MOTIVACION, INTERACCION Y CAMBIO EN LA TERAPIA CON TCA

1. MOTIVACION, INTERACCION Y CAMBIO EN LA TERAPIA CON TCA Juan Pedro Sevillano. SS MENTAL CHAMARTIN. Madrid, 27/Noviembre/2009

2. Contacto inicial con pacientes con TCA • Escasa conciencia de enfermedad • Baja motivación • Relación conflictiva y frágil con los clínicos • Relación terapéutica como un objetivo prioritario asociado a la motivación, compromiso terapéutico, y cambio

3. Perspectiva multidimensional de los TCA • (Toro y Vilardell, 1987; Turón, 1997; Gardner y Garfinkel, 1985) • TIP (Klerman, y cols, 1984) • La TIP enfatiza las relaciones interpersonales como variables relevantes en el cambio • Sullivan(1953) ve la personalidad como la pauta repetitiva de conducta observable con la que la persona regula sus relaciones con otras personas importantes • Intervención con TCA debe incluir cambios físicos, de conducta, cognitivos, emocionales, y además modificaciones en las relaciones interpersonales, tanto familiares como sociales

4. Modelo de enfermedad de la TIP (Klerman y cols, 1984) • Para la TC: el eje son las distorsiones cognitivas a partir de esquemas disfuncionales implícitos • La TIP señala que el abordaje interpersonal es el área central • La falta de control ante estresantes interpersonales es el principal foco de desajuste • Cuatro áreas-problema: relaciones alteradas, pérdidas, déficits sociales, y roles perturbados

5. Variables cognitivas e interpersonales en los TCA • “El individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando”.Sullivan, HS (1953) • Las variables interpersonales como moduladoras del cambio en los TCA • El tipo de relación con los TCA mediará en cualquier cambio que tenga lugar en su vida interpersonal

6. Interacción y Terapia con TCA • En cualquier relación humana las personas tratan de influir unas sobre otras. La relación terapéutica no es una excepción. • “Un terapeuta que trata de convencer a un paciente sobre la necesidad de asumir más compromiso, al tiempo que indica un gran número de objetivos de cambio, reafirmando la “pasividad” del paciente” • Los pensamientos y creencias disfuncionales de los pacientes suelen ser un “reflejo” de su realidad interpersonal • Los niveles cognitivo e interpersonal son completamente interdependientes

7. Relación terapéutica y cambio • La relación terapéutica como “laboratorio experimental” para explorar procesos cognitivos-afectivos y cuestionar esquemas interpersonales desajustados • El terapeuta puede “utilizar” sus propios sentimientos para generar hipótesis sobre patrones interpersonales característicos del paciente con TCA • El terapeuta más efectivo será aquel que logra el equilibrio entre sus competencias interpersonales y técnicas • Los pacientes que perciben al terapeuta como hábil, atractivo” y confiable están más dispuestos a aceptar las opiniones del terapeuta

8. Actitudes no colaborativas en los TCA • Resistencia terapéutica (psicodinámica) • Disconformidad con el tratamiento (cognitivo-conductual) • La resistencia de los pacientes puede estar asociadas a factores vinculados a sí mismo, a variables vinculadas al terapeuta, y también a las características de la relación terapéutica

9. Tipos de Resistencia (M.R. Golfried, 1982) • Una muestra directa del problema que presenta el paciente • Debida al pesimismo respecto al cambio • Temor a cambiar • Reactancia psicológica • Efecto de la sobrecarga del paciente por un exceso en la asignación de tareas (ú objetivos poco realistas) • Contingencias en el entorno del paciente que interfieren en el tratamiento

10. Formas de Resistencia RET (Ellis, A. 1990) • Las que son atribuibles a las creencias, distorsiones, sentimientos ó motivaciones propias del paciente (negación, escasa tolerancia a la frustración, ganancias secundarias, sentimientos de desesperanza, oposicionismo, miedo a cambiar, etc) • Las que se pueden achacar a los prejuicios y actitudes contraproducentes de los terapeutas (rechazo, baja tolerancia a la frustración y el fracaso, personalización de la resistencia del paciente, etc) • Las que se derivan de los problemas de relación ó emparejamiento entre el terapeuta y el paciente (variables como las diferencias de edad, de sexo, ciertas características personales, por sentimientos de dependencia ó rechazo, etc)

11. Convencer al paciente • La resistencia y la disconformidad terapéutica puede ser utilizadas por el terapeuta como una muestra de la conducta problemática del paciente • Esta actitud puede ser una importante fuente de información sobre las creencias, expectativas y la conducta del paciente (Meichembaun y Gilmore, 1982) • La psicoterapia (individual, grupal) como un proceso de influencia social (Lázarus, 1971)

