1.Modulis: Zinātnisks pamats veselības aprūpes profesionāļiem

1. “Eiropas tīkls dzemdes kakla vēža uzraudzībai un kontrolei jaunajās Eiropas Savienības dalībvalstīs- AURORA” 1.Modulis: Zinātnisks pamats veselības aprūpes profesionāļiem

2. www.aurora-project.eu Šī publikācija veidota projekta «AURORA» ietvaros, kas saņem finansējumu no Eiropas savienības Veselības programmas ietvara.

3. Saturs 1. Dzemdes kakla vēža epidemioloģija 2. Ievads par STS un HPV infekcijām (izplatīšanās) 3. HPV infekcija- diagnosticēšana. Skrīninga testi (citoloģija; šķidrumā bāzēta dzemdes kakla citoloģija; vizuālā apskate; kolposkopija; HPV DNS tests) 4. Kā organizēt iedzīvotāju reģistrā bāzētu skrīningu 5. Infekcijas profilakse- vakcinācija 6. Dzemdes kakla vēža diagnostika un ārstēšana

4. Dzemdes kakla vēža epidemioloģija

5. 1. Dzemdes kakla vēža epidemioloģija • Dzemdes kakla vēzis ir trešais izplatītākais ļaundabīgā audzēja veids sievietēm un biežāk izplatītais sievietēm vecumā no 15-44 gadiem. 2008.gadā tika diagnosticēti 530 000 jauni dzemdes kakla vēža gadījumi.Vairāk nekā 85% globālā sloga attiecas uz jaunattīstības valstīm, kur tas sastāda 13% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem sievietēm. • Augsta riska reģioni ir Austrumāfrikā un Rietumāfrikā (ASR-vecuma standartizētie rādītāji/saslimstība uz 100000 sievietēm ir lielāka kā 30 uz 100,000), Dienvidāfrikā (26,8 uz 100000), Dienvidāzija un Centrālāzija (24,6 uz 100000), Dienvidamerikā un Vidusāfrikā (ASRs attiecīgi 23,9 un 23,0 uz 100000). http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. Rādītāji ir zemāki Rietumāzijā, Ziemeļamerikā un Austrālijā/Jaunzēlandē (ASRs mazāk nekā 6 uz 10000). Dzemdes kalka vēzis visizplatītākais ir sievietēm Austrumāfrikā, Dienvidāzijā un Centrālāzijā, Melanēzijā. Skatoties pēc saslimstības biežuma, dzemdes kakla vēzis ir otrais biežāk sastopamais ļaundabīgais audzējs sievietēm vecumā no 15-44 gadiem.

6. Mirstība http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. Kopumā mirstības biežuma rādītājs ir 52%, un dzemdes kakla vēzis ir atbildīgs par 275 000 nāves gadījumiem 2008.gadā. Aptuveni 88% no attiecināmi uz jaunattīstības valstīm: 53 000 Āfrikā, 31 700 Latīņamerikā un Karību jūras reģionā, kā arī Āzijā 159 800.

7. Dzemdes kakla vēža incidence Pasaulē Dzemdes kakla vēža saslimstības biežus 2008.gadā, Vecuma standartizētie dati (Eiropa) uz 100,000 Eiropā European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

8. Mirstība no dzemdes kakla vēža Worldwide Mirstība no dzemdes kakla vēža 2008 gadā; Vecuma standartizētie dati (Eiropa) uz 100,000 Europe European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

9. Vecuma standartizētie dati 2008.gadā uz 100000 Eiropā Pasaulē

10. Dzemdes kakla vēzis ES ES valstu vidū vērojamas lielas atšķirības. Augstākā mirstība ir Rumānijā (pasaulē standartizētie rādītāji ir 13,7/ 100 000 sievietes/gadā), bet zemākā Somijā (1,1/ 100000/ gadā). Dzemdes kakla vēža izplatība īpaši augsta ir jaunajās ES dalībvalstīs. Izņemot Maltu, pārējās 11 jaunajās dalībvalstīs ir augstāks dzemdes kakla vēža saslimstības un mirstības rādītājs nekā pārējās 15 valstīs, kas bija ES pirms paplašināšanās 2004. un 2007.gadā. Arbyn M et al., 2007a & b.

