Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de cefaléias primárias

1. Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de cefaléias primárias Eduardo Perillo Mendes de Vasconcellos Ana Lúcia dos Santos Bianchini Maiara Kanematsu  Ambulatório de Cefaleia- Prof. Dr. Milton Marchioli

2. Definição Dor localizada desde os olhos até a implantação dos cabelos. Observação: caso a dor seja abaixo dos olhos: dor facial. Observação: caso a dor seja abaixo da abaixo da implantação dos cabelos: dor cervical.

3. Importância do tema • Alta prevalência: durante a vida, 90% das pessoas apresentarão algum episódio de cefaleia;2,5 mulheres/1,0 homem;85% em brancos. • Perda da qualidade de vida (faltas nas escolas e nas empresas) • 74.2 milhões/dia/ano (faltasaotrabalho); custo das faltasaotrabalho (1.4 bilhões de dólares/ano) paraumaestimativa de 6.196,378 migranosos. EUA- 1989 (NationalHealth Interview Survey).

4. Estrutura do seminário 1. Fisiopatologia 2. Diagnóstico 3. Tratamento

5. Cefaléias Primárias x Secundárias • Primária: não há nenhuma outra doença associada. • Secundária: é um sintoma de alguma doença subjacente.

6. Cefaléias Primárias • Tensional • Migrânea • Cefaléia em Salvas • Hemicraniana paroxística • SUNCT

7. 1. Fisiopatologias

8. Migrânea

9. Migrânea Pode ser entendida como um estado de susceptibilidade neuronal a crises que se caracterizam por muitos sintomas, sendo o mais importante a cefaléia.

10. Passado Antigamente se pensava que migrânea era causada por um fenômeno vascular. Teoria Vascular Estímulos desencadeadores (gatilhos) levariam a vasoespasmo reflexo de artérias intracerebrais que geraria vasoconstrição intensa determinando flacidez e incapacidade de manter o tônus, o que, por sua vez, geraria vasodilatação extracerebral e por isso: dor.

11. História Em 1944, o cientista brasileiro Aristides Leão, percebeu que a atividade elétrica, quando induzida, propagava-se pelo córtex em todas as direções, fenômeno que se tornou conhecido como Depressão Alastrante (DA) de Leão. Olesen et al (1981) mediu o fluxo sanguíneo cerebral durante crises enxaquecosas, encontrando uma redução do fluxo (hipoperfusão) durante a aura, porém sem respeitar os limites do território vascular. Esse fenômeno ficou conhecido como spreading hypoperfusion (SH). Notou-se que a velocidade de propagação da SH é semelhante à velocidade do DA. Admite-se, atualmente, que a SH represente a repercussão hemodinâmica da passagem da DA. A DA é a explicação mais razoável para explicar a aura enxaquecosa e tem sido envolvida na fisiopatologia da migrânea (tanto com aura, quanto sem aura). Ainda assim, a participação da DA na fisiopatologia da enxaqueca não é universalmente aceita, principalmente em razão da falta de uma demonstração de sua existência em humanos

12. Atualmente Apesar de haver alterações vasculares durante uma crise de enxaqueca, existem diversas razões para não se acreditar em uma desordem vascular. Expõe-se algumas a seguir (Andrew Charles, 2012) : 1. Hipoperfusão não respeita os limites anatômicos vasculares; 2. Descobriu que um ataque de enxaqueca pode incluir tanto hipo e hiperperfusão, não significando necessariamente que mudanças de fluxo de sangue nas artérias cerebrais gerem dor; 3. O Peptídeo Intestinal Vasoativo (PIV) é um dilatador potente dos vasos cerebrais, mas não causa cefaléia. Outros medicamentos como o sildenafil provoca enxaqueca, mas não causa alterações na função vascular cerebral; 4. A taxa de pulsação da dor da enxaqueca é mais lenta do que a taxa de pulso, o que sugere que a pulsação da dor pode ser acionada por um mecanismo envolvendo oscilações neurais e não por percepção do pulso arterial; 5. Diversos sintomas prodrômicos (bocejos, alteração de humor, dor de garganta e poliúria) podem ocorrer várias horas antes do início da dor de cabeça; sintomas de auras ocorrem até 45 minutos antes da dor. Esses dados indicam alterações na fisiologia química do cérebro, não havendo explicação razoável com base em um mecanismo primário vascular.

