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Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite

Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite. Docteur Philippe BOUREL SATU-SMUR Boulogne-sur-MER Décembre 2005. Motif de recours très fréquent dans un service d’Urgence Incidence globale : Maladie thrombo-embolique : 1,24 cas /1000/ an Embolie Pulmonaire 0,6 cas/1000/an

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Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite

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  1. Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite Docteur Philippe BOUREL SATU-SMUR Boulogne-sur-MER Décembre 2005

  2. Motif de recours très fréquent dans un service d’Urgence • Incidence globale : • Maladie thrombo-embolique : 1,24 cas /1000/ an • Embolie Pulmonaire 0,6 cas/1000/an ( OGER Thromb Haemost 2000 ) • Prévalence aux urgences si suspicion de TVP : 25 % • 2 problèmes à résoudre : • Dans quel délai et comment confirmer (ou infirmer) le diagnostic ? • Faut-il traiter et comment ?

  3. Définitions (1) : • Thrombose veineuse profonde (TVP) : présence de caillots dans les veines collectrices profondes du membre id est au membre inférieur, tibiales antérieures et postérieures, péronières, poplitée fémorale superficielle et profonde, puis iliaque et cave inférieure • Excluant ainsi les veines musculaires, visualisées seulement à l’écho et les saphènes

  4. Définitions (2) : • TVP proximale = TVP située au dessus de l’interligne articulaire du genou • Seules à risque de complication embolique • 50% des TVPP => EP • TVP distale = TVP surales ou du mollet • Peu emboligènes • 15 à 25 % d’EP par extension proximale

  5. Stratégie diagnostique : • D-dimères + = phlébite ? Un test diagnostic simple et fiable à 100%, ça n’existe pas … • L’examen clinique à lui seul ne permet jamais d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic notion de probabilité clinique

  6. Performances diagnostiques des signes cliniques en cas de suspicion de TVP: Bounameaux 1995 Bounameaux H Vasa 1988;Suppl.25:1-27

  7. Score de Wells : probabilité clinique de TVPWells PS Lancet 1997 Anand SS JAMA 1998 Anderson DR Arch Intern Med 1999 Total (T) ≤1 : P faible; T=1 ou 2 : modérée; T≥3 : forte

  8. Fiabilité du Score de WELLS Score SuspicionTVP TVP documentée Probabilité clinique  1 55,5 % 3 % [ 2 - 6 %] Faible 1 - 2 32,5 % 17 % [12 - 23 %] Modérée  3 12,0 % 75 % [63 - 84 %] Elevée = Score applicable : suspicion de TVP pour • patients ambulatoires :Wells PS Lancet 1997;350:1795-1798 • service d’urgence : Anderson DR, Wells PS Arch Intern Med 1999;159:477-482 • patients hospitalisés : Wells PS Thromb Haemost 1999;81:493-497

  9. Critères d’exclusion du Score de Wells • Score non applicable : • Grossesse • ATCD personnel TVP/EP • Traitement anticoagulant en cours • Suspicion d’EP symptomatique simultanée  score EP • Wells PS Lancet 1995;345:1326-1330 • Anand SS, Wells PS JAMA 1998;279:1094-1099 • Anderson DR, Wells PS Arch Intern Med 1999;159:477-482

  10. D-Dimères : par méthode ELISA • Sensibilité de 99% pour une valeur seuil de 500µg/l • Un taux <500 permet d’éliminer presque formellement le diagnostic de TVP (et/ou EP) récente • MAIS Spécificité très faible ~35% (âge, grossesse, infection, cancer, inflammation, chirurgie récente, traumatisme, c’est à dire tous les facteurs de risque de TVP …) • Dans ces situations, et plus généralement chez les personnes agées et/ou hospitalisées, la mesure des D-dimères a peu de chance d’apporter une aide diagnostique quelconque; Perrier A, Bounameaux H, Cost-effectivediagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism Thromb Haemost 2001; 86 :475-87

  11. Exemple de facteurs influençant le dosage des D-Dimères Enquête D-Dimères Présentation du GEHT - 31 mars 2005 – G Freyburger www.geht.org/fr/telechargement/ddigeht2005.doc Variation des D-dimères en fonction de l’âge Variation des D-dimères en fonction du taux de leucocytes

