekomsten ökar. Orsaken är okänd • Ökningen i andra länder med västerländsk livsstil • Sannolikt även debut i vuxen ålder • Lätt–måttligt AE vanligast, ca 5 % har svår sjukdom • Även måttligt eksem kan påtagligt sänka livskvaliteten Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

5. AE Prognos • 40–60 % av patienter, som behandlas vid sjukhus-kliniker har kvarstående eksem efter puberteten. • Sämst prognos vid tidig debut av AE, utbrett och svårt eksem, samt vid samtidig astma och vid familjär förekomst av AE. • AE är en viktig riskfaktor för utveckling av handeksem. Yrkesrådgivning: undvik våta, smutsiga eller på annat sätt hudirriterande arbeten. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

6. AE Etiologi • Både arv och miljö spelar roll • Genetiska faktorer viktig förutsättning • En förälder har/har haft AE  ca 30 % risk för barnet • Båda föräldrarna  ca 70 % risk för barnet • Miljöfaktorer som diskuterats • Urbaniserad västerländsk livsstil • Förändrat mikrobiellt tryck på immunsystemet (hygienhypotesen) Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

7. AE Patogenes • Viktiga faktorer är defekt hudbarriär och T-cellsdominerad hudinflammation • Även i till synes normal hud är barriärfunktionen försämrad pga. bl.a. sänkt halt av vissa fetter, ceramider, i hornlagret • Detta leder till ökad penetration av irritativa ämnen, mikroorganismer och allergen Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

8. AE Patogenes (forts.) • Th2-celler dominerar i den akuta eksemlesionen. De producerar bl.a. cytokinerna IL-4, IL-5, IL-13 och kemokiner. • Andra inflammatoriska celler aktiveras (ex eosinofiler, makrofager), som i sin tur producerar substanser som aktiverar Th2- och Th1-celler. • Resultatet blir en inflammatorisk kaskad som involverar många celltyper och inflammatoriska mediatorer. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

9. AE Patogenes (forts.) • Celler med IgE-receptorer (t.ex. Langerhans celler) binder IgE-antikroppar, vilket ökar cellernas förmåga att ta upp allergen. Detta ökar den specifika T-cellsaktiveringen i huden. • T-celler kan även aktiveras polyklonalt, t.ex. av stafylokockers bakterietoxiner som fungerar som superantigen. • Även andra stimuli, t.ex. kemisk och mekanisk irritation, kan orsaka en T-cellsinflammation. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

10. AE Diagnostik • Obligatoriskt kriterium: Klåda. • Dessutom minst tre av följande kriterier: • Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck, vrister eller på halsen (samt kinderna hos barn under tio år). • Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisk sjukdom hos förstagradssläkting om patienten är under fyra år). • Anamnes på generellt torr hud under det senaste året. • Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av extremiteter hos barn under fyra år). • Debut före två års ålder (kriteriet utnyttjas inte om barnet är under fyra år). (Williams HC et al. The U.K. working party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis, 1994) Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

11. AE Klinisk bild • Tre faser finns beskrivna – klåda och torr hud är dominerande symtom i alla faser • Infantil fas (< 2 år):hos drygt hälften av patienterna debuterar utslagen under första levnadsåret, börjar oftast på kinderna, kan även sprida sig diffust över bål och extremiteter, ofta med övervikt på sträcksidor. • Barnfasen (2–12 år):utslagen ofta lokaliserade till böjveck, speciellt i arm- och knäveck, samt runt handleder och vrister. Handeksem är inte ovanligt. Huden förtjockas (lichenifieras) och uppvisar rivmärken pga. ständig klåda och rivning. • Ungdoms-/vuxenfas:eksemet kan fortfarande vara lokaliserat till böjveck, dessutom vanligt med eksem på händerna, på halsen, i ansiktet (speciellt ögonlocken, runt munnen och i pannan) samt i hårbotten. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