11. HPV infekcija un izplatīšanās

12. Ievada jautājumi par STI un HPV infekciju 2008.gadā Haralds zur Hausen (Vācijas Vēža pētniecības centrs, Heidelberga, Vācija) - Nobela prēmija "par viņa atklājumu cilvēka papillomas vīrusu, kas izraisa dzemdes kakla vēzi" HPV ir mazi, bezapvalka, DNS vīrusi ar diametru 52-55 nm. HPV genoms sastāv no apmēram 8000 pb, kas sastāv no: Agrā reģiona: kodē 6 proteīnus- E6 un E7 (sarkans) transformējoši onkoproteīni, citi (zaļi) ir nepieciešami vīrusu replikācijai. Vēlā reģiona: kodē 2 vīrusu kapsīdu proteīniem - L1 un L2 (dzelteni); L1 ORF - visvairāk saglabā un izmanto jaunu vielu identifikācijai (L1 proteīns tiek izmantots, lai veidotu vīrusveidīgas daļiņas (VLP), kas tiek izmantotas šobrīd pieejamās vakcīnās). Ilgās kontroles reģions (LCR): vīrusa genoma kontroles pieraksta secība. HPBV16 genoma ģenētiskā karte (Doorbar J. Clinical Science, 2006) Electron micrograph of HPV16 L1 VLPs (J.Schiller, 2000)

13. HPV pārnešana ● Ar dzimumaktu ● Bez dzimumakta - caur dzimumorgānu kontaktu ar inficēto personu ● Retos gadījumos - no mātes , bērnam piedzimstot ● HPV var tikt nodots pat tad, ja inficētajam partnerim nav nekādas pazīmes vai simptomi. • Ne visas HPV infekcijas izraisa dzemdes kakla vēzi. Lielākā daļa HPV infekcijas pēc ārstēšanas izzūd. Citoloģiskais skrīnings palīdz agri diagnosticēt un veikt efektīvu ārstēšanu, taču dzemdes kakla vēzis nevar attīstīties bez HPV infekcijas! • (http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt). ◄ Schiffman & Castle, 2005 HPV balstīta dzemdes kakla vēža saslimšana pēc vecuma

14. Riska faktori HPV infekcija ir nepieciešamais dzemdes kakla vēža saslimšanas iemesls, bet HPV infekcija pati par sevi nav pietiekams iemesls, lai izraisītu dzemdes kakla vēzi.Vairumam sieviešu, kurām indicēts onkogēns HPV, nekad neattīstās dzemdes kakla vēzis. Lai attīstītos vēzis, jābūt noteiktiem papildu faktoriem. Dzimumbrieduma vecums, seksuālo partneru skaits dzīves laikā, seksuāli transmisīvo infekciju vēsture, kā arī citi seksuālo aktivitāti raksturojoši faktori, kas saistīti ar iespējamo HPV infekciju, bet tie nenosaka HPV infekcijas progresiju dzemdes kakla vēzī. Orālās kontracepcijas lietošana, smēķēšana, imūnsupresija (īpaši saistībā ar HIV), citas seksuāli transmisīvās infekcijas, nepietiekams uzturs tiek saistīts ar invazīva dzemdes kakla vēža attīstību. http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf

15. ◄ Galvenie elementi, kas notiek ar infekciju. Šo gēnu ekspresijas modeļiem ir acīmredzama zemas pakāpes plakanšūnu intraepiteliālo jaunveidojumu (LSIL). Doorbar J. Clinical Science (2006)110, 525-541 HPV infekcija Pārejoša infekcija - asimptomātiska, subklīniska, nav klīniskas sekas imūnkomponentos • Inkubācijas periods - neskaidrs, iespējams, nedēļas vai mēneši • dzimumorgānu kārpas • vairākus mēnešus un gadus dzemdes kakla šūnu patoloģijas. • Pastāvīga infekcija- nav nosakāma ar imūnsistēmu – nosakāms HPV DNS. • faktori: • lielāks vecums, • augsta riska HPV veidi, • imūndeficīts

