Chřipka a respirační infekce

1. Chřipka a respirační infekce Eva Žamapchová

2. Chřipka a ostatní respirační infekce • Respirační infekce jsou nejčastější příčinou onemocnění • Je nutné rozlišovat chřipku (influenza) a ostatní respirační infekce • I když jsou považovány za banální infekce, jsou významnou příčinou úmrtí (v ČR řádově až tisíce úmrtí ročně)

3. Virus chřipky • RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae • obalený virus, velikost 80-120 nm • povrchové antigeny • hemaglutinin (H) • neuraminidáza (N) • není cytotoxický • kompletuje se až pučením přes membránu b. • přežívají v zaschlých kapénkách hlenu při pokojové teplotě

4. Virus chřipky • Lidské druhy A, B, C • Řada zvířecích typů A (kachna, kur, prase...) • Jednotlivé druhy se liší nukleoproteinem • Povrchové antigeny jsou proměnlivé • Antigenní shift • velká změna povrchových antigenů chřipky A • Antigenní drift • menší změna ve struktuře povrchových antigenů chřipky A nebo B

5. Antigenní shift Změna typu povrchového antigenu ptačí viry prasečí viry lidské viry H1-H15 rekombinace H1-H3 N1-N9 lidských a ptačích N1-N2 K této změně (rekombinace, „reassortment“) dochází v intervalu10-30 let - poslední v roce 1968-9

6. Antigenní drifty • Objevují se každý rok • jsou u typů A i B, méně u typu C • imunita mezi driftovými variantami je částečně zkřížená

7. Imunita • Protilátky proti povrchovým antigenům i nukleoproteinu • neutralizační účinek mají hlavně protilátky proti hemaglutininu • Cytotoxické CD8 lymfocyty • Imunita je druhově a typově specifická • není celoživotní, klesá s driftovou změnou viru

8. Virus chřipky A • Typy podle neuraminidázy a hemaglutininu • H1 N1 (španělská chřipka 1918-19) • H2 N2 (asijská chřipka 1957) • H3 N2 (hongkongská chřipka 1968) • H1 N1 (reintrodukován 1977) • H1 N1 (2009 pandemic „new variant“) • V současnosti kolují typy H1 N1 a H3 N2

9. Pandemická varianta H1 N1 • Objevil se začátkem 2009 USA, Mexiko • Má RNA lidských i prasečích kmenů • jde o kmen, u kterého jsou prokazatelné sekvence prasečí H1 N1, lidské H1 N1 a H3 N2 • Antigen H1N1 nové varianty je odlišný od H1N1 epidemické, imunita není zkřížená • Mezilidský přenos běžný • Průběh i smrtnost podobná, jako u epidemické chřipky

10. Rizika pandemie chřipky • Velký počet nemocných v krátkém časovém úseku (riziko ochromení zdravotnictví, zásobování, dopravy apod.) • Finanční náročnost (léčby i výpadku hospodářství) • Smrtnost (% úmrtí z infikovaných) 0,5-1% • Úmrtnost (počet zemřelých na počet obyvatel) závisí na počtu infikovaných

11. Prognózy • V současné době se z pandemické varianty H1 N1 stala běžná epidemická • Virus má zatím stále vyšší potenciál invazivity do plicní tkáně (vyšší procento pacientů s primární virovou pneumonií) • Varianty vývoje: • epidemie se bude vyvíjet jako dosud, virus bude kolovat v dalších letech jako varianta epidemické chřipky • v další vlně se průběh zhorší, zvýší se smrtnost (v současné době již málo pravděpodobná) • objeví se nová varianta viru, nelze předpovědět ani kdy, ani jak závažná

12. Skutečnost roku 2010 a 11 • Virus H1N1 new variant koluje jako epidemický, nahradil H1N1 Chabarovsk, tvořil (2010) 98% všech infekcí • Spolu s ním koluje stále H3N2 (pouze 2%) • Klinické formy H1N1 jsou o něco mírnější, než v roce 2009 • Stal se součástí vakcíny proti „sezónní“ chřipce

