Etik – Tavshedspligt og informationspligt

1. Etik – Tavshedspligt og informationspligt Michael Norup Afdeling for Medicinsk VidenskabsteoriKøbenhavns Universitet

2. Etik og lovgivning • Både etikken og lovgivningen giver svar på normative spørgsmål – dvs. på spørgsmål om hvad vi bør gøre i bestemte situationer. • Etikken forsøger at give grundlæggende og typisk universelle svar på, hvad der er rigtigt og forkert og godt eller dårligt. • Lovgivningen har ofte udgangspunkt i etiske normer, men udtrykker også en politisk konsensus og dermed en historisk specifik afvejning af værdier.

3. Etiske overvejelser er nødvendige • 1. Fordi lovgivningen ikke altid giver svar på, hvilken handling vi bør vælge. • 2.  Fordi man altid kan overveje om en given lovgivning er retfærdigt. • 3. Fordi begrundelserne for lovgivningens afvejninger er etiske.

4. Konflikt mellem etik og lovgivning • Abort • Stamcelleforskning • Dødshjælp • Men også emner fra den almindelige hverdag som tavshedspligt og informationspligt

5. Tavshedspligt • En af dine patienter har fået konstateret at han er HIV-smittet. Han er gift og hans kone er også patient hos dig. Du har kun set hende nogle få gange, men kan huske, at du for nylig har fornyet hendes recept på p-piller • Patienten giver udtryk for at han ikke ønsker at oplyse konen om, at han er HIV-smittet. Du vurderer at hun er udsat for en nærliggende smitterisiko. • Bør du oplyse hende om patientens sygdom?

6. Hvorfor har læger tavshedspligt? • Beskyttelse af patientens individualitet og privatliv • Sikring af patientens tillid til lægen • Sikring af generel tiltro til og respekt for sundhedspersoner • Sikring af befolkningens tillid til sundhedsvæsenet

7. I loven er tavshedspligten udformet som en egentlig patientrettighed forstået både som en ret til at kræve fortrolighed fra sundhedspersonens side og som en ret til at bestemme over helbredsoplysninger.

8. Sundhedsloven § 40 • En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel.

9. Hvad kan begrunde at tavshedspligten tilsidesættes? • Hensyn til patienten selv • Varetagelse af andres tarv • Hensynet til en væsentlig almen interesse

10. Sundhedsloven §41 • Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når • 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, • 2) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende læge, • 3) videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten,sundhedspersonen eller andre eller • 4) videregivelsen sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som stedfortræder for denne. • Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1 og 2, videregives. • Stk. 4. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget. • Stk. 5. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 3, skal den, oplysningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed.

11. Opsummering • Hvis patienten samtykker er det tilladt at videregive fortrolige oplysninger • Hvis patienten ikke har givet samtykke kan det være tilladt at videregive fortrolige oplysninger, når det har betydningen for behandlingens kontinuitet og når videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre • Det er sundhedspersonen der afgør om betingelserne er opfyldt

12. Sundhedsstyrelsens vejledning • For at varetage andres tarv end patientens kan man i nogle tilfælde tilsidesætte patientens selvbestemmelsesret. • Hvis fx andres liv eller helbred udsættes for nærliggende fare, og patienten ikke ønsker videregivelse af relevante oplysninger, kan det være berettiget at orientere/oplyse de pågældende. • Hvis en patient lider af en alvorlig smittefarlig sygdom og ikke vil give samtykke til, at pårørende, som udsættes for smitte, får oplysning om sygdommen, kan det være berettiget alligevel at videregive oplysningen.

13. Konklusion • Lovgivningen giver i denne situation mulighed for at lægen kan handle på to diametralt forskellige måder. • Det er lægen, der afgør om betingelserne for videregivelse af oplysningen foreligger, men hvis man vælger at oplyse konen, skal patienten oplyses om videregivelsen og formålet hermed.

14. Videregivelse af oplysninger uden patientens samtykke • En mand har for nylig fået konstateret HIV hos sin praktiserende læge. Den praktiserende læge konstaterer kort tid efter, at manden har lyskebrok og skal opereres herfor. Må den praktiserende læge imod patientens ønske videregive oplysningen om HIV-smitten til hospitalspersonalet, hvor operationen skal finde sted?

15. Svar • Nej. • Videregivelsen er ikke nødvendig for patientens behandlingsforløb eller i patientens interesse og da man kan forudsætte at operationspersonalet rutinemæssigt tager de forholdsregler, som er nødvendige for at forebygge smitte, er der ikke et væsentligt hensyn til andre.