16. Ir vairāk nekā 100 dažādi HPV tipi. Vairāk nekā 30 veidi ir saistīti ar dzimuminfekcijām. Vadoties no to onkogēnu faktoriem, tos iedala «zema riska» (LR) un «augsta rika (HR) tipos. Onkogēnā riska HPV genotipa klasifikācija Augsta riska tipi izraisa dzemdes kakla intraepiteliālo jaunveidojumu (CIN) un invazīvu vēzi. 99% no visiem dzemdes kakla vēža gadījumu izraisa HPV infekcija. Divi augsta riska tipi- HPV16 un 18- ir par iemeslu vairāk nekā 70% dzemdes kakla vēža , 16 tipam ir vislielākais onkogēna potenciāls. Zema riska tipi kā HPV6 un HPV11 ir saistīti ar smailo kondilomu un LSIL. HPV tipu izplatība atšķiras starp ģeogrāfiskajiem reģioniem, bet dominējošais onkogēns veids visos reģionos ir HPV-16.

17. HPV tipi sievietēm ar normālu citoloģiju Dzemdes kakla HPV izplatība 5 kontinentos: meta- analīze 1 miljons sieviešu ar normālu citoloģisko atradumu • Kaut arī HPV tipu variācijas starp valstīm atšķiras, tomēr 16, 18, 31, 52, un 58 tipi bija starp desmit visbiežāk sastopamiem visos reģionos. • Visbiežāk sastopamie tipi Eiropā ir 16, 31, 18, 39, 33 un 66. • ◄Bruni L et al. J Infect Dis. 2010, 202, 789-99

18. Dzemdes kakla vēža vissvarīgākie HPV tipi pēc histoloģiju grupām by Histology Groups Divos lielos pētījumos par HPV veidiem dzemdes kakla vēža saslimšanā visbiežāk sastopamie HPV tipi bija 16, 18, 45, 58, 31, 33, 52, and 35. ◄HPV Today, slide №22, april 2011 Jaunākās meta-analīzes parāda, ka visbiežāk sastopamie HPV tipi sievietēm ar normālu citoloģiju un tipi, kas saistīti ar dzemdes kakla vēzi, ir līdzīgi visā pasaulē. Šie atklājumi ir ļoti svarīgi, lai novērtētu pašreizējo profilaktisko vakcīnu ietekmi, kā arī lai attīstītu jaunas vakcīnas.

19. HPV infekcijas vēsture Norma Pārejoša infekcija Infekcija Novēršana >90% HPV infekcija 1 gada laikā Progresija 10% Regresija70% Pastāvīga infekcija Lai gan pastāvīga infekcija ar augsta riska tipu tiek uzskatīta kā veicinošs faktors dzemdes kakla vēža attīstībai, tomēr ar to nepietiek, jo lielai daļai sieviešu ar augsta riska HPV infekciju, dzemdes kakla vēzis neattīstās. Pirmsvēža (LSIL) Līdz 5 gadiem Progresija30% Regresija 30 % Pirmsvēža (HSIL) Invasion >10 years Dzemdes kakla vēzis LSIL - zemas pakāpes dzemdes kakla bojājumi; HSIL - Augstas zemas pakāpes dzemdes kakla bojājumi 1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw et al. JNCI 1999. 4. Clifford et al. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al. NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer InstMonogr 2003. .

20. Vecuma specifika HPV infekcijas un dzemdes kakla vēža incidencē(Nīderlandes dati) Peak 1 Peak 2 HPV infekcija ir vairākus desmit gadus pirms dzemdes kakla vēža. Pēc vecuma specifiskas dzemdes kakla vēža incidences skaits (ASR) parāda pieauguma līkni 20-40 gadu vecuma grupā. Vecuma specifika šķērsgriezuma parāda augsta riska HPV (%) prevelanci pirms vecuma noteiktiem dzemdes kakla vēža incidences rādītājiem. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 24465.