13. Fisiopatologia da Migrânea Há evidências de que o processo se desenvolva da seguinte forma: há alteração genética de canais de cálcio cerebrais, que leva a um estado de hiperexcitabilidade do encéfalo (aumento de aspartato e glutamato; diminuição do íon magnésio; e alteração de canais de cálcio dependentes de voltagem) tornando o Sistema Nervoso Central mais susceptível a estímulos externos e internos (gatilhos). Tais gatilhos desencadeiam a depressão alastrante de Leão (gerando a aura, que muitas vezes pode ser subclínica). Esta, por sua vez, leva a despolarização de terminações trigêmino-vasculares. As terminações trigêmino-vasculares são constituídas de: • Fibras amielínicas do tipo C (oriundas do gânglio de Gasser) que contem vasodilatadores (substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina- CGRP); • Fibras simpáticas (oriundas do gânglio cervical superior), contendo neurotransmissores vasoconstritores ( Noradrenalina; Neuropeptídeo Y ); • Fibras parassimpáticas (oriundas do gânglio esfeno-palatino), contendo vasodiladores (acetilcolina e peptídeo intestinal vasoativo). Tais neurotransmissores desencadearão uma inflamação neurogênica estéril perivascular que sensibilizará as terminações nociceptivas. Significa transmissão de impulsos dolorosos pelo trigêmeo. Observação: as náuseas e vômitos ocorrem pela excitação do núcleo do trato solitário (tronco) pelo reflexo trigêmino- autonômico

15. Há outras teorias Há outras teorias, como a serotoninérgica. A serotonina é um neurotransmissor importante na modulação da dor. Há evidência de que a serotonina está ligada a fisiopatologia da migrânea (aumento de excreção urinária de 5-HT;eficiência de muitos medicamentos agonistas ou antagonistas de 5-HT). Em teoria, o pico inicial no nível de serotonina (5-HT) plasmática levaria a vasoconstrição que determinaria uma hipoperfusão. A queda subsequente no nível de serotonina plasmática levaria a vasodilatação, que por sua vez, a hiperperfusão, e esta, causa dor.

16. Tensional

17. Fisiopatologia – Cefaléia Tensional Antigamente acreditava-se que a causa fosse contratura intensa e posterior isquemia dos músculos pericranianos. No entanto, por meio de estudos de eletromiografia, percebeu-se que a atividade muscular era normal ou levemente aumentada, além disso,há ausência de lactato (Varjão et al., 2008). Atualmente, a fisiopatologia exata ainda não é conhecida, mas sabe que é complexa, envolvendo não só mecanismos periféricos (como aumento da sensibilidade à palpação dos tecidos miofasciais pericranianos), mas também mecanismos centrais (como estresse que leva a contrações involuntárias de músculos cefálicos, a diminuição da atividade inibitória descendente e a hipersensibilidade supra-espinhal a estímulos nociceptivos; além das alterações no nível de serotonina).

18. CefaléiasTrigêmino-Autonômicas

19. CefaléiasTrigêmino-Autonômicas Engloba a Cefaléia em Salvas, a Hemicrânia Paroxística Contínua e o SUNCT–Short-Lasting Neuralgiform Headache with Conjuctival Injection and Tearing) A fisiopatologia não está ainda totalmente esclarecida, mas provavelmente resultam da ativação do sistema trigêmino-vascular e do reflexo trigêmino-autonômico.