13. Ptačí kmeny s potenciální patogenitou pro člověka • Typ H5 N1 - Hong Kong 1997-2003 • 1997 epidemie na 3 drůbežích farmách -18 infekcí člověka, 6 úmrtí • 2002 a 2003 epidemie na farmách, 1 úmrtí člověka • od roku 2003-2004 epidemie v JV Asii • Typ H7 N1 - Itálie 1999-2001 • epidemie drůbeže, přenos na člověka neprokázán • Typ H7 N7 - Holandsko, Belgie, SRN 2003 • epidemie na drůbežích farmách, u lidí způsobuje konjunktivitidy, lehké flu-like infekce. 1 úmrtí. Omezený interhumánní přenos • Typ H9 N2 - Hong Kong • 2004 záchyt na farmách riziko přenosu na člověka

14. Je typ H5 N1 hrozbou? • Za téměř 10 let se neprokázal mezilidský přenos, i když je rozšířen po celém světě • Objevila se vysokopatogenní a varianta (pro zvířata) • Je velký problém veterinární a ekonomický • V této fázi nejde o problém medicínský • Varování a epidemiologická bdělost nejsou zbytečné. Pravděpodobnost mutace stávající H5N1 je malá, ale může se objevit jiná, nebezpečná varianta, přenosná na člověka.

15. Klinický průběh chřipky • Inkubační doba několik hodin až 2 dny • Přenos kapénkovou infekcí nebo předměty kontaminovanými sekrety nemocného • Náhlý začátek s teplotou přes 39 °C • Bolest hlavy, kloubů, svalů, zimnice • Teprve později příznaky respirační infekce • Komplikace respirační a mimorespirační • pneumonie, laryngotracheobronchitis • myositis, carditis, postižení CNS

16. Patogeneze • Většina infekcí probíhá jako lokální infekce respiračního traktu, virémie je vzácná • Celkové příznaky jsou způsobeny interleukiny a interferonem • Generalizace je vzácná a velmi závažná (myokarditida, encefalitida)

17. Diagnostika chřipky • Průkaz antigenu ve výtěru z nosohltanu • v laboratoři (ELISA, Imunofluorescence) záchyt agens v 50-80% • bed side testy (rychlotesty v ordinaci) záchyt agens ve 40-70% • důležitý je správný odběr a transport materiálu • významný v případě indikace léčby virostatiky • Průkaz RNA ve výtěru nebo sekretech • rychlý velmi citlivý • není běžně dostupný (zatím)

18. Diagnostika chřipky • Kultivace • na tkáňových kulturách • virus roste bez cytopatického efektu • prokazuje se monoklonálními protilátkami nebo hemadsorpcí • záchyt závisí na odběru a transportu materiálu • na kuřecím embryu • prokazuje se hemaglutinací • záchyt závisí na odběru a transportu materiálu

20. Serologická vyšetření • KFR z párových sér • význam hlavně pro epidemiologické účely • stanovení etiologické diagnózy • HIT • citlivý test, ale rovněž spíše pro účely epidemiologického sledování • Průkaz IgG, IgM, IgA • možnost urychlení diagnostiky

21. Epidemiologie chřipky A • Epidemie prokázány již v19. století a dříve • V době vzniku antigenního shiftu vznikají velké pandemie s vysokou úmrtností • Při pandemii španělské chřipky zemřelo 20 milionů osob, při pandemii asijské chřipky (1957) 3-5 milionů. Smrtnost španělské chřipky byla kolem 3%, ostatních typů kolem 1% • Každoročně vznikají epidemie při kterých zemřou v ČR až tisíce osob • Vysoká nakažlivost pro vnímavé osoby • Vysoké riziko pro staré a chronicky nemocné

