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Conduite diagnostique devant une insuffisance rénale aigue en réanimation

Conduite diagnostique devant une insuffisance rénale aigue en réanimation. Guillaume Dray DESC réanimation médicale. Définition . Incapacité à éliminer les déchets métaboliques terminaux et à maintenir l’homéostasie hydro électrolytique Anurie ou oligurie

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Conduite diagnostique devant une insuffisance rénale aigue en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Conduite diagnostique devant une insuffisance rénale aigue en réanimation Guillaume Dray DESC réanimation médicale

  2. Définition • Incapacité à éliminer les déchets métaboliques terminaux et à maintenir l’homéostasie hydro électrolytique • Anurie ou oligurie • Élévation de la créatinine (cystatin C, vit A U)

  3. Créatinine • Taux de créatininémie • Normale <90 ùmol/l • IRA • 45 ùmol/l (<130) • 90 ùmol/l (>130) • Clairance de la créatinine • Non utilisée pour le diagnostic

  4. Epidémiologie • 5% des hospitalisations • 20 à 30% des patients en réanimation • 50% évolueront vers insuffisance rénale terminale • > 50% mortalité • Ravindra l et al, Kidney inter.2004 oct;66:1613-21

  5. Etiologies • Obstructive (5%) • Fonctionnelle (65%) • Organique (20%) • Poussée IRA sur IRC (10%)

  6. Réanimation • NTA 50% • Sepsis 19% • Hypotension 20% • Insuffisance cardiaque 9% • Ravindra L,Mehta et al. kidney Int 2004;66:1613-21

  7. IRA Obstructive Clinique Echographie abdomino-pelvienne (Se 85%) Sonde U ,catheter sus-pubien

  8. IRA Fonctionnelles • Hypovolémie vraie • Hémorragie • Déshydratation • Brulures et coup de chaleur • Pertes digestives • Pertes rénales

  9. IRA Fonctionnelles • Hypovolémie relatives • Hypoalbuminémie • Séquestration extravasculaire des liquides • Hypoperfusion rénale • Origine cardiaque • Vasoplégie

  10. Outils diagnostiques • Contexte évocateur • Clinique • Etat d’hydratation • TA • Biologique • Echographie • Rénale • Cardiaque

  11. Biologie

  12. IRA Organique • Nécrose tubulaire aigue • 70-75% en réanimation • Souvent précédée par IRF • Mécanismes • Ischémie • Toxique (Aminosides,AmphoB,Cysplatine,Iode…) • Obstruction tubulaire (Aciclovir,Mtx,indinavir,sulfamides,Ig…) • Normalisation en 1 à 4 semaines

  13. IRA Organique II • Nephropathies interstitielles aigues • 5-10% • Mecanismes • Immunoallergique (signes associés, hypereosinophilie, hypereosiophilurie, proteinurie) • Infectieux (IU ascendante, leptospirose, brucellose, legionellose,mycoplasme…) • Toxique (cristaux ac.urique,phosphocalcique..) • Maladie système (sarcoidose, Sd G-J, lymphomes)

  14. IRA Organique III • Nephropathies glomérulaires aigues • GNA post-infectieuses • HTA, protéinurie, hématurie • Infection bactérienne, virale, fongique, parasitaire • Traitement de la cause • GNRP • Prolifération extracapillaire • Type I Ac anti MBG ( Goodpasture) • Type II complexes immuns, cryo.(LEAD SHARP purpura rhumatoide…) • Type III pas de dépots, ANCA + (Wegener, PAN micro,Churg et Strauss )

  15. IRA Organique IV • Néphropathies vasculaire • Microangiopathies (SHU, PTT, HTA maligne, CIVD…) • Nephroangiosclerose • Macroangiopathie (thromboses arterielles ou veineuses)

  16. Biopsie rénale • Pas de cause évidente • Protéinurie abondante / hématurie • Signes extra rénaux (maladie système, vascularite) • Nécessité d’exclure l’imputabilité d’un médicament nécessaire • Oligo-anurie >3 semaines • Andreucci VE,et al.1998;66:S91-5

  17. Facteurs de risque IRA • Ventilation mécanique • Oligurie • Nécessité de drogues inotropes • Sepsis avec atteinte multiviscérale • Bernich B,et al.Transplant Proc 2004;36:1784-7

  18. Conclusion • 50% NTA • 48% IRF • Facteur de mauvais pronostic • Facteur de gravité • Risque évolution vers IRC (50%)

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