20. Detalhamento da Fisiopatologia da Cefaléia em Salvas As vias do reflexo trigêmino-autonômico são constituídas pelas conexões entre o núcleo do trigêmeo e as vias parassimpáticas do nervo facial, situadas ao nível do tronco cerebral (Parreira et al., 2006). Estímulos dolorosos que atinjam o núcleo do trigêmeo ativam o núcleo salivar superior do nervo facial, responsável pela ativação parassimpática (levando ao lacrimejamento, rinorréia, congestão nasal) e à libertação de peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e óxido nítrico (provocam vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo nas artérias meníngeas e extracranianas). Com isso, há vasodilatação e edema ao nível da parede da carótida, podendo levar o plexo simpático pericarotídeo a se tornar disfuncional (produzindo ptose e miose). Observação: o efeito vasodilatador é também mediado pela ativação dos aferentes do trigêmeo (liberando o péptido relacionado com o gene da calcitonina). Não se sabe o mecanismo exato, mas sabe-se que o início do período da salva está relacionado com a duração do fotoperíodo (inclusive é mais comum que ocorra em julho e em janeiro, que é quando há maior diferença entre os períodos de dia e de noite). Nos humanos, esse fato se relaciona ao relógio biológico, localizado na substância cinzenta hipotalâmica (núcleo supraquiasmático), o qual regula os sistemas endócrinos através da modulação rítmica e fásica dos hormônios hipofisários e da melatonina. De fato, na cefaleia em salvas, há alteração de hormônios como testosterona, LH, cortisol, prolactina, GH, TSH.

21. Fisiopatologia da cronificação Um dos possíveis fatores é a sensibilização que pode ocorrer a nível periférico (liberando mensageiros inflamatórios que baixam o limiar da dor) ou a nível central (peptídeos como glutamato, CGRP, substância P, na parte cinzenta posterior da medula). Observação: há evidências de que o hipotálamo está envolvido nos mecanismos de cronificação de cefaléias (Zukerman, 2004).

22. 2. Diagnóstico

23. Primeiro passo Para o diagnóstico é fundamental a diferenciação de cefaléias primárias das secundárias.

24. Como identificar uma cefalÉia primária? A identificação se faz pela exclusão de outros tipos de cefaléia. Para tanto, questiona-se os seguintes sinais de alerta: Piora ou primeira cefaléia Início Súbito Início após os 50 anos Mudança do padrão de dor acompanhada de convulsão Paciente com neoplasia Paciente com HIV Febre; rigidez na nuca; rash cutâneo Edema de papila Associação de distúrbio psiquiátrico, epilepsia, traumatismo e transtorno odontológico Anormalidade do exame neurológico Evolução progressiva (se tornando pior ao longo de dias ou semanas) Pico hipertensivo Localização restrita (sobre o olho)

25. Possível Significado dos sinais de alerta • Piora ou a primeira cefaléia intensa: pensa-se em hemorragia subaracnóidea ou meningite. • Houve mudança no padrão de dor ou vem acompanhada de convulsões: processos expansivos. • Cefaléia subaguda e progressiva, que foi se tornando pior ao longo de dias ou semanas: lembrar de tumor cerebral, hematoma subdural, cefaléia por uso de analgésicos. • Cefaléia de inicio súbito: cogita-se hemorragia subaracnoideia, apoplexia pituitária, sangramento intratumoral, malformação arteriovenosa (MAV), tumor cerebral (principalmente na fossa posterior). • Cefaléia nova em paciente com neoplasia ou com HIV: pode significar metástase, abscesso cerebral e meningite. • Cefaléia de início após dos 50 anos de idade: cogita-se arterite temporal ou tumor cerebral. • Cefaléia com doença sistêmica (febre, rigidez na nuca e rash cutâneo): pensar em meningite, encefalite, doença de Lyme, infecção sistêmica, colagenoses, doença vascular. • Sintomas e sinais neurológicos (exceto aura): tumor, MAV, AVE, Doenças do Colágeno, inclusive síndrome do anticorpo antifosfolipídico. • Edema de papila: pensar em tumor, pseudotumor e meningite. • Cefaléia desencadeada por esforço físico, tosse ou atividade sexual: sangramento intracraniano. • Localização restrita (sobre o olho): cogita-se sinusite.

