Systémové příznaky zánětu (infekce)- sepse, septický šok

1. Systémové příznaky zánětu (infekce)- sepse, septický šok

2. Systémové změny související se zánětem • Odpověď akutní fáze (acute phase response) • SIRS (systemic inflammatory response syndrome) • SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi) • Tímto syndromem může organismus reagovat na zánětlivé infekční i neinfekční podněty (pankreatitida, šok). • Je definován přítomností 2 nebo více základních známek sytémového zánětu: • Leukocytóza nebo leukopenie • Tachykardie • Tachypnoe • Je-li SIRS důsledkem prokázaného infekčního procesu, jde o sepsi

3. SIRS • Horečka (exogenní a endogenní pyrogeny) • Proteiny akutní fáze: plasmatické proteiny obvykle vytvářené v játrech CRP, fibrinogen, sérový amyloidový protein Syntéza je regulována cytokiny (IL-6 pro CRP, fibrinogen), (IL-1 pro sérový amyloidový protein)

4. SIRS • Leukocytóza (obvykle 15-20 tis/mm), elevace až na 100 tis/mm. • Označováno jako leukemoidní reakce, způsobená akcelerovaným uvolněním buněk z dřeně z postmitotické rezervy-vzestup nezralých leukocytů (posun doleva). Neutrofílie: vzestup počtu neutrofilů (při bakteriálních zánětech), lymfocytóza při mononukleóze, eosinofílie při parazitárních inf., leukopénie při tyfoidní horečce, rickettsióze,..) • Zrychlený dech a pulz, pokles pocení, centralizace oběhu, třesavka, anorexie, somnolence

5. Sepse • V klasickém patologickém pohledu jde o celkový stav s průnikem bakterií do krevního oběhu prolomením RES bariéry. • Celkově těžký stav se septickým průběhem teploty, schváceností. Život ohrožující stav. • Může dojít k metastatickému rozsevu (hnisavá osteomyelitis, mozkový absces, ….)

6. Sepse • Sepse je autodestruktivní proces, jehož klíčovou komponentou je nekontrolovatelná a deregulovaná systémová zánětlivá odpověď na infekci. • Je zprostředkována komplexem endogenních mediátorů, dysfunkce vzniká i v orgánech, které nejsou infekcí přímo ovlivněny. • Spouštěcím faktorem jsou interakce mezi toxickými produkty mikroorganismů a monocyto-makrofagickým systémem. Dojde k aktivaci regulačních proteinů, které iniciují nadprodukci cytokinů, které způsobí přímo i nepřímo poškození tkání. Nepřímé poškození je zprostředkováno působením tzv. sekundárních (konečných) mediátorů sepse a SIRS (viz poznámka) • Endoteliální poškození a dysfunkce mikrocirkulace-klíčový důsledek působení těchto mediátorů v sepsi. Aktivovaný a dysfunkční endotel spouští koagulační proces vedoucí k tvorbě trombinu a fibrinové sraženiny. Antikoagulační a fibrinolytický aparát je oslaben vlivem poškození endotelu a působením mediátorů. Dochází k nerovnováze mezi nadměrnou inflamací, koagulací a potlačenou fibrinolýzou. Dojde k dalšímu prohloubení endoteliální dysfunkce, mikrovaskulární trombóze, orgánové hypoxii a multiorgánové dysfunkci.

7. poznámka • Velké množství mikroorganismů v oběhu-produkce velkého množství cytokinů IL-1 a TNF • Cytokiny poškodí hepatocyty-nemožnost udržet normální glykemii (poškozená glukoneogeneze z glykogenu • Poškození kardiomyocytů a hladkosvalových bb v cévách-hemodynamický šok

8. Septický šok • Septický šok: G- flora -pak jde o endotoxinový šok, může být však zdrojem i G+ flora • Projevuje se periferní vasodilatací a poškozením buněčných membrán, DIC • Zdroj sepse (od nejčastějších příčin k méně častým): Plíce, katétrové infekce, git, močové infekce. U 20-30% se nepodaří zdroj zjistit

9. Septický šok • 25-50% mortalita, 200 000 úmrtí/rok v USA • 70% způsobená gram-negativními (G-) baktériemi produkujícími endotoxiny (endotoxický šok) • Endotoxiny-lipopolysacharidy (LPS) bakteriální stěny • Gram-pozitivní (G+) baktérie a plísně dokáží rovněž způsobit septický šok

10. Septický šok-postupný rozvoj • Nízké dávky LPS aktivují monocyty a makrofágy, komplement • Mononukleáry produkují cytokiny a chemokiny • V souhrnu dojde ke spuštění cytokinoové kaskády k eliminaci lokální infekce

11. Septický šok • Cytokine cascade in sepsis. After release of lipopolysaccharide (LPS) from invading gram-negative microorganisms, there are successive waves of tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), and IL-6 secretion. (Modified from Abbas AK, et al: Cellular and Molecular Immunology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.)

12. Septický šok-postupný rozvoj • Středně těžká až těžká infekce: vyšší hladiny LPS • Rozvoj systémových příznaků infekce

13. Septický šok-postupný rozvoj • Konstatní vysoké hladiny LPS • Systémová vasodilatace • Snížení kontraktility myokardu • Rozsáhlé poškození endotelu-adhese leukocytů • V plicích rozvoj ARDS • Aktivace koagulačního systému -DIC