  12. Echographie veineuse : • Critère diagnostique principal : impossibilité de compression de la veine étudiée par la sonde ce qui témoigne d’un thrombus intra-luminal. • Sur ce critère, Se et Spe de l’échographie sont de l’ordre de 95% dans les TVP proximales et de 75% dans les TVP distales • Cette excellente Spe autorise seule la décision de traiter • MAIS = examen opérateur dépendant

  13. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE INTEGRANT LES D-DIMERES EN PREMIERE LIGNE Estimation de la probabilité clinique P (basse, modérée, élevée) Mesure des d-dimères > 500 g/l < 500 g/l : P ? Doppler veineux Haute ? Basse ou modérée Négatif : P ? Positif • Haute : phlébographie TVP Pas de TVP

  14. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE INTEGRANT LA PROBABILITE CLINIQUE EN PREMIERE LIGNE Perrier Revue du Prat 2003; 53 :35-41 Estimation de la probabilité clinique P (basse, modérée, élevée) forte Faible ou moyenne D-dimères >500µg/l Écho veineuse Écho veineuse 0 TVP 0 TVP 0 Ttt <500µg/l 0 Ttt TVP+ Ttt+ Phlébo - Phlébo + TVP + Ttt +

  15. EN PRATIQUE AUX URGENCES ? • Disponibilité du plateau technique variable d’ un service à un autre et sur le nycthémère • Organisation variable des réseaux de soins • Plusieurs solutions : • Echographie différée selon probabilité clinique • Réalisation par urgentistes • Sélection des patients par les D Dimères • Savoir mettre en œuvre une approche pragmatique régionale (collège)

  16. Probabilité clinique et prise en chargeANDERSON Arch Int Med 1999 • Probabilité faible : domicile pas de traitement • Probabilité intermédiaire : 1 SC HBPM et domicile • Probabilité forte : HBPM et hospitalisation • Echo doppler dans les 48 heures

  17. En pratique : • même en cas de forte suspicion de TVP, en l’absence de CI au traitement, on peut débuter le traitement avant la certitude du diagnostic. Celle-ci devra être obtenue dans les 24 à 48 heures

  18. CONTRE-INDICATIONS AU TRAITEMENT AMBULATOIRE • Générales • Co-morbidité nécessitant une hospitalisation • Grossesse • Absence de réseau médical, de suivi par médecin traitant relais AVK • Problème social et risque d’inobservance du traitement • Risques hémorragiques ou thrombotiques particuliers • Syndrome hémorragique familial • Traitement par AINS • Insuffisance rénale ou hépatique sévère • Obésité (poids > 120 Kg) • Aspects cliniques particuliers • Phlegmatia caerulea dolens • Suspicion d’embolie pulmonaire sévère

  19. CONSIGNES DE SORTIE • Lever au premier jour et déambulation • Surélévation du membre inférieur • Signes d’appel nécessitant une consultation urgente • Prévention des risques traumatiques • Ordonnances • Bandage de contention initial puis bas ou collant de contention de classe II • HBPM : 175 à 200 UI/kg/jour • AVK début de J1 à J3 – chevauchement mini 5 jours (INR 2-3) • Contrôles plaquettes et INR • Etude de la coagulation après arrêt traitement (3 à 6 mois) ; recherche néo sur orientation clinique • Durée du traitement : • 6 sem à 3 mois : TVP distale isolée, FDR limité dans le temps • 3 à 6 mois : premier épisode de TVP, FDR limité ou réversible • ≥ 6 mois TVP idiopathique, premier épisode • 12 mois voire à vie : premier épisode avec cause ou FDR non réversible ou récidive

  20. Avenir pour le réseau de soin : Echo vasculaire simplifiéepar urgentiste • Pourcentage de réussite : 98 % • Résultats • Se 93 % Spe 74 % • VPP 50 % VPN 97 % • Rapide en moyenne 3 min (1 à 18 min) FRAZEE BW Acad Emerg Med 1998 • Diminution du temps de prise en charge de 8 h à 1 h 30 min VIAL I. JEUR 2001

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