12. AE Klinisk bild (forts.) • Andra varianter av AE: • nummulär (myntformad) utbredning • mamilleksem • infragluteala/gluteala eksem • papulösa eksem över armbågar och knän • samt juvenil plantar dermatos (”atopiska vinterfötter”) Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

13. AE Differentialdiagnoser • Rosacea och perioral dermatit • Svamp • Ichthyosis vulgaris • Övrigt • Seborroiskt eksem • Skabb • Keratosis pilaris • Psoriasis • Kontakteksem Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

14. AE Utredning • Baseras på anamnes och undersökning • IgE-medierad allergi • Har mindre betydelse än patienter/anhöriga tror • Vikten av allergitestning (pricktest/specifikt IgE) bör tonas ned • Kan dock vara utlösande faktor • Om ytterligare atopiska manifestationer uppträder är samarbete mellan hudläkare, barnläkare, allergolog och dietist nödvändigt Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

15. AE Utredning (forts.) • Kontaktallergi är ganska vanlig hos patienter med AE • Epikutantestning • Kan övervägas vid behandlingsresistent eksem hos äldre barn och vuxna. • Patienter med atopiska handeksem kan samtidigt ha allergi mot t.ex. nickel, parfymämnen och lokalbehandlingsmedel. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

16. AE Basbehandling • Hantering av förvärrande faktorer, t.ex.: • Svettning • Värme, t.ex. pga. för varm klädsel och vid hög fysisk aktivitet • Kemisk retning av huden, t.ex. våtarbete • Mekanisk retning av huden, t.ex. av ylle eller skavning • Irriterande och klådframkallande födoämnen t.ex. citrusfrukter, tomater och histaminfrigörande/-innehållande födoämnen Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

17. AE Basbehandling (forts.) • Hantering av förvärrande faktorer (forts.) • Stress • Födoämnesallergier, vilka framför allt hos små barn kan vara en viktig faktor • Övriga IgE-medierade allergier, t.ex. mot inhalationsallergener, vilka i de flesta fall är av mindre betydelse för eksemet och kan behandlas som ett parallellfenomen • Infektioner, framför allt i luftvägar och hud Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

18. AE Lokalbehandling • Inriktas på symtomatisk behandling av klåda, eksem och torr hud • Försämrad barriärfunktion hos torr hud förbättras genom daglig smörjning med mjukgörande medel. • Eksem och klåda behandlas i första hand genom smörjning med glukokortikoidpreparat. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

19. AE Lokalbehandling (forts.) • Medel mot torr hud: Defekt hudbarriär leder bl.a. till ökad avdunstning med uttorkning som följd och risk för utveckling av eksem. Mjukgörande medel kan temporärt förstärka hudbarriären, förhindra uttorkning och också ha klådstillande effekt. • Viktigt att prova preparat med olika kosmetiska egenskaper. • Smörjning med mjukgörare bör ske en till flera gånger om dagen, alltid omedelbart efter bad och dusch och när huden känns torr. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

20. AE Lokalbehandling (forts.) Val av medel mot torr hud • Finns som salva, fet kräm, kräm eller kutan emulsion (lotion) • Lipider och ofta även vattenbindande ämnen utgör basen. • Karbamid, propylenglykol och glycerol vanliga som vattenbindare • Karbamid, mjölksyra och propylenglykol kan ge sveda – att tänka på framför allt vid behandling av barn. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

21. AE Lokalbehandling (forts.) Lokala glukokortikoider • Förstahandspreparat med antiinflammatorisk och klådstillande effekt • Behandlingsmålet är symtomfrihet under så lång tid som möjligt • Indelning: • svaga (grupp I) doseras 2 ggr dagl. • medelstarka (grupp II) • starka (grupp III) • extra starka (grupp IV) kan doseras 1 gg dagl. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

22. AE Lokalbehandling (forts.) Lokala glukokortikoider(forts.) • Olika läkemedelsformer finns, viktigt att patienten får möjlighet att prova olika preparat och läkemedelsformer • Utsättning bör ej ske förrän klinisk utläkning har uppnåtts • Upprepade behandlingsperioder ofta nödvändiga • Rätt använda: få lokala biverkningar och ringa systempåverkan • Dermatolog/pediatriker konsulteras om målet ej kan uppnås Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