21. Diagnoze

22. Dzemdes kakla citoloģija Metodoloģiju rekomendē Eiropas vadlīnijas dzemdes kakla vēža skrīninga kvalitātes nodrošināšanai 1. Šūnu paraugs tik ņemts no dzemdes kakla transformācijas zonas- ar paplašināta veida koka lāpstiņu (a) , dzemdes kakla birstīti(b), dzemdes kakla slotiņu(c) c http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf

23. 2. Uztriepe uz stikla a b 3. Tā nekavējoties tiek fiksēta ar fiksatoru no pudeles (1) vai izsmidzinātāju (2) c 1 2 http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf

24. Šķidrumā bāzēta citoloģija • Paraugs tiek noņemts vai nu ar plastmasas lāpstiņu, vai dzemdes kakla birstīti , vai dzemdes kakla slotiņu. • Paraugs tiek ieskalots flakonā, kas satur konservantus. • Lai izveidotu šūnu granulu, to centrifūgē, vai arī, lai savāktu šūnas, laiž caur filtru zem negatīva spiediena. • Rezultātā šūnu paraugs ir fiksēts uz priekšmetstikliņa un iekrāsots pārbaudei zem mikroskopa. • Priekšrocības • Ir mazāk neapmierinošas paraugi. • Katra parauga interpretācija prasa īsāku laiku, nodrošinot lielāku efektivitāti un rentabilitāti. • Savāktais materiāls var tikt pārbaudīti arī uz HPV DNS.

25. Rezultātu interpretācija (saskaņā ar 3 dažādām klasifikācijas sistēmāmCIN/ TBS/ WHO) • Normāla citoloģija-dzemdes kaklā netiek novērotas izmainītas šūnas. • Dzemdes kaklā novēro dzemdes kakla intraepiteliāli jaunveidojumi (CIN) / Plakanšūnu intraepiteliālo bojājumi (SIL) - pirmsvēža bojājumi vai arī tiek novērota patoloģiska plakanšūnu šūnu augšana. • SIL – dzemdes kakla citoloģiskais skrīnings vai Pap uztriepes tests. • CIN – histoloģiska diagnoze – biopsija vai ķirurģiska izgriešana. • Zemas pakāpes dzemdes kakla bojājumiem (CIN-1 / LSIL) – patoloģiskais šūnu skaits veido izmaiņas uz dzemdes kakla virsmas. • Augstas pakāpes dzemdes kakla bojājumi (CIN-2; CIN-3 / NVS / HSIL) - liels skaits pirmsvēža šūnas uz virsmas dzemdes kaklā, kas izteikti atšķiras no normālām šūnām. Tām ir potenciāls kļūt par vēža šūnām un izplesties dziļākos dzemdes kakla audos.

26. Karcinoma in situ (CIS) - vēža šūnas ir tikai uz dzemdes kakla un nav izplatījies uz citām ķermeņa daļām. • Invazīvs dzemdes kakla vēzis (ICC) / dzemdes kakla vēzis - ja pirmsvēža šūnas izplatās dzemdes kakla dziļākos audos vai citos audos vai orgānos, tad slimība tiek saukta par invazīvu dzemdes kakla vēzi vai dzemdes kakla vēzi. • Invazīva plakanšūnu karcinoma - Invazīvā karcinoma sastāv no šūnām, kas līdzīgas attiecīgās plakanšūnu epitēlijā. • Adenokarcinoma - Invazīvs audzējs ar sajauktiem dziedzeru un plakanšūnu elementiem . ▲ The key events that occur in high-grade squamous intraepithelial neoplasia (HSIL) and cancer. HPV Disease, Merck&Co. Inc., 2006

27. Ir ļoti svarīgi sievietēm skaidri un saprotami izskaidrot citoloģijas testa rezultātus, lai sievietes saprot riskus, kā arī savu turpmāko darbību nozīmību saistībā ar pareizām ārstēšanas iespējām! Ir dažādas klasifikācijas sistēmas, šī tabula var palīdzēt konvertēt rezultātus. ADAPTED AFTER http://www.eurocytology.eu/Static/EUROCYTOLOGY/Quality%20Assurance3.pdf

28. Kolposkopija • Kolposkops- palielina dzemdes kaklu • Ļauj klīnicistam rūpīgi pārbaudīt anomālijas, ja tādas ir • Ja tiek atklāta anomālija, tiek veikta biopsija (paņemts audu paraugs) Kolposkopija, izmantojot etiķškābi,- kolposkopiskais attēls nodrošina augstas pakāpes izšķirtspēju, kā arī iespēju atrast bojājumus. http://ircon.ro/pdf/Study- CERVUGID-Ovoules