16. Samarbejde med pårørende • Patientens ægtefælle, samlever og andre pårørende er i juridisk forstand som udgangspunkt ”uvedkommende”, når der er tale om sygdom, selvom de ud fra en sædvanlig betragtning ikke betragtes som uvedkommende. • Selvom det – især ved alvorlige og livstruende sygdomme – kan have stor betydning, at pårørende indgår i behandlingsprocessen, skal patienten være indforstået med, at pårørende får fortrolige oplysninger.

17. Særligt om forældre • I forbindelse med børn og unge under 18 år er der ikke tavshedspligt over for forældrene (forældremyndighedens indehaver). • Forældrene skal som udgangs -punkt informeres aktivt om deres børns forhold. • 15 – 17 årige kan dog selv give samtykke til behandling.

18. Særligt om forældre • Tavshedspligt over for forældrene kan komme på tale, hvis det er afgørende af hensyn til barnet og dets forhold til forældrene • Hyppigst i relation til lægelig behandling knyttet til seksuallivet, men også relevant i andre situationer, hvor videregivelse af oplysninger kan give anledning til alvorlige konflikter. • Oplysning om, at barnet eller den unge er i live eller opholdsstedet skal altid videregives til forældrene.

19. En 16-årig dreng • En 16-årig dreng blev indbragt på skadestuen efter at have indtaget ukendte stoffer på et diskotek. Drengen var påvirket, men lægerne skønnede, at han var klar og orienteret. Lægerne vurderede, at drengen burde forblive indlagt til observation for evt. bivirkninger og følgevirkninger af de ukendte stoffer. Imidlertid ønskede drengen ikke at blive på skadestuen til observation og ville forlade stedet mod det givne råd. Drengens forældre havde indtil da ikke været involveret i forløbet.

20. Kunne drengen selv bestemme, om han ville blive til observation på skadestuen? • a. Drengen var over 15 år og kunne derfor selv bestemme på baggrund af information fra sundhedspersonalet - men da han var under 18 år, skulle forældrene informeres. • b. Drengen var over 15 år og kunne derfor selv bestemme på baggrund af information fra sundhedspersonalet, og forældrene måtte pga. tavshedspligten ikke informeres. • c. Da drengen var under 18 år, skulle forældrene informeres, så de alene kunne træffe beslutning om behandlingen af drengen. Han skulle ikke tages med på råd. • d. Da drengen var under 18 år, skulle forældrene informeres, så de kunne træffe beslutning om behandlingen af ham. Han skulle dog informeres og tages med på råd vedr. behandlingen.

21. Svar: a. • En patient, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information. • Såfremt sundhedspersonalet efter en individuel vurdering skønner, at en patient, der er fyldt 15 år, ikke selv er i stand til at forstå konsekvensen af sin stillingtagen, kan forældremyndighedsindehaveren give informeret samtykke.

22. Tavshedspligt og pligt til at informere • Tavshedspligten er en integreret del af lægegerningen. Den nævnes bl.a. i den hippokratiske ed: • Hvad jeg ser og hører i min praksis eller udenfor praksis i menneskenes liv, hvad som ikke bør komme ud, det vil jeg fortie, idet jeg anser sligt for embedshemmelighed.

23. Tavshedspligt og pligt til at informere • Informationspligten er af nyere dato. • Nürnberg-processerne • Krav om informeret samtykke i forbindelse med forsøg • Krav om informeret samtykke til behandling i DK fra 1992, men med mulighed for at undlade information af hensyn til patienten • Fra 1998 krav om informeret samtykke uden undtagelse. Lov om patienter retsstilling: • § 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke • Patienten har ret til at frabede sig information, men lægen har ikke ret til at undlade information af hensyn til patienten.

24. Tavshedspligt og pligt til at informere • Tavshedspligten forudsætter ikke, at patienten besidder bestemte evner. Den kan især give anledning til problemer i forhold til pårørende og til myndigheder. • Informationspligten og det informerede samtykke er baseret på forestillingen om den habile patient, som selv kan træffe beslutninger. • Informationspligten kan føre til problemer, hvor det vi opfatter som hensynet til patienten står overfor patientens ønsker. Det gælder især, hvis patienten har afvigende værdinormer eller svækkede mentale evner.