22. Chřipka B • Působí menší epidemie lokálního charakteru • Nebyly popsány shiftové, jen driftové změny • Klinický průběh je obvykle méně závažný • Výskyt komplikací je nižší • Smrtnost je nízká

23. Chřipka C • Působí většinou sporadická onemocnění • Průběh onemocnění je lehký • Klinicky se spíše podobá ostatním infekcím horních cest dýchacích

24. Léčba chřipky • Většinou symptomatická • antivirové preparáty • amantadin, rimantadin k léčbě a profylaxi chřipky A • inhibitory neuraminidázy k léčbě a profylaxi chřipky A a B • léčba komplikací

25. Možnosti prevence • Jedinou účinnou prevencí je vakcinace • vakcína se připravuje každoročně podle zachycených kmenů chřipky a odhadu cirkulace viru v příští sezóně • vakcína subjednotková, split, usmrcená • připravuje se živá pro intranasální podání • obsahuje kmeny chřipky A a B • Profylaktické podávání antivirotik • omezené časově, nedoporučuje se víc než 6 týdnů

26. Ostatní virové respirační infekce • Viry parainfluenzy (typy 1-4) • RS virus • Adenovirus • Coronavirus • Rhinovirus (více než 100 typů) • Enterovirus (některé typy)

27. Běžně diagnostikované respirační infekce • Adenovirus • kultivace je poměrně snadná • průkaz antigenu (případně i DNA) dostupný • serologie je dostupná a spolehlivá • RS virus • Kultivace obtížná ale možná • průkaz antigenu (RNA) obtížnější • serologie je dostupná a poměrně spolehlivá • Parainfluenza 1-3 • Kultivace a průkaz antigenu obtížný • serologie málo spolehlivá

28. Adenoviry • Závažné infekce u kojenců a batolat • Adenovirové pneumonie u dětí mohou mít až smrtelný průběh • U dospělých epidemie hlavně v kolektivech (vojáci, studenti) • Častá příčina virových konjunktivitid • Specifická léčba ani prevence není

29. RS virus • Nejzávažnější virová infekce novorozenců a kojenců - bronchiolotida • Ohroženi hlavně novorozenci nezralí a po léčbě surfaktantem • Prevence hyperimunním gamaglobulinem (rezervovaná pro extrémně ohrožené děti) • Léčba - inhalační ribavirin

30. Viry parainfluenzy • Závažné respirační onemocnění kojenců • U starších jsou častým původcem bronchitid • Imunita je nedokonalá přechodná a typově specifická • Specifická terapie není

31. Agens u nichž není běžně dostupná diagnostika • Rhinoviry • je jich více než 100 typů (serologie typově specifická), kultivace je obtížná, závažnost infekcí obvykle menší • Coronaviry • závažnost infekcí je obvykle menší, kultivace ani serologie se běžně neprovádí • nový Coronavirus SARS • Metapneumovirus • nově objevený původce respiračních infekcí

32. Virové infekce horních cest dýchacích • Rhinitida, nasofaryngitida, laryngitida jsou z více než 80% virové • Angina je virová z více než 60% • Záněty středouší a dutin mají vysoký podíl virových infekcí hlavně u dětí • Většina infekcí HCD má lehký průběh a diagnostika se neprovádí

33. Virové infekce dolních cest dýchacích • Tracheitidy a bronchitidy jsou většinou virového původu - u dětí z více než 90% • Pneumonie - podíl virových infekcí kolísá podle sezóny a epidemiologické situace mezi 10-40%. U dětí a mladistvých jsou častější virové a „atypické“ pneumonie (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) u starších jsou častější bakteriální původci • Diagnostika pneumonií je nedostatečná

34. Viry jako původci nových infekcí, importované nákazy

35. Jak vznikají nové infekce • Šíření virů ze starých ohnisek při změně životního stylu (Ebola, Lassa) • Adaptace zvířecího viru na člověka (HIV) • Vznik nových mutant (Chřipka, SARS) • Vznik nových ohnisek viru (West Nile) • Reintrodukce eliminovaného viru (Polio)