29. HPV-DNS tests Šobrīd visplašāk tiek izmantotas HPV testēšanas metodes, kas balstās uz HPV DNS testēšanu: • polimēru ķēdes reakcijā (PCR) bāzēta metode • nukleīnskābes hibridizācijas tests ar signāla pastiprināšanu

30. Polimēru ķēdes reakcija (PCR) Tā ir molekulārā metode, lai pastiprinātu konkrētu reģionu DNS virknē (DNS mērķis). Tas sastāv no vairākām 30-40 atkārtotiem temperatūras izmaiņām, sauktiem par cikliem, katrā ciklā 3 soļi. Pēc PCR seko pavairoto produktu analīze un atšķirības no HPV tipiem var panākt ar sekvencēšanu vai hibridizāciju ar katram tipam specifiskiem oligonukleotīdu zondēm, izmantojot dažādas metodes.

31. PCR 3 soļi • denaturācija(DNS ķēžu atdalīšana) • praimeru piesaistīšanās vienpavediena DNS, viens praimers piesaistās vienai, otrs otrai DNS molekulai tā, lai tie katrs no savas puses ietvertu nepieciešamo DNS fragmentu. Praimeru sekvence ir specifiski piemērota, lai piesaistītos noteiktā DNS rajonā • pagarināšana: DNSpolimerāze sintezēpapildu ķēdi. Enzīni lasa pretējās kēdes secību un pagarina praimerus, pievienojot nukleotīdus tādā kārtībā, kā tie var sakārtoties

32. Nukleīnskābju hibridizācijas pārbaudes ar signāla pastiprināšanu Grupa kvalitatīvas vai pus-kvantitatīvas daudzkārtīgas pārbaudes, kurās noteikti HPV DNS tipi tiek noteikti, izmantojot zondes maisījumus (zondes kokteiļi) vairākiem HPV tipiem ar līdzīgām klīnisko raksturojumu. Neviena no šīs grupas pārbaudēm neļauj precīzi noteikt HPV tipu (us), kas atrodas klīniskajā paraugā, bet var pārbaudīto grupu HPV tipiem parādīt rezultātus kā pozitīvu vai negatīvu.

33. Pēc PĶR palielināšanas , ir pamākta HPV tipu atšķirība ar reversu hibridizāciju ar tipam specifisku zondi, izmantojot formātu daudzveidībuTiek izmantots tipam specifisks PĶR, paplašinot vienu noteiktu HPV genotipu HPV genotipu testi

34. Jutīgums un specifika Testa precizitāte attiecināma uz: Jutīgumu – slimo cilvēku īpatsvars skrīningam pakļauto iedzīvotāju vidū, kuru slimība identificēta skrīninga rezultātā Specifika – veselo cilvēku īpatsvars skrīningam pakļauto iedzīvotāju vidū, kuri identificēti pēc skrīninga testa

35. Dzemdes kakla vēža skrīninga pārbaude Šodien ir pietiekami pierādījumi tam, ka vēža skrīninga veikšana reizi 3-5 gados vecumā no 35 līdz 64 gadiem ar parasto citoloģiju, samazina sievietēm, kuras attiecināmas skrīninga grupai, saslimstību ar invazīvu dzemdes kakla vēzi par 80% un vairāk. HPV molekulārie testi ir ļoti jutīgi, bet tie nav diskriminanti starp pārejošām un noturīgām infekcijām, kas nozīmē zemāku specifiku. HPV testā ir vispārpieņemts par pamatu ņemt neviennozīmīgo citoloģiju (ASCUS) un sekot ārstētam bojājumam. Jaunā stratēģija var vienkāršo skrīninga procesu un samazināt skrīninga izmaksas. Jaunākie, dažāda veida, randomizētie klīniskie pētījumi parāda, ka karciogēna HPV DNS skrīnings ir jutīgāks kā citoloģiskais skrīnings, lai noteiktu histoloģiju CIN3. Negatīvs HPV tests nodrošina ilgtermiņa riska startifikāciju; ši paredzamā augstā negatīvā vērtība atļauj drošu un izmaksu efektīvu dzemdes kakla skrīninga izmeklējuma intervālu pagarinājumu, kad tiek veikts HPV tests. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet. 2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.