25. Afvisning af informeret samtykke • Jehovas vidner og blodtransfusion • KOL-patient, der ikke ønsker respiratorbehandling • Alkoholiker der ikke ønsker at forsætte behandling • Sultestrejke

26. En ældre mand…. • En ældre mand blev gennem længere tid tiltagende syg og svækket. Han blev tilset af sin praktiserende læge, der tilbød at indlægge ham mhp. på diagnosticering og behandling. Dette ønskede manden imidlertid ikke. Han blev informeret om konsekvenserne af ikke at blive indlagt, men han ønskede stadig ikke indlæggelse. Manden fik en af sine pårørende til at love, at han ikke ville blive indlagt på noget tidspunkt i forløbet, da han ønskede at dø hjemme. Mandens tilstand blev forværret, han udviklede begyndende gulsot og blev lidt sløv. Manden blev tilset af en vagtlæge, som fandt ham bevidsthedsklar og fuldt orienteret. • Manden afviste stadig klart indlæggelse. De pårørende var bekymrede - og de tilkaldte dagen efter mandens praktiserende læge mhp. på indlæggelse.

27. Hvilke muligheder havde lægen? • a. Lægen kunne indlægge patienten imod dennes vilje pga. sygdommens alvorlighed. • b. Lægen kunne med de pårørendes samtykke indlægge patienten. • c. Lægen kunne tvangsindlægge patienten på behandlingsindikation (”gule papirer”) på baggrund af patientens tiltagende bevidsthedspåvirkning, hvilket kan sidestilles med en sindssygelignende tilstand. • d. Lægen kunne ikke indlægge patienten, idet patienten på baggrund af information om forløbet klart havde tilkendegivet, at han ikke ønskede indlæggelse.

28. Svar: d. • Lægen kunne ikke indlægge patienten, idet patienten på baggrund af information om forløbet klart havde tilkendegivet, at han ikke ønskede indlæggelse. • Ifølge loven må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Manden var fuldt orienteret om situationen og ønskede stadig ikke indlæggelse, hvilket skulle respekteres. • Mandens tilkendegivelse i den aktuelle situation vil også gælde, hvis han fx i løbet af kort tid skulle miste bevidstheden.

29. Etiske overvejelser • I denne situation er der ikke grundlag for at tro, at patienten ikke er habil. Princippet om respekt for patientens autonomi taler derfor for at efterkomme hans ønske selvom man måske finder det uforståeligt

30. En 63-årig dement og varigt inhabil kvinde • En 63-årig dement og varigt inhabil kvinde, der boede på plejehjem, fik under indlæggelse på psykiatrisk afdeling konstateret problemer med vandladningen, og der blev udført engangskateterisering. • Kvinden blev udskrevet til opfølgning hos egen læge, og plejehjemmet blev gjort opmærksom på hendes manglende vandladning og dermed mulige behov for kateterisering. På plejehjemmet blev der efterfølgende flere gange foretaget engangskateterisering af kvinden. Der forelå ikke oplysninger om, at der blev indhentet stedfortrædende samtykke til behandling fra værge eller pårørende. På et tidspunkt begyndte kvinden at modsætte sig kateteriseringen, som herefter i flere tilfælde blev gennemført under tvang.

31. Kunne kateteriseringen gennemføres mod kvindens vilje? • a. Hvis egen læge havde ordineret kateteriseringen, kunne den gennemføres - evt. med tvang – da kvinden var dement og ikke kunne give samtykke. • b. Kateterisering er personlig hygiejne, hvorfor den kunne gennemføres med magt, hvis betingelserne i lov om social service var opfyldt. • c. Hvis der forelå et stedfortrædende samtykke, kunne kateteriseringen gennemføres med tvang. • d. Kateterisering af kvinden måtte ikke gennemføres med tvang.

32. Svar: d. • Kateterisering er sundhedsfaglig behandling og dermed omfattet af lov om patienters retsstilling. Hvis patienten i ord eller handling tilkendegiver, at hun ikke vil behandles, er der uanset samtykke fra værge eller pårørende ikke hjemmel til at gennemføre behandlingen med tvang. • Inden for sundhedslovgivningen er der kun hjemmel i psykiatriloven til at anvende tvang, når lovens betingelser herfor er opfyldt.

33. Etiske overvejelser • Patienten er dement og afviser næppe kateteriseringen på et informeret grundlag • Der er gode etiske grunde til ikke at bruge tvang, men de kan ikke være grunde baseret på hensynet til patientens autonomi i dette tilfælde. • I forhold til lovgivningen er vi habile med mindre der foreligger en eksplicit psykiatrisk vurdering, der siger det modsatte.

34. Afdøde • En patient dør efter et længere sygdomsforløb • Patientens datter ønsker oplysning om dødsårsagen – må denne oplysning videregives?