23. AE Lokalbehandling (forts.) Val av lokala glukokortikoider Börja med tillräckligt hög styrka för att dämpa eksemet effektivt. Använd preparatet tillräckligt länge (1–4 veckor), dvs. tills eksem och klåda försvunnit samt i ytterligare några dagar upp till en vecka • Trappa ned behandlingen då kliniskt svar erhållits genom att glesa ut behandlingen (t.ex. genom veckoslutsbehandling) hellre än att byta till svagare preparat. • Styr behandlingen efter kliniskt svar (undvik generella smörjscheman) – målet är fortsatt klådfrihet och reduktion av eksemtecken. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

24. AE Lokalbehandling (forts.) Val av lokala glukokortikoider(forts.) • Eksemets svårighetsgrad, dess lokalisation och patientens ålder styr valet • Informera om att koncentrationsangivelse inte anger styrkan. • Okomplicerat, lindrigt AE: välj svag (grupp I), speciellt till små barn. • Grupp I kan användas på ögonlocken och runt ögonen. • Grupp III och IV bör ej användas i ansiktet och intertriginöst. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

25. AE Lokalbehandling (forts.) Val av lokala glukokortikoider(forts.) • Till hårbotten: kutan emulsion eller kutan lösning • Lokalbehandling med glukokortikoider är inte kontraindicerad vid graviditet och amning. • Kontaktallergi och förekomst av försämrande faktorer såsom hudinfektioner bör utredas om behandling ej ger förbättring. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

26. AE Lokalbehandling (forts.) Val av lokala glukokortikoider (forts.) Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

27. AE Lokalbehandling (forts.) Val av lokala glukokortikoider (forts.) Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

28. AE Lokalbehandling (forts.) Val av lokala glukokortikoider (forts.) • Följsamhet • Vanligt med underbehandling pga. ogrundad rädsla för glukokortikoider • Viktigt med information och instruktioner om behandlingen • Eksemskola om t.ex. smörjteknik, behandlingsprinciper m.m. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

29. AE Lokalbehandling (forts.) Val av lokala glukokortikoider (forts.) • Biverkningar • Ovanligt vid rätt användning • Dermatofytinfektion kan maskeras • Hudatrofi, hypertrikos, telangiektasier, hudblödningar, acne- och rosacealiknande utslag samt striae • Kontaktallergier förekommer sällsynt • Biverkningar ses främst vid lång tids användning av grupp III–IV-glukokortikoider. Känsligaste områdena är ansiktet, halsen, anogenitalt och lårens insidor. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

30. AE Lokalbehandling (forts.) • StenkolstjäraKan vara ett behandlingsalternativ när glukokortikoider inte är önskvärda. • Fototoxisk. Används med försiktighet i samband med efterföljande solexponering eller fototerapi. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

31. AE Användning av antihistaminer • Ingen allmänt klådstillande effekt vid AE. • Endast vid samtidig rinokonjunktivit, astma, urtikaria eller då histaminliknande eller histaminfrigörande substanser i kosten antas kunna utgöra triggerfaktorer för eksemet. • Sederande antihistaminer (korttidsbehandling) kan övervägas vid uttalade sömnsvårigheter och allvarlig nattlig klåda. Förslag på medel: klemastin, hydroxizin. • Kom ihåg: • tandhygienen viktig (muntorrhet, ev. sockerinnehåll) • barn kan reagera med excitation • sedering kan kvarstå på morgonen Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

32. AE Sekundärinfekterat AE • Bakteriella infektioner • Vanligt vid AE (S. aureus) • Eksemet förvärras och kan bli vätskande • Lokala glukokortikoider räcker ofta • Antibiotika per os vid utebliven effekt av enbart lokala glukokortikoider eller vid uttalad infektion. • Utvärtes antibiotika bör endast ges efter noggrant övervägande pga. risk för resistensutveckling och kontaktallergi. • Betahemolytiska streptokocker: peroralt antibiotikum skall alltid ges. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