36. Skrīninga algoritmi: jauna perspektīva Izmaiņām loģiski ir mainīt pastāvošo algoritmu Pap tests- Kolposkopija- HPV tests, vispirms veicot precīzāko (HPV testu) un tad specifiskāko (Pap testu). HPV vakcinācija veicinās turpmākus skrīninga algoritma regulējumus jau tuvākā nākotnē.

37. Populācijā balstīts onkoloģiskais skrīnings

38. Onkoloģiskā skrīninga definīcija “Skrīnings” ir organizēta, kontrolēta, sistemātiska un periodiski veikta sabiedrības veselības intervences aktivitāte, kas ietver relatīvi vienkāršu, nekaitīgu, pieņemamu, atkārtojamu un relatīvi lēti veicamu (organizēšanai, kā arī bez maksas iesaistītajiem iedzīvotājiem) testu labi definētai iedzīvotāju grupai, bez acīm redzamiem simptomiem, lai nodrošinātu vēža diagnostiku agrīnās un pirmsvēža stadijās ar mērķi samazināt mirstību un, ja iespējams, audzēju izplatību ar efektīvu un konservatīvu ārstēšanu, iespēja mazāk agresīva kā klīnisiki noteiktiem gadījumiem.

39. Populācijā bāzēta skrīninga definīcija Skrīnings programma, kas vērsta uz noteiktu auditoriju (izmantojot iedzīvotāju reģistra datus), izmantojot individuālo identifikāciju un personīgu uzaicinājumu. Optimāla skrīninga programma, kurā kvalitāte nodrošināta visos procesa soļos: mērķa populācijas identifikācija un personisko ielūgumu nodrošināšana, testa izpildījums, atbilstība, zvanīšanas / atzvanīšanas sistēmas, otrais diagnostikas līmenis un ārstēšana, datu reģistrāciju , komunikācijas un apmācības. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

40. Dzemdes kakla vēža skrīnings Dzemdes kakla vēzis ir viens no tiem ļaundabīgajiem audzējiem, kuru visefektīvāk kontrolēt ar skrīningu. Šūnu patoloģiju atklāšana ar Pap uztriepju mikroskopiskajiem izmeklējumiem un sekojoša augsta līmeņa citoloģisko pataloģiju ārstēšana, novērš vēža attīstību. Miller, 1993

41. Ietekme • Ja ieviesta optimāla dzemdes kakla skrīninga politika valstīs ar adekvātu finansējumu un atbalstu, tad dzemdes kakla vēža saslimstības un mirstības rādītāji būtiski samazinās. • Šodien daudzās Eiropas valstīs tiek attīstītas populācijā balstīta dzemdes kakla skrīninga programmas, tajā pašā laikā vērojama liela atšķirība organizatoriskā struktūrā, ieviešanas veidos, pārklājumā un kvalitātes nodrošinājumā. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

42. Somija • Somijā organizētais dzemdes kakIa skrīnings ieviests 1960-to gadu sākumā; kopš 1970-tajiem gadiem skrīninga uzaicinājuma pārklājums bija pilnībā izveidots. • Laika posmā no 1955–1964 gadam Somijā invazīva dzemdes kakla vēža incidence bija 15 gadījumi uz 100,000 sievietēm gadā (pasaules standarta noteiktā vecumā), šobrīd saslimstība ir 4 gadījumi uz 100,000 sievietes gadā. • Vecuma standartizētā mirstība samazinājusies par 80 % , tas ir -no 7 nāves gadījumiem uz 100,000 1960-to gadu sākumā,- uz 1,2 nāves gadījumiem uz 100,000 1990-tajos gados(proporcijas koriģētas atbilstoši iedzīvotāju pasaules standarta vecumam). Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000