26. Prevalência • Tensional : Cerca de 70 % das cefaléias • Migrânea: cerca de 15% das cefaléias • Em Salvas: cerca de 1 % das cefaléias Os diagnósticos mais prevalentes em clínicas de dor e ambulatórios de cefaléia são: • Migrânea: cerca de 38% • Tensional: cerca de 22% • Em Salvas: cerca de 2%

27. Migrânea

28. Característica de Migrânea Maior prevalência na faixa de 20 a 55 anos, acometendo principalmente mulheres na proporção 3: 1. Observação: No período pré-pubertário há ligeira predominância nos meninos, após esse período, há predominância no sexo feminino (Carneiro, 2005). Geralmente é uma dor forte ou moderada, começando com uma qualidade indefinida e tornando-se pulsátil (latejante). Predomina em região temporal, frontal e occipital, podendo ser unilateral (2/3 casos) ou bilateral. A duração da dor varia de 4 a 72 horas Pode ser acompanhada de náuseas e vômitos (geralmente com melhora da dor, depois do vômito), foto e fonofobia. Pode aparecer sinais de aura (luzes tremulantes, fosfenas, escotomas, dormência e formigamento), mas é mais comum não ocorrer aura (80%). Situações desencadeantes: problemas emocionais (ansiedade ou depressão); problemas do sono (excesso ou privação de sono); bebidas alcoólicas (principalmente vinho tinto), outros alimentos (chocolate, certos tipos de queijo, comida chinesa), jejum prolongado (estado hipoglicêmico), certos odores, estímulos luminosos intensos e influências hormonais (ciclo menstrual e anticoncepcionais). Melhora com pressão sobre o escalpe, ambiente tranquilo (escuro e silencioso), medicamentos. Piora com esforço físico (deambular, tossir, espirrar, defecar, atividade sexual). O caráter genético da enxaqueca é notável, portanto o histórico familiar positivo é quase um pré-requisito para o diagnóstico. (O risco de enxaqueca com aura entre os familiares de primeiro grau é 1,9 maior que o da população em geral. Na enxaqueca sem aura, o risco é 3,8 vezes maior).

29. Fases da Migrânea Migrânea geralmente é associada a um quadro de crise (aura e fase álgica), no entanto, ela pode ser caracterizada de forma mais abrangente, possuindo várias fases: • Pródromo: irritação, sono agitado, avidez por doces, mal-estar; dura até 24 horas. • Aura: escurecimento de visão, fosfenas, escotomas e parestesia. • Fase álgica (dor latejante) e manifestações associadas: foto e fonofobia, náuseas e vômitos • Pósdromo: fase de recuperação, é comum sentir astenia.

30. Tipos específicos de Migrânea São tipos muito raros, geralmente com maior relevância prática em trabalhos científicos. • Migrânea hemiplégica: associada a hemiplegia/ou hemiparestesia. • Basilar (ou de Bickerstaff): associada a vertigem, zumbido e diplopia. Quando grave, pode ocorrer amaurose bilateral, vertigem, ataxia, disartria, zumbido, parestesia perioral (durando de 20 a 30 min) e a dor é predominantemente occipital. • Olftalmoplégica: dor unilateral associada a paresia do III par. • Retiniana: associada a isquemia do nervo óptico, podendo levar a amaurose e perda de visão do lado acometido. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com arterite temporal.

31. Migrânea Crônica Migrânea crônica: ocorre por mais de 15 dias por mês, em média por mais de três meses. Uma observação: o diagnóstico de migrânea crônica necessita da inexistência de uso excessivo de medicação.

32. Cefaléia Tensional

33. Características de Cefaléia Tensional Mais prevalente de 18 a 30 anos, acometendo principalmente mulheres na proporção 5:4. Geralmente a dor é de leve ou moderada intensidade, bilateral (80%) ou unilateral, dor tipo aperto ou em peso. A dor pode durar de minutos a 7 dias. Pode ser acompanhada de dor dos músculos do pescoço e pericranianos, inclusive podem estar contraídos. Além disso pode haver foto ou fonofobia (mas, não ambos os sintomas). Piora geralmente ao final do dia, principalmente por causa de estresse. Não piora com atividade física, e melhora com pressão sobre o escalpe.

