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Conduite à tenir devant une tumeur stromale de l’estomac

Conduite à tenir devant une tumeur stromale de l’estomac. Henri Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Paris. La prévalence. 70% des GIST sont gastriques 0,9 / 100.000 habitants dans un registre du cancer 74,7% de survie à 5 ans

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Conduite à tenir devant une tumeur stromale de l’estomac

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Presentation Transcript

  1. Conduite à tenir devant une tumeur stromale de l’estomac Henri Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Paris

  2. La prévalence • 70% des GIST sont gastriques • 0,9 / 100.000 habitants dans un registre du cancer • 74,7% de survie à 5 ans • 20% de survie à 5 ans dans les formes au haut risque (T>5cm et > 5 mitoses / 50 champ ou > 10 cm) • J. Rubió, European Journal of Cancer, 43, 1,  2007, 144-148 • Samelis EJSO in press • Etude anatomo-pathologique de 100 pièce de gastrectomie pour cancer • Coupes de 5 mm 50 GIST chez 35 malades • Kaori Kawanowa, Human Pathology, 37, 12, 2006, 1527-1535

  3. 2 cas très différents • La petite tumeur sous-muqueuse • L’exérèse est souvent à visée histologique • Et représente le traitement exclusif • Avant de confier le malade au chirurgien éliminer les « tumeurs » non -chirurgicales • La volumineuse tumeur • L’exérèse chirurgicale peut ne pas être complètement curative… • L’histologie pré-opératoire peut aider à définir une stratégie

  4. Le bilan pré-opératoire • Endoscopie lésion ≤ 3 cm Ø • Echoendoscopie élimine pancréas aberrant etc… • Endoscopie lésion > 4 - 5 cm Ø  Scanner Aide à localiser la lésion Précise volume et extension  Si doute exérèse R1 biopsie sous échoendoscopie

  5. Devant une tumeur résécable  Résection souvent atypique • Nature histologique souvent non connue • excision avec marge de sécurité de 1 cm DeMatteo Ann Surg 2000; 231:251-8 • Exerèse laparoscopique • Echographie per-opératoire • L’endoscopie per-opératoire (30- 44%) Petites lésion non bourgeonnantes Et lésions non visibles postérieures Goletti Surg Endosc 1998; 12: 1236 Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626 Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112

  6. Les cas difficiles • Gastrectomie atypique • proximité du pylore • versant petite courbure de l’antre • proximité du cardia • Antrectomie, Gastrectomie totale • Exérèse par voie endo-gastrique • trocarts trans-gastrique • utile dans certaines tumeurs proches du cardia • éventuellement gastrotomie dans le temps d exérèse pour une tumeur exophytique Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626 Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112 Uchikoshi Surgical Laparoscopy 2004; 14:1-4

  7. Les résultats • Taux de conversion 5,4% - 30% (Volumineuses tumeurs) • Gastrectomie atypique 18/20 Gastrectomie 2/20 • Complications • Quelques saignements sur la ligne d’agrafes et abcès sous phréniques • Hospitalisation 3,2 +- 2,1 jours 5 jours • Les taux de récidive sont identiques à la laparotomie • Pas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cm • Matthews Surg endosc 2002; 16: 803-807 • Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276 • Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626 • Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112

  8. Les complications • Un abcès sous phrénique • Quelques saignements sur la ligne d’agrafes • Les taux de récidive sont identiques à la chirurgie par laparotomie • Pas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cm • Matthews Surg endosc 2002; 16: 803-807 • Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276

  9. Utilité d’un traitement adjuvant ? EORTC 62024 • phase III, randomisée, contrôlée en ouvert, évaluant l'apport de l'imatinib mésilate dans le traitement adjuvant des tumeurs stromales gastro-intestinales • localisées de risque intermédiaire ou élevé, • élevée (tumeur >10 cm ; ou index mitotique >10/50 HPF ; ou taille de la tumeur >5cm et IM >5/50 HPF) • intermédiaire (tumeur <5cm et IM de 6-10/50 HPF ; ou taille de la tumeur de 5-10 cm et IM <5/50 HPF) • exprimant le récepteur Kit, après chirurgie complète 400 mg pendant 2 ans Pas d’AVK…

  10. LES GIST métastatiques d’emblée • 90 malades Bauer Int J Cancer2005; 117:316-25 • 11 résections R0 / 12 malades devenus opérables après tt néo-adjuvant • 18 GIST Hohenberger Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: A 3288 • 7/8 résection R0 après traitement néo-adjuvant • Nécessité de continuer le traitement médical même après une chirurgie complète • Gronchi Proc Am Soc Clin Oncol 2005; 23: A 9038

  11. Les probables résections R1

  12. Conclusions: dans les GIST gastriques • Le pronostic est lié à la taille et au nombre de mitoses • Les tumeurs résécables R0 doivent être opérées en premier • Les lésions ≤ 3 cm relèvent d’une résection chirurgicale isolée • La laparoscopie est la voie d’abord de choix • La gastrectomie atypique est le geste le plus fréquent • En cas de risque moyen ou élevé un traitement adjuvant est en cours d’évaluation • Les lésions non résécables R0 relèvent d’un traitement néo-adjuvant qui permet une chirurgie R0 chez 15 à 40% des malades

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