43. Dzemdes kakla vēža incidence un mirstība Somijā Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22

44. Apvienotā Karaliste Citoloģiskais skrīnings ieviests 1960-tajos gados, bet organizēta programma, kas iekļauj zvana/atzvana sistēmu un kvalitātes kritērijus, netika nodrošināta līdz 1988.gadam.Iepriekšējos gados mirstība un incidence samazinājās par 1-2% gadā, kamēr kopš 1988.gadasamazinājums ir apmēram 7% gadā, par spīti tam, ka palielinās pamata riski saslimt sievietēm, kas dzimušas kopš 1940.gada. Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005

45. Dzemdes kakla skrīninga ietekme uz saslimstību Anglija Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904–908.

46. Stratēģija • Skrīninga programmā jābūt skaidri uzstādītai stratēģijai: • Kas ir mērķa populācija • ģenerālā populācija • noteiktas vecuma grupas / dzimums • noteikti ģeogrāfiski reģioni • iedzīvotāji ar noteikta riska līmeni • Kādi izmeklēšanas testi tiks izmantoti, kādā kārtībā, ar kādu intervālu tie tiks īstenoti • Kas veiks testus, kur tie tiks realizēti • Skrīninga programmai jābūt kvalitātes novērtēšanas programmai

47. Grūti aizsniedzamā auditorija • Svarīga skrīninga ieviešanas un vadāmības problēma ir saistīta ar grūti aizsniedzamo auditoriju. • Grūti aizsniedzamās ( Hard to reach population (HTRP)) auditorijas definīcija:sabiedrības daļa, kas grūti iesaistāma publiskā līdzdalībā. • Termins tiek attiecībā uz minoritāšu grupām kā etniskas grupas, dažreiz uz slēptām iedzīvotāju grupām, kā nelegālie imigranti, dažreiz uz grupām, kas nesaņem pakalpojumus (veselības aprūpes pakalpojumi nav pieejami), vai arī pakalpojumu rezistentas grupas, tas ir,- cilvēki neizmanto pakalpojumus, lai gan tie ir pieejami. • nav viendabība terminos un izpratnē • dažas grupas var būt rūti izsniedzamas noteiktā kontekstā un lokācijā, kamēr citā ne • termins «grūti aizsniedzams» nes līdzi zināmus aizspriedumus • paradokss, bet tot biznesa sievietes var būt «grūti aizsniedzama» auditorija, runājot par dzemdes kakla skrīningu, laika trūkuma dēļ.

48. Infekcijas prevencija: vakcinācija

49. Infekcijas profilakse- vakcinācija Profilaktiskās aktivitātes vērstas uz to, lai samazinātu slimības izcelšanos, kā arī minimizētu slimības sekas. Trīs līmeņu profilaktiskās aktivitātes: • Primārā profilakse- mērķis novērst slimību- kā piemērs vakcinācija vai kvalitatīva ūdens dzeršanas nodrošināšana…. • Sekundārā profilakse– vairāki pasākumi, kas veicina agrīnu audzēja diagnostiku un nekavējošu intervenci- piemērs- dzemdes kakla vēža skrīnings • Terciālā profilakse– samazina komplikācijas un sekas, kādas uz veselību atstāj slimība- tas veicina dzīves sagaidāmā ilguma pagarināšanos, piemēram onkoloģijā- pacientu uzraudzība pēc terapijas, kuras mērķis agrīni atklāt slimības recidīvus

50. Vakcinācija pasargā personu nākotnē no inficēšanās ar augsta riska HPV tipu, kas varētu izraisīt vēzi. Tā nav vakcīna pret vēzi. Persona saņem 3 injekciju sēriju 6 mēnešu laikā. Veselības aprūpes profesionālis injicē virus-veidīgās daļiņas muskuļa audos. Šīs daļiņas rada stipru imunitāti, vakcinētā personai izstrādājas īpaši antivielas, kas var atrast, sasaistīt un neitralizēt L1 proteīnu uz HPV virsmas. Abas pieejamās vakcīnas Gardasil/Silgard(četrvērtīgs– tipiem 6, 11, 16 un 18)unCervarix(divvērtīgs – tipi 16 un 18)demonstrē arī noteikta līmeņa «pārrobežu» aizsardzību uz ģenētiski un antiģenētiski bāzētiem HPV tipiem, kas iekļauj : HPV 31, 33, 52, 58, kas līdzīgi ar HPV 16; HPV 39, 45, 59 , kas līdzīgi ar HPV 18.