35. Afdøde • § 45. En sundhedsperson kan videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod. • Den læge, som havde afdøde i behandling kan denne modtage oplysningerne fra et sygehus eller fra en sundhedsperson.

36. Videregivelse af oplysninger til myndigheder • Videregivelse af fortrolige oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når • 1) det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling, • 2) videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller • 3) videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver.

37. Videregivelse af oplysninger til myndigheder • Ved et bankrøveri lykkedes det en af de ansatte i banken at tilføre gerningsmanden et stort sår. Gerningsmanden kom efterfølgende på skadestuen, hvilket politiet blev bekendt med. Politiet besluttede at bede sygehuspersonalet på skadestuen om oplysninger om mandens identitet. • Manden ville ikke give samtykke til udlevering af oplysninger. • Måtte sygehuspersonalet udlevere oplysningerne til politiet?

38. Videregivelse af oplysninger til myndigheder • a) Sygehuspersonalet skal altid udlevere oplysninger til politiet om patienter, hvis politiet anmoder om det, uafhængigt af patientens samtykke. • b) Af hensyn til tavshedspligten, må sygehuspersonalet aldrig udlevere oplysninger om patienter til politiet uden patientens samtykke. • c) Sygehuspersonalet kan give oplysninger om patienten til politiet uden patientens samtykke, men kun hvis patienten har begået alvorlig kriminalitet, som manddrab, seksualforbrydelse, grov vold mv. • d) Sygehuspersonalet kan give oplysninger om patienten til politiet uden patientens samtykke, uanset om der er tale om mindre alvorlig kriminalitet eller om alvorlig kriminalitet.

39. Det korrekte svar er c. • Sygehuspersonalet kan give oplysninger om patienten til politiet uden patientens samtykke, men kun hvis patienten har begået alvorlig kriminalitet som manddrab, seksualforbrydelse, grov vold mv. • Der må ikke på sygehuse m.v. etableres en praksis, hvorefter der aldrig eller kun undtagelsesvis videregives oplysninger til politi eller anklagemyndighed. Der skal foretages en konkret vurdering i det enkelte tilfælde. I vurderingen skal navnlig indgå karakteren af den begåede kriminalitet. Såfremt politiet ikke kan få de ønskede oplysninger udleveret, kan de få spørgsmålet prøvet ved domstolene.

40. Informationspligt • I henhold til lov om patienters retsstilling skal information til patienten være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorligere komplikationer og bivirkninger. I hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer m.v. må vurderes i forhold til sygdommens alvor, og til hvad man forventer at opnå ved den påtænkte undersøgelse/behandling. • Hvornår skal en sundhedsperson som udgangspunkt altid informere?

41. Informationspligt • a) Ved ofte forekommende komplikationer, om end de måtte være bagatelagtige, skal en sundhedsperson altid informere. • b) Ved alvorlige og ofte forekommende komplikationer skal en sundhedsperson altid informere. • c) Ved alvorlige komplikationer, om end de måtte forekomme sjældent, skal en sundhedsperson altid informere. • d) En sundhedsperson er forpligtet til altid at informere uanset, om der er tale om alvorlig eller bagatelagtig komplikation og uanset om den er ofte eller sjældent forekommende.

42. Det korrekte svar er b. • En sundhedsperson skal vurdere hvorvidt, der er tale om • 1) alvorlige og ofte forekommende komplikationer, • 2) alvorlige og sjældent forekommende, • 3) bagatelagtige og ofte forekommende • 4) bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer

43. Information om bivirkninger • Er der tale om alvorlige og ofte forekommende komplikationer, skal der altid informeres. • Er der tale om alvorlige og sjældent forekommende komplikationer eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal der ofte informeres. • Er der tale om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer, er det som udgangspunkt ikke påkrævet, at der informeres. • Der vil i alle tilfælde være tale om en konkret vurdering.

44. Resultat af en spørgeskemaundersøgelse i almen praksis

45. Hippokratisk etik overfor autonomi • Resultatet af undersøgelsen tyder på at lægerne informerer af hensyn til patienternes velbefindende • Lovgivningen lægger op til at der skal informeres af hensyn til patientens valgmuligheder

46. Afklaring af hvad princippet om respekt for autonomi indebærer • Ingen vil tilbage til tidligere tiders paternalisme, men forestillingen om den rationelle patient, derpå grundlag af lægens fuldstændige information om alternativer foretager sine valg vedrørende undersøgelser og behandling er langt fra den kliniske virkelighed • Der er derfor brug for fortsat afklaring af hvad princippet om respekt for autonomi indebærer.