36. Hlavní příčiny šíření nových virů • Původně izolované oblasti se stávají přístupné • Většina nových virů pochází z oblasti tropických deštných pralesů • Moderní cestování zrychluje šíření virů • Velké aglomerace usnadňují šíření virů

37. Hantavirus Sin nombre • Objevil se 1993 v Novém Mexiku • Horečnatá infekce s respiračním selháním • Virus příbuzný řadě Hantavirů • Nákaza má charakter přírodního ohniska, rezervoárem ke křečík běloocasý • Mezilidský přenos je možný, cirkulace vpopulaci bez rezervoárového zvířete není • Od té doby se objevilo několik podobných virů s různou symptomatologií (pneumonie, kardiomyopatie)

38. Ebola (Filiviridae) • První epidemie v roce 1976 (jižní Sudán. Zair), od té doby řada epidemií 1989 (Reston), 1995 Zair,... • Hemoragická horečka, přenos úzkým kontaktem (ošetřování nemocných, úprava mrtvých, sexuální styk) • Šíření se omezí již základními ochrannými pomůckami • Rezervoár jsou opice (zpracování masa ulovených nebo uhynulých opic)

39. Marburg (Filiviridae) • 1967 epidemie ošetřovatelů opic ve farmaceutické továrně Behring • První z hemoragických horeček způsobených čeledí Filiviridae • Přenos: kontakt s opicemi nebo pacienty v inkubační době nebo nemocnými • 2004 - 2005 epidemie v Angole

40. Lassa, Machupo, Junin (Arenaviridae) • Rezervoár myšovití hlodavci • Hemoragické horečky s vysokou smrtností • Lassa (1969) v jižní Africe (smrtnost 10%) • Machupo (1963) v Bolívii • Junin v Argentině

41. HIV 1 a 2 (Retroviridae) • Adaptovaný z opic (SIV) • Nyní jen interhumánní přenos • Cesta přenosu z primátů na člověka je nejasná

42. Nipah virus, Hendra virus • Oba viry jsou zoonózy • Infekce jen chovatelů, nebyl zjištěn mezilidský přenos • Nipah - infekce chovatelů prasat v Malajsii • Hendra - chovatelé koní v Austrálii

43. Virus SARS • Největší epidemický výskyt v posledních letech (2002-3). Začátek pravděpodobně v Číně • Původ stále nejasný (rekombinantní, zvířecí?) • Diagnostické problémy, vysoká nakažlivost • Šíření respiračním i fekálně orálním způsobem • Exportován do řady zemí světa • Domácí přenos mimo Asii byl jen v Kanadě • Další osud viru nejasný - koluje mezi zvířaty od roku 2004 nebyl zachycen u člověka

44. Virus West Nile • Příklad viru, který se rozšířil mimo původní hranice • Původní rozšíření Eurasie a Afrika • Původce lehkých i těžších meningoencefalitid • Rezervoár ptáci, vektor komár (Culex) • Prokázána celoroční perzistence viru v USA a Kanadě • Biotop se rozšiřuje

45. West Nile virus 1999

46. West Nile virus 2000

47. West Nile virus 2001

48. West Nile virus 2002

49. Monkeypox virus • Epidemie v USA 2003 • Virus importován z Afriky přes obchod s domácími mazlíčky (Gabunská krysa) • Šířil se i přes místní hlodavce (psouny) • Problém diferenciální diagnózy (neštovice)

50. Importované členovci přenášené infekce • Alfaviry • hostitel obratlovci (ptáci), přenašeč komár, člověk jen příležitostný hostitel • Flaviviry • hostitel různí obratlovci, přenašeči komáři nebo klíšťata, člověk příležitostný nebo významný hostitel • Bunyaviry • hostitel různí obratlovci, přenašeči komáři, klíšťata nebo bez přenašečů, některé izolované jen z členovců