34. Tensional Crônica Ocorre por mais de 15 dias por mês, em média por mais de três meses.

35. Cefaléia em Salvas

36. Características da Cefaléia em Salvas Maior prevalência de 20 a 40 anos, acometendo mais homens na proporção de (4 : 1). Geralmente a dor é de curta duração (em média de 10 minutos e não ultrapassa três horas-180min), ocorrendo em média de duas a três vezes por dia, ao longo de semanas (ou até meses), no entanto, há momentos que a crise simplesmente desaparece por longos períodos (meses ou anos). A dor quase invariavelmente recorre no mesmo lado durante uma salva. A dor é de forte intensidade, tipo explosiva e profunda (ocasionalmente de caráter latejante), unilateral, em região frontal, orbitária e temporal, acompanhada de sintomas homolaterais a dor: lacrimejamento, rinorréia, palidez, congestão nasal e edema periorbitária, miose e/ou ptose, sudorese. Pode ser desencadeada por álcool (5 a 45 minutos após a sua ingestão), histamina, hipoxemia (por altitude ou por apneia do sono). O paciente frequentemente fica agitado durante as crises. Melhora com oxigênio 100% (10 l/min) e medicamentos. Pode ser hereditária em cerca de 5% dos casos.

37. Cefaléia em Salvas Crônica Recorre por mais de um ano sem períodos de remissão/acalmia ou com remissões durando menos que um mês. Observação: a Cefaléia em Salva Crônica representa cerca de 10% a 15% das Cefaléias em Salvas.

38. Hemicraniana Paroxística Muito similar a Cefaléia em Salvas, porém sua duração é menor (menor que 45 min), e é mais frequente (pode ultrapassar cinco crises por dia). Além disso, é mais comum em mulheres (3: 1). Além disso há excelente resposta à indometacina. • Habitualmente se apresenta com as seguintes características: • Episódios de dor intensa na região do olho, têmpora, fronte e malar só de um lado; • Pode ser associada com fenômenos vasomotores faciais, tais como entupimento e/ou corrimento nasal, lacrimejamento, vermelhidão ocular; • A dor dura entre cinco e 45 minutos; • Frequência média de sete a 22 vezes ao dia, em dias seguidos ou com algum intervalo; • Ausência de auras visuais; • A Idade média de início é de aproximadamente 30 anos; • A dor pode ser excruciante e severa ou até pulsátil e moderada.

39. Cefaléia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT) Esta síndrome se caracteriza por crises de dor unilateral de curta duração (cinco a 60 segundos). As crises são muito frequente (de 3 a 200 por dia) e frequentemente acompanhada de intenso lacrimejamento e vermelhidão no olho ipsilateral. A dor é unilateral em região orbitária, supra-orbitária ou temporal, do tipo pontada ou pulsátil.

40. CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA Cefaléia que ocorre mais de 15 dias por mês por pelo menos 1 mês, por mais de três meses. O termo inclui várias tipos de cefaléia (tensional crônica, migrânea transformada, hemicraniana contínua, etc.). Estresse excessivo, perfil anormal de personalidade (ansiedade e depressão), desenvolvimento de hipertensão intracraniana, reposição hormonal feminina, situações traumáticas da vida; sedentarismo; são possíveis fatores de risco para cronificar uma cefaléia. Existem outros fatores que agravam o quadro, como excesso ou falta de sono; alterações climáticas (temperatura e umidade do ar); certos alimentos (como o chocolate e o álcool); Os fatores de melhora são: sono, massagens, escuridão, silêncio atividades de lazer, sono, compressas frias. Dos pacientes que procuram tratamento médico para suas dores de cabeça, cerca de 35 a 40% têm cefaléia com uma frequência quase que diária. Está frequentemente associada ao uso excessivo de medicações analgésicas.

41. Cefaléia por uso excessivo de medicamento Para o diagnóstico é necessário o uso de: • Analgésicos: mais de 15 dias por mês, por mais de três meses • Ergotamina ou Triptanos ou Opióides ou outra medicação: mais de 10 dias por mês, por mais de três meses • Combinação de medicamentos (opióides + analgésicos + butalbital e/ou cafeína): mais de 10 dias por mês, por mais de três meses.