33. AE Sekundärinfekterat AE (forts.) • MalazessiaBetydelsen som patogen faktor är omdiskuterad och värdet av antimykotisk behandling är ofullständigt dokumenterat. • Virala hudinfektioner • Herpes simplex kan ge uttalad infektion, s.k. eczema herpeticum. Peroral antiviral behandling krävs. • Molluscum contagiosum. Eksemet ofta mer aktivt kring molluskerna. Kräver ej aktiv åtgärd. V.b. kan molluskerna tas bort med t.ex. kurettage. Mollusker är ingen kontraindikation för glukokortikoider. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

34. AE Lokala kalcineurinhämmare • TIM (topical immunomodulator), utvärtes inflammationsdämpande läkemedel • takrolimus (Protopic, Fujisawa): måttligt-svårt AE • pimekrolimus (Elidel, Novartis): lindrigt-måttligt AE • IndikationLokala glukokortikoider är förstahandsmedel vid AE. Vid terapisvikt är kalcineurinhämmare ett alternativ som andrahandspreparat hos vuxna och barn fr.o.m. två års ålder. Oro och rädsla för glukokortikoider utgör ej indikation. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

35. AE Lokala kalcineurinhämmare(forts.) • Effekt • Takrolimus ~ grupp II glukokortikoid • Pimekrolimus ~ grupp I glukokortikoid • Snabb klådlindring • Biverkningar • Klåda, sveda, rodnad, drabbar ca 50 %, avtar efter ca 1 vecka. • Alkoholintag kan ge liknande symtom under behandlingen • Risk för systempåverkan bedöms som liten • Effekt på lång sikt är okänd (malignitet, hudens immunförsvar) • Ev. ökad risk för hudmaligniteter efter exponering av för mycket UV-ljus Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

36. AE Lokala kalcineurinhämmare(forts.) • Genomförande av behandlingen • Kan användas på områden med tunn hud, t.ex. ögonlocken • Smörj 2 ggr/dag tills utslaget helt försvunnit och ytterligare någon vecka • Om ingen förbättring ses inom 2–3 veckor bör andra alternativ övervägas. Vid täta recidiv kan intermittent långtidsbehandling övervägas • Eventuell infektion ska behandlas innan behandling påbörjas • Behandling bör ej kombineras med ljusterapi • Pga. risk för fotokarcinogenicitet: uppehåll under sommaren om inte särskilda skäl föreligger Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

37. AE Ljusbehandling • Terapeutiskt UV-ljus • UVA 1: 340–400 nm; UVA 2: 320–340 nm; UVB: 290–320 nm • Inducerar antiinflammatoriska cytokiner och apoptos av inflammatoriska celler och keratinocyter • Bakteriostatiskt, minskar superantigen från S. aureus. • IndikationOtillräcklig effekt av basbehandling. Ges först när den akuta eksemfasen är överstånden. Helkroppsbehandling vanligast, men ges även lokalt i ansikte och på händer. Restriktivt till barn. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

38. AE Ljusbehandling (forts.) • Genomförande av behandlingen • 2–3 ggr/vecka (helst 3), begränsat till 2 serier à 25 behandlingar per år • Kosmetiskt solarium bör ej nyttjas under behandlingstiden • Biverkningar • Ökad risk för hudcancer visat vid PUVA-behandling. • All annan ljusbehandling medför viss riskökning. • Kontrollsystem för att upptäcka hudmaligniteter bör finnas på den behandlande enheten Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004

39. AE Systemisk behandling av AE • Exempel: systemiska glukokortikoider, ciklosporin, azatioprin. • Endast i allvarliga och terapiresistenta fall pga. biverkningar • Behandling bör ordineras och följas av, eller ske i samråd med, dermatolog eller pediatriker • Behovet av ytterligare utredning bör bedömas. Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004