12. “A mi no me pasa nada” • Los TCA muestran una elevada resistencia al cambio: negación, rechazo • Sentimientos de frustración, impotencia y desánimo tanto a los familiares como de los profesionales • Patrones interpersonales redundantes en los pacientes TCA • TIP: “la conducta inadaptada persiste a través de períodos prolongados porque se basa en percepciones, expectativas ó construcciones de las características de otras personas que tienden a ser confirmadas por las consecuencias interpersonales de la conducta expresada” (Carson, 1982)

13. Toma de contacto inicial con TCA ¿qué hacer ? • Entrevista poco estructurada. Atender otras “quejas” del paciente • Provocar alguna “disonancia cognitiva” para alterar la visión “egosintónica” del paciente con su trastorno • Procurar se vayan “ligeramente” preocupados y con algún “compromiso” • Asociar algunas de sus quejas (somáticas/ emocionales) con su desajuste alimentario • Actitud cálida, acogedora, no autoritaria, colaboradora y de escucha. Relación de empatía • Buscar un “consenso” entre los objetivos del terapeuta y las “expectativas” del paciente

14. Toma de contacto inicial con TCA ¿qué no hacer? • No centrarnos prioritariamente en la relación con la comida • No “alarmar” con las consecuencias de su conducta alimentaria. Evitar la crítica • No asumir posturas “paternalistas” ni “sobreprotectoras” • Evitar asumir la responsabilidad del paciente sobre su trastorno • No tomarnos el resultado de la terapia con un “reto personal” • Evitar juicios moralistas, amenazas, ó afirmaciones dogmáticas

15. Patrones de interacción disfuncionales • Las personas elaboran esquemas interpersonales que se adaptan a un contexto de desarrollo • Los esquemas permiten predecir interacciones con figuras significativas • A menudo estos esquemas no se adaptan a nuevas circunstancias, son rígidos y estrechos • “Perseverancia” de los esquemas de interacción (adaptativos y disfuncionales) • “Hostilidad”, “Rechazo”, “Fracaso”. . Perpetuación del ciclo cognitivo-interpersonal

16. Ciclo cognitivo-interpersonal • “Círculo vicioso” (Karen Horney, 1950) • Las personas “interpretan y construyen” su realidad ((Strupp, Binder, 1984) • Diversos ciclos cognitivo-interpersonales disfuncionales. Las TCA responden persistentemente de un modo inadaptado • Principio de complementariedad.“Determinadas conductas interpersonales tienden, de manera predecible, a suscitar otras conductas interpersonales determinadas” (Kiesler, 1983, 1988) • La relación interpersonal no sólo “transmite” información, sino que también “define” la relación entre los participantes (Dazinger, 1976; Kiesler, 1988). La actitud siempre está referida a la relación

17. “Posición de partida” de los TCA • Oscilan entre la “negación” absoluta y la actitud de desesperación por salir de la espiral en la que están metidas • Una posición cooperadora puede no ser garantía suficiente de cambio efectivo y sostenido • Factores mantenedores (consecuencias reforzantes) de las conductas desajustadas. No suelen ser reconocidos por las pacientes, aunque se muestren colaboradoras

18. TIP y TCA. Estudios • Eficacia de Intervenciones psicosociales con AN (Psicoeducación, TI,TF,TG). Revisión de 23 estudios ( Andersen, AE; 1999) • Comparación entre la TCC, la TIP y la TC Fairbun y cols (1993). • Segundo estudio multicéntrico comparativo entre TCC, TIP y TC (Wilson, Fairbun y Agras; 2002). • Modelo adaptado de la TIP a la Bulimia Nerviosa (Fairbun, 2002)

19. Primer contacto con los TCA • Conciencia del trastorno • Relación terapéutica • Motivación y expectativas de cambio • “Estos aspectos van a determinar las posibilidades de aceptación del tratamiento y del cambio en sus conductas y actitudes alteradas”

20. Actitudes de los TCA ante la evaluación • Muchos son “traídos” en contra de su voluntad y se muestran reacios • La edad de inicio del influye en la actitud • Cuanto menor es el tiempo de evolución del TCA, menor suele ser la motivación • La mayor motivación inicial suelen aportarla las familias de los TCA ( tanto niños, adolescentes, y adultos) • Escasa conciencia de las consecuencias negativas de su trastorno

21. Estilo interpersonal de los TCA • Competencia para resolver problemas interpersonales • Estilo conversacional (inhibidos, expansivos, centrados en sí mismos) • Patrón de comunicación (agresivo, retraído, asertivo,…) • Cogniciones sobre sí-mismo, los demás

22. Déficits Interaccionales de los TCA • La mayoría de los TCA tienen pautas desajustadas en sus relaciones con otros • Expectativas negativas sobre los resultados de sus interacciones • Anticipación de fracaso, rechazo ó incompetencia interpersonal • Pautas de interacción “estrechas” y “rígidas” • Sentido altamente “restrictivo” de sí mismos (cómo “deben” ser) • Reniegan de su “experiencia interna” (emociones y “disposición para la acción”)

23. Cambios en los patrones de interacción de los TCA • Aumentar las expectativas de mantener interacciones más satisfactorias • Ayudar a identificar y “procesar” una amplia gama de emociones • Aumentar la tolerancia a emociones “negativas” • Estimular su “actuación” en un mayor número de interacciones personales • Flexibilizar, reestructurar, y modular sus actitudes hacia sí mismos

24. Creencias disfuncionales en la interacción con los demás • “Si engordas NO TE QUIEREN, te abandonan, te insultan, te avergüenzan” • “Odio la comida para que no me odien a mí” • Con la regla todo el mundo te ve mayor” • Parece que cuando no estoy bien, nadie se ocupa de mí” • “A los demás, lo único que les importa de mí, es que engorde” • Si no fuera por la comida, tal vez la relación con mi madre fuera buena”

25. Patrones de interacción disfuncionales de los TCA • “es lo que querías, pues toma, ya no como hoy, no pienso comer” • “me han repetido tantas veces que no puedo que me lo he creído. Los demás me han hecho dependiente de ellos” • “en el trabajo me tratan como a una persona normal, y yo respondo como tal; por eso meriendo con ellos. Es diferente a como me ven en casa, como una persona enferma, y por eso respondo como tal” • La paciente reconoce que muchas veces deja de comer, ó rechaza la comida para “fastidiar” a su madre

26. Cambios en los patrones de interacción de los TCA • “No controlar tanto (restricción), relajarme, me da miedo. Me da miedo porque dejaría de estar enferma, y dejaría de mantener ciertas cosas (que mi madre esté pendiente de mí, tenerla en un puño, que me cuiden, mantener el control” • “Que mi madre dejase de controlarme, supondría que engordase, encontrar trabajo, ganar dinero, independizarme, tener pareja, tumbarme en la cama a la bartola,.. Pero también lo estoy deseando, dejar de estar sometida” • “Tener la regla por mi misma no me ha sentado tan mal. Cuando la tuve con 13 años, fue terrible. Pensaba que se iban a burlar de mí. En el Colegio se burlaban de la chica que tenía la regla. “Ya no me asusta”

27. Temores asociados a la transición de “rol”(niña-mujer; enferma-sana;) • “si tengo cuerpo de mujer, la gente me tratará de otra manera. No quiero dejar de ser la enferma” • “que me dejen sola ante la vida. Que se olviden de mí” • “me tratarán como a los demás. Tendría problemas y nadie me haría caso. Mi familia dejaría de preocuparse de mi” • “ tendría demasiadas responsabilidades para mí sola” • “estar sin mi madre, sin que me diga lo que tengo que hacer. Si lo hago bien ó mal” • “que me traten como a una persona mayor y no como a una niña

28. Cambios cognitivos asociados a la transición de “rol” • “así no me tendré que esconder de la gente por mi aspecto” • “soy una persona adulta, no una niña, y me tratarán como tal” • “me voy relacionando con otras personas. En algunas cosas ellos tendrán más experiencia, y yo las tendré en otras” • “ya he pasado la etapa de la niñez, y ahora me toca vivir otra etapa” • “tendría responsabilidades, como todo el mundo. Tendría problemas de la vida cotidiana” • “mis padres se preocuparían por mi, pero por cosas distintas a la comida y al peso • “dejar de ingresar y así no perderé mis estudios, el trabajo, y a mis amigos”

29. Conciencia inicial de enfermedad de los TCA (AN) • “me manda mi médico, en contra de mi voluntad, un poco engañada. No lo sé” • “mi marido me ve en los huesos,`pero yo como bien, como de todo” • “reconozco que estoy delgada, pero yo no tengo anorexia nerviosa. Solo como lo que me gusta. Es el estrés que tengo el que consume todas las calorías que como” • “reconozco que muchas veces lo hago ( no comer) para llamar la atención, para que me hagan más caso” • “otras veces siento vergüenza y culpa por esa actitud (negarse a comer). Me parece infantil”

30. Cambios en la conciencia de enfermedad e interacción de los TCA • “si continúo así veo que me voy a cargar mi matrimonio. Y no puedo seguir la vida que siguen mis amigos (viajes, montaña) • “veo que me estoy aislando por mi enfermedad” • “tengo miedo a que no me reconozcan los amigos que no veo hace mucho tiempo” • “ahora tengo más vida social. He recuperado algunas amigas” • “quiero asumir la necesidad de comer más, para subir de peso, y poder recuperar la vida que he perdido (trabajo, preparar oposiciones, amigos, vida social,tener una pareja, viajar, hacer deporte, …”