42. Trigeminalgia ou Neuralgia do Trigêmeo Não é considerada uma cefaléia primária, mas vale a pena comentar o quadro clínico, em razão de se tratar da principal neuralgia causadora de dor facial. Ela ocorre mais em idosos, sendo que as mulheres são mais acometidas que os homens. A dor de forte intensidade (tão intensa quanto a cefaléia em salvas, mas de menor duração), principalmente do tipo choque (ou queimação ou em peso), geralmente restrita ao território do trigêmeo (principalmente ramos maxilar e mandibular), de curta duração (segundos) ocorrendo de forma recorrente (intercaladas por períodos sintomáticos) e imprevisível. Muitas vezes são desencadeadas e pioradas pelo ato de mastigar, falar, barbear. E também pode ser desencadeada por estímulos distantes. A dor frequentemente provoca espasmos dos músculos da face do lado afetado (tique doloroso). O tratamento de primeira linha é a carbamazepina, mas outros como gabapentina, fenitoína, lamotrigina, amitriptilna também podem ser usados. Existe tratamento cirúrgico.

43. Anamnese – Modelo de história da doença atual (HMA) • Tipo de dor • Intensidade • Localização e irradiação • Modo de Início • Frequência • Acompanhada de quais sintomas • Situação de ocorrência • Situações que pioram a dor • Situações que melhoram a dor • Tratamento e seus resultados

44. Exame físico Sinais vitais. O pulso e a pressão são de especial importância pois são aspectos relevantes no tratamento. Inspeção: da cabeça em relação ao tronco, da cavidade oral, presença de cicatrizes, de bolhas (por exemplo:de herpes zoster). Palpação: do couro cabeludo, e das regiões: frontal, maxilar e mandibular (inclusive do músculo masseter); as saídas dos nervos periféricos (terminações dos nervos trigêmeos, nervo troclear, infraorbitais e mentonianos), cápsula da articulação temporo-mandibular (tanto de boca fechada quanto aberta), e a artéria temporal superficial. Palpação e percussão dos seios da face Pesquisa de contraturas musculares (inclusive os do músculo esternocleidomastóide e trapézio, e paravertebral). Ausculta: artérias carótida, temporal ; e da capsula da articulação temporo-mandibular (procurando cliques conforme se fecha a boca). Pares cranianos Motricidade e sensibilidade Sinais Meníngeos Consciência e estado mental Otoscopia e fundo de olho

45. 3. Tratamento

46. Migrânea

47. Princípios da escolha de medicamentos • Eficácia, tolerabilidade e segurança; • Interação medicamentosa • Relação custo/benefício. • Preferência do paciente. • Comorbidades e outras particularidades (gravidez, intenção de engravidar, amamentação, idade e alergias). • Características da cefaléia como frequência de crises (geralmente a profilaxia medicamentosa é feita quando ocorrem três ou mais crises por mês). • Grau de incapacidade importante (considera-se a profilaxia mesmo que a frequência for inferior a três por mês). • Falha, contraindicação ou efeitos adversos com medicações da fase aguda.

48. Tratamento da Migrânea Aguda Tratamento de Migrânea de leve ou moderada intensidade • Analgésico comuns + AINES Tratamento de Migrânea de moderada e forte intensidade • Triptanos • Analgésico comuns + AINES Observação: O tratamento precoce do ataque (dentro de uma hora de início) - maximiza a probabilidade de sucesso do tratamento.

49. Analgésicos comuns • Aspirina • Dipirona • Paracetamol

50. Aspirina (ácido acetilsalicílico) Provoca inativação irreversível da ciclooxigenase, inibindo irreversivelmente a COX-1 das plaquetas (efeito antiagregação de plaquetas) e também a COX-2 (efeito analgésico). Efeitos indesejáveis: sangramento gástrico (com doses terapêuticas); tonteira, surdez e zumbido "salicilismo“ (com grandes doses); acidose respiratória não compensada (com doses tóxicas); encefalite (síndrome de Reye) quando administrada a crianças com infecções virais; sangramento potencialmente perigoso (administração associado a anticoagulabtes).