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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE. Marie Heuzé -Guillemain CHU Rouen. Epidémiologie. Masse ovarienne liquidienne =

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE

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  1. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE Marie Heuzé-Guillemain CHU Rouen

  2. Epidémiologie • Masse ovarienne liquidienne = Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont asymptomatiques (in RGOG guidelines 200 3 et Aubert in Maturitas 1998) Chiffres en augmentation suite aux progrès de l’échographie • Cancer de l’ovaire = 3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge . (Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001) Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)

  3. Facteurs de risque cancer de l’ovaire • Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale) • Facteurs génétiques: • Mutation BRCA 1 = risque x 60 • Mutation BRCA 2 = risque x 30 • Syndrome de Lynch = risque x13 • Nulliparité • Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes) • Endométriose • Rôle protecteur d’une contraception orale (ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)

  4. Circonstances de découverte • Découverte fortuite : • Au décours de l’examen clinique • Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif • Complications • Torsion • Hémorragie intra kystique • Rupture de kyste • Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux pelviens…) • Infection secondaire • Ascite

  5. Echographie • Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubien sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale • Masse liquidienne : • Masse arrondie ou ovalaire • Anéchogène • Absence de végétations d’excroissances • Parois fines • Critères de malignité: • Masse à contenu solide, hétérogène • Nodules muraux • Excroissances papillaires, Végétations • Epanchement pelvien • Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation ( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5) -> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnostic Aubert , Maturitas, 1998

  6. Echographie (2) • Détermination de la taille de la masse -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge….. • Score d’évaluation du risque de malignité ( 3 critères) • Volume de la masse ovarienne • Structure de la paroi du kyste • Présence de septa Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%) (d’après l’ACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)

  7. Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)

  8. Examen clinique • Systématique et complet • Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de l’ovaire) • Appréciation de l’état général • Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?) • Spéculum : FCV et pipelle de Cornier • TV – TR : estimation du volume tumoral • Examen systématique des seins !

  9. Examens complémentaires • Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125 -> quelle que soit la taille de la masse liquidienne -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée) • Mammographie de contrôle • Pas de place initialement au scanner et à l’IRM • IRM : Caractérisation de la masse ovarienne , recherche d’adénopathies • TDM : Recherche de métastases hépatiques , pulmonaires, péritonéales

  10. Stratégie thérapeutique • Elle dépend De la taille de la tumeur Du taux de Ca 125

  11. Taille < 50mm • Risque de malignité faible pour une masse < 50mm risque <0,1% ( Modesittgynecologic and obstetrics2003) Intérêt de l’expectative : - Contrôle échographique entre 4 à 8semaines - Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines , sans végétations Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans l’étude de Modesittpour l’ACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics60% dans l’étude de Bailey gynecologiconcology, 1998) Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical

  12. Taille > 50mm • Risque de malignité devient non négligeable • 0,7 à 1,6% d’après Nardo in obstetrics and gynecology, 2003 • 2% d’après Roman in gynecologic oncology 1998 • Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..) • Justifie une prise en charge chirurgicale d’emblée

  13. Risque de malignité d’une masse liquidienne Roman et al in gynecologic oncology (1998)

  14. CA 125 • Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL • Au dela : évoquer pathologie maligne • MAIS peut être augmenté dans d’autres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….) • Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan d’extension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)

  15. Prise en charge chirurgicale • 2 voies d’abord possibles : • Coelioscopie • Laparotomie • Examen extemporané dans tous les cas ! • Pas de place à la ponction échoguidée

  16. Coelioscopie • Avantages : • Temps opératoire court • Faible morbidité • Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale • Moins d’adhérences post opératoires • Inconvénients : • Nécessite un opérateur expérimenté • Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de dissémination • Indications : • Masse anéchogène stricte de faible volume

  17. Coelioscopie (2) • Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes • Dans tous les cas , éviter la rupture du kyste • En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à l’aiguille ( par l’un des trocarts) • Au moindre doute sur malignité : laparoconversion annexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée ( patiente préalablement informée)

  18. Laparotomie • Avantages : • Voie d’abord en cas de masse maligne • Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire • Limite le risque de rupture kystique • Inconvénients : • Morbidité supérieure à la coelioscopie • Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur d’un carcinome

  19. Anatomopathologie • Modesitt in obstetrics and gynecology

  20. Diagnostics différentiels • Doivent systématiquement être évoqués ! • Masses annexielles d’origine gynécologique : • Kyste paratubaire • Hydrosalpinx • Masses annexielles non gynécologiques : • Abcès appendiculaire, diverticulaire • Mucocèle • Diverticule urétéral ou vésical • Métastases • Sarcome rétropéritonéal….. ACOG in obstetrics and gynecology 2007

  21. Arbre décisionnel Suspicion de masse annexielle Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans Echographie et dosage du CA 125 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 < 35 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 > 35 Taille < 50 mm Taille > 50mm Bilan d’extension ( TDM IRM) Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical Régression modifications échographiques Surveillance bi ou tri annuelle traitement chirurgical Coelio ou laparo extemporané Bénin ou doute Invasif annexectomie HTNC curage

  22. Conclusion • Devant une masse liquidienne ovarienne : • Examen clinique complet • Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL) • Risque très faible de malignité • Intérêt de l’expectative pour une masse <50mm • Intérêt de la surveillance échographique et biologique • A la moindre modification : traitement chirurgical

  23. Bibliographie • Roman and al in gynecologic oncology 1998(69 , 1-2) • Bailey and al in gynecologic oncology 1998 ( 69, 3-7) • Curtin in gynecologic oncology 1994(55 ; 42-46) • Dearking and al in obstetrics and gynecologic 2007 ( 110 ; 841-848) • Im and al , ACOG, in obstetrics and gynecology 2005 • Kroon and al in obstetrics and gynecology ( 85 : 211-214) • Modesitt and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 : 594-599) • Nardo and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 ; 589-593) • ACOG in obstetrics and gynecology 2007(110; 201-214) • ACOG in obstetrics and gynecology2003( 80;235-238) • Dottino and al in obstetrics and gynecology 1999( 43;223-228) • Shalev and al in gynecologic and obstetrics 1994 ( 83 ; 594-596) • Kinkel and al in radiology 2005 ( 236:85-94) • Levine and al in radiology 1992 ( 184:653-659) • Dorum and al in AJOG 2005 (192 : 48-54) • Ekerhovd and al in AJOG 2000(184:48-54) • Pardo and al in Maturitas 1996 ( 23 ; 279-283) • Aubert and al in Maturitas 1998( 40 : 51-54) • RCOG